黃海燕，劉細(xì)榮，李小虎

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

誤診為胰腺漿液性囊腺瘤的1例慢性動(dòng)脈瘤臨床病理分析

黃海燕，劉細(xì)榮，李小虎

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

動(dòng)脈瘤；漿液性囊腺瘤；誤診

1 病例介紹

患者，男，41歲，于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹間斷性脹痛，以劍突下疼痛明顯，近感癥狀加重，外院檢查提示上腹包塊。我院門診以“腹部包塊性質(zhì)待查”于2015年11月30日收治。2015年11月17日 (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院)胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，胃竇多發(fā)隆起性病變，慢性胃炎；病檢示：胃竇淺表黏膜急慢性炎，HP(++)；十二指腸球部潰瘍。2015年11月24日增強(qiáng)CT示：胰頸部占位性病變，漿液性囊腺瘤可能性大。查體：血壓106/64 mmHg，腹平軟，腸鳴音正常，上腹部劍突下壓痛，未觸及明顯包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.86×1012/L，血紅蛋白54g/L，均低于正常值，胱抑素C 0.66 mg/L，TG 1.80 mmol/L，LDL 2.97mmol/L均在正常值范圍。 術(shù)中見(jiàn)腹膜后，于屈氏韌帶處有一約7cm×6cm大小包塊，包膜完整，表面較光滑，呈暗紅色，質(zhì)地硬。分離腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊位于胰腺，中結(jié)腸動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈間，與胰腺、中結(jié)腸動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈均粘連。松解粘連，發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)血管支來(lái)自中結(jié)腸動(dòng)脈，完整切除腫塊送病檢。對(duì)送檢腫塊行常規(guī)取材制片及HE染色觀察，含鈣區(qū)域行脫鈣處理后行常規(guī)制片及HE染色觀察。

大體檢查及鏡下特征：送檢已切開(kāi)腫物一個(gè)，大小6.0cm×4.0cm×3.5cm，包膜較完整，上附少許脂肪組織，切面呈暗紅灰黃色，有砂粒感，可見(jiàn)小裂隙(圖1，封三)。鏡下見(jiàn)：腫物內(nèi)大量擴(kuò)張及迷路狀血管，內(nèi)皮細(xì)胞輕度增生，伴血栓形成及肉芽組織增生，其間夾雜大量粗大玻璃樣變性的膠原組織及鈣鹽沉著；在包膜周緣局灶區(qū)域可見(jiàn)三層動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)，分別為內(nèi)皮層、彈力纖維層及纖維外膜層(圖2～4，封三)。

病理診斷：(腹膜后中結(jié)腸動(dòng)脈根部)真性動(dòng)脈瘤伴血栓形成及部分區(qū)域機(jī)化、再通、鈣化。

2 討 論

動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁病理性局限性擴(kuò)張膨大，依據(jù)結(jié)構(gòu)和成因分：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤是由原有動(dòng)脈壁擴(kuò)張形成，其壁由三層血管壁構(gòu)成[1]。根據(jù)臨床經(jīng)過(guò)分為急性、亞急性和慢性，慢性出現(xiàn)于少數(shù)患者，表現(xiàn)為假血管腔再次破入真血管腔內(nèi)，血流如同一個(gè)迂回旁道，本病例符合中結(jié)腸動(dòng)脈慢性真性動(dòng)脈瘤改變。

中結(jié)腸動(dòng)脈瘤是指發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈主干及其分支上的一種內(nèi)臟動(dòng)脈瘤；內(nèi)臟動(dòng)脈瘤通常無(wú)癥狀，較大的動(dòng)脈瘤多表現(xiàn)為腹痛，部分患者可觸及腹部搏動(dòng)性包塊；動(dòng)脈瘤進(jìn)一步增大時(shí)可表現(xiàn)為對(duì)周圍器官的壓迫，如梗阻性黃疸、胃十二指腸排空受阻等。破裂后表現(xiàn)為出血，包括消化道出血、腹腔或后腹膜腔出血。有的被原發(fā)疾病如胰腺炎或膽道感染所掩蓋，只是在破裂后腹腔動(dòng)脈造影或開(kāi)腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本病例是以腹部長(zhǎng)期脹痛為癥狀，同時(shí)伴有慢性失血的過(guò)程，血紅蛋白54g/L，呈重度貧血改變，因其合并有十二指腸潰瘍病史，掩蓋了動(dòng)脈瘤病變的臨床癥狀而造成了漏診誤診。中結(jié)腸動(dòng)脈瘤病因尚不十分清楚，其發(fā)生可能與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈纖維發(fā)育不良、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、吸煙、動(dòng)脈中層囊性壞死、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、胰腺炎繼發(fā)等因素有關(guān)[2]。本例患者無(wú)高血壓、高血脂及動(dòng)脈粥樣硬化等病史，胱抑素C也處于正常范圍，但有十二指腸潰瘍病史，故可能與感染相關(guān)。

本例動(dòng)脈瘤誤診為胰腺漿液性囊腺瘤是被以下因素干擾：①患者無(wú)高血壓、高血脂、冠狀動(dòng)脈硬化等常見(jiàn)的發(fā)病因素；②患者有十二指腸潰瘍及胃急慢性炎病史；③腫瘤的部位較為特殊，位于胰腺、中結(jié)腸動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈間，與胰腺、中結(jié)腸動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈均粘連；④該病程為慢性,腫瘤內(nèi)有腔隙及大量鈣化，在影像檢查下與漿液性囊腺瘤難以區(qū)分。動(dòng)脈瘤的病情兇險(xiǎn)，一旦破裂，常常因失血性休克而在短時(shí)間內(nèi)死亡；影像檢查是腸系膜上動(dòng)脈瘤的主要確診方式，其中彩超檢查在診斷腹主動(dòng)脈瘤中其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率為94.59%，有其肯定的應(yīng)用價(jià)值[3];但在某些病例中，譬如本例，手術(shù)探查后的病理檢查才能明確診斷。故臨床醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期腹痛伴重度貧血患者需考慮慢性腹主動(dòng)脈瘤伴破裂出血可能，避免漏診誤診誤治。

[1]盧占興,莊廣義.內(nèi)臟動(dòng)脈瘤介入治療方法探討 (附16 例分析) [J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,29(6):14

[2]GEHLEN J M，HEEREN P A，VERHAGEN P F，et al.Visceral artery aneurysms[J].Vasc Endovascular Surg，2011,45(8):681

[3]王云霞.彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷作用分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2016,24(1)：73

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0537

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