陳忠建 翟波 王鵬高 石磊 董向陽 楊房 崔亞洲 陳振良 于文波

河南鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450000

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左心房內(nèi)吻合治療心下型肺靜脈異位引流效果分析

陳忠建 翟波 王鵬高 石磊 董向陽 楊房 崔亞洲 陳振良 于文波

河南鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450000

目的 探討左心房內(nèi)吻合術(shù)治療心下型完全性肺靜脈異位引流的效果。方法 對(duì)32例心下型完全性肺靜脈異位引流新生兒實(shí)施深低溫體外循環(huán)下左心房內(nèi)吻合術(shù)。結(jié)果 本組手術(shù)順利, 23例患兒術(shù)后延遲關(guān)胸,無手術(shù)死亡病例。5例心臟復(fù)跳后心率較慢安裝臨時(shí)心臟起搏器，術(shù)后1～5 d心率恢復(fù)正常。除2例因低心排綜合征于術(shù)后早期死亡,其余患兒均治愈出院。3例患兒術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)肺部感染,2例出現(xiàn)氣胸，給予抗感染，胸腔閉式引流均勻恢復(fù)。1例心臟超聲提示發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓有縮窄，再次手術(shù)解除主動(dòng)脈弓縮窄，痊愈出院。28例隨訪3個(gè)月～5 a，行心臟超聲、胸片檢查?；純盒墓δ芰己? 吻合口血流速度正常。結(jié)論 對(duì)心下型完全性肺靜脈異位引流新生兒實(shí)施左房后壁心內(nèi)吻合手術(shù)，吻合口充分，有利于提高術(shù)后恢復(fù)效果。

心下型完全性肺靜脈異位引流；左心房內(nèi)吻合；效果

2008-05—2015-05，我院對(duì)32例心下型完全性肺靜脈異位引流新生兒實(shí)施深低溫體外循環(huán)下左心房內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例新生兒中男19例，女13例；年齡3～27 d。體質(zhì)量2.2～4.6 kg。均伴不同程度的紫紺，氣喘、納差、多汗。其中18例直接由內(nèi)科監(jiān)護(hù)室輔助呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)入行急診手術(shù)。術(shù)前通過心臟彩超檢查明確診斷，均伴有不同大小的房間隔缺損(2～11 mm)。11例術(shù)前彩超對(duì)垂直靜脈走形探查不清，行增強(qiáng)心臟CT檢查明確垂直靜脈走行。術(shù)前給予強(qiáng)心、利尿、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境等治療。

1.2 手術(shù)方法 氣靜全麻，常規(guī)建立體外循環(huán)后，常溫并行循環(huán)下，分別在主動(dòng)脈與上腔靜脈之間下方和右房的右外側(cè)分離出肺靜脈的共干，右側(cè)的上下肺靜脈。再順著肺靜脈的共干向左側(cè)分離出左側(cè)肺靜脈分支和垂直靜脈。分離出肺靜脈后開始降溫，深低溫(18°C～21°C)時(shí)將右房壁與房間隔打開，找到左房，將其后壁作切口。分離出肺靜脈共干和垂直靜脈后，沿膈肌水平縫扎切斷垂直靜脈，近端縱向切開至肺靜脈共干。左房內(nèi)切口用6-0prolene線端端縫合，用自體心包片將房間隔缺損修補(bǔ)。復(fù)溫開放主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳。手術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間67～136 min。

2 結(jié)果

本組23例患兒術(shù)后延遲關(guān)胸,無手術(shù)死亡病例。5例心臟復(fù)跳后心率120次/min左右，術(shù)中安裝臨時(shí)心臟起搏器。術(shù)后1～5 d心率逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后有1例一期關(guān)胸，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排。2 h后再次進(jìn)手術(shù)室給予拆除縫線，再采取延遲關(guān)胸。除2例因低心排綜合征于術(shù)后早期死亡,其余患兒均治愈出院。3例患兒術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)肺部感染,2例出現(xiàn)氣胸，給予抗感染，胸腔閉式引流綜合治療恢復(fù)，1例術(shù)后尿少，給予腎滲透治療，3 d仍尿少，心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓有縮窄，再次手術(shù)矯治主動(dòng)脈弓縮窄，術(shù)后痊愈出院。28例隨訪3個(gè)月～5 a。隨訪期行心臟超聲、胸片檢查?；純盒墓δ芰己? 吻合口血流速度2.2 m/s。心臟大小正常，心功能正常，患兒隨同齡兒發(fā)育。

3 討論

完全性肺靜脈異位引流占先天性心臟病2%，心下型肺靜脈異位引流約占20%～25%[1]。因垂直靜脈引流在門靜脈，下腔靜脈，肝靜脈等引流通道長，導(dǎo)致下腔阻力增高，而發(fā)生不同程度梗阻的靜脈淤血及肺動(dòng)脈高壓，心功能不全，低氧酸中毒[2]，病死率高。通過心臟彩超檢查多可明確診斷，部分心下型垂直靜脈引流不能明確時(shí)，可行心臟CT造影檢查明確垂直靜脈走形，為手術(shù)提供依據(jù)[3]。但對(duì)于有明顯梗阻的危重患兒檢查，存在加重肺部阻力可能，需監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和麻醉醫(yī)生配合，如中途有變化，終止檢查。由于患兒肺淤血和肺動(dòng)脈高壓，體循環(huán)血流量下降，易出現(xiàn)全身低灌注，早期出現(xiàn)代謝性酸中毒，術(shù)前應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿，糾正酸中毒，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，必要時(shí)需氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。

我們采用左心房內(nèi)吻合法，首先常規(guī)建立體外循環(huán)，并行循環(huán)下先在心臟右房右側(cè)分離右肺靜脈，順著右肺靜脈向左側(cè)分離肺靜脈共干，左側(cè)肺靜脈、垂直靜脈。在右側(cè)分離左側(cè)或垂直靜脈較困難，可將心臟上翻分離。再降溫至18℃～22℃，阻升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液，心臟停跳，右房切口。先沿膈肌水平縫扎切斷垂直靜脈，注意垂直靜脈要貼著膈肌縫扎切斷，遠(yuǎn)端縫合嚴(yán)密防止大出血。近端不縫合，從近端縱向共干切開。部分患兒共干短小，如向左肺靜脈延長切口，縫合吻合時(shí)由于離左肺動(dòng)脈較近，易造成左肺動(dòng)脈口狹窄、出現(xiàn)梗阻。本組手術(shù)中保留一部分垂直靜脈可加大吻和口的面積，減少術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生?？v向切開房間隔，暴露出左心房，在左方后壁平行共干方向切開，向上剪至左房頂部，向下剪至距離二尖瓣根約3 mm左右。如果吻合口仍不夠，可沿左心耳切開，擴(kuò)大左房吻合口。用6-0prolene線連續(xù)縫合肺靜脈+垂直靜脈切口與左房后壁切口，并用自體心包片修補(bǔ)房間隔缺損要足夠大，擴(kuò)大左房的容積，減輕左房壓力，利于肺靜脈回流，減少壓力性梗阻。復(fù)跳后注意肺動(dòng)脈壓力，除予強(qiáng)心藥物外，給予擴(kuò)張肺血管壓力藥物，減輕肺高壓。必要時(shí)給予萬他維吸入。心率穩(wěn)定后，緩慢調(diào)整體外循環(huán)流量，逐步停體外循環(huán)，超濾提高紅細(xì)胞壓積，減少炎癥介質(zhì)。

傳統(tǒng)心臟上翻法對(duì)心臟易造成擠壓損傷，同時(shí)溫度升高，不利心肌保護(hù)。加之上翻法暴露左心房與肺靜脈共匯較困難，不利于縫合。且在縫合過程中不易暴露整個(gè)切口，易造成吻合口狹窄和出血。左心房后壁心內(nèi)吻合方法的優(yōu)點(diǎn)在于：可減少左房內(nèi)切口吻合暴露較好；可顯示左房內(nèi)的瓣口，對(duì)二尖瓣保護(hù)性好；可清楚看到縫合的邊緣情況，利于縫合時(shí)調(diào)整，為吻合提供較好條件。目前垂直靜脈是否應(yīng)該結(jié)扎還存在爭議[4-5]，有學(xué)者認(rèn)為開放可緩解肺靜脈吻合口的壓力[6]，遠(yuǎn)期自行閉合。部分學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)期存在左向右分流導(dǎo)致肺充血，肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[7]。我們對(duì)本組患兒垂直靜脈全部縫扎切斷的優(yōu)點(diǎn)在于[8]：切斷后從垂直靜脈近端向共匯切開，擴(kuò)大肺靜脈的吻合口。吻合過程中活動(dòng)度較好，吻合口不易被牽拉變形，減少阻力性梗阻發(fā)生。而肺靜脈異位引流都存在左心發(fā)育小，是因回左心血少得不到鍛煉而容積小，而并非是真正的左心發(fā)育不良而造成的。后期左心功能都可得到較好鍛煉和恢復(fù)。同時(shí)術(shù)中用自體心包片縫合房間隔缺損要足夠大，如果房缺較小，可切開房間隔擴(kuò)大切口，再用自體心包片縫合來擴(kuò)大左房，減輕左房壓力性梗阻[9]。此外為減輕左心的容量負(fù)荷，停機(jī)時(shí)的心率維持在>160次/min，如心率120次/min左右建議安裝臨時(shí)起搏器，提高心率，待穩(wěn)定后或3 d后再將起搏心率下調(diào)。建議延遲關(guān)胸[10]，待循環(huán)穩(wěn)定或3 d后考慮再關(guān)胸。

[1] 李守軍，王維，鄭哲，等.嬰兒期完全性肺靜脈畸形引流矯治術(shù)近期療效分析[J]. 中華外科雜志，2010,48(10):731-733.

[2] 徐志偉，蘇肇伉,丁文祥.先心病完全性肺靜脈異位連接的手術(shù)治療[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004,24(2):120-122.

[3] 楊健萍，周愛卿，李筠，等.完全性肺靜脈異位引流診斷探討(附91例報(bào)告)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003,19(8)：1 013-1 015.

[4] Kumar RN, Dharmapuram AK, Rao IM, et al. The fate of the unligated vertical vein after surgical correction of total anomalous pnlmonary venous connection in earky infancy [J],J Thorac Cardiovsac Surg,2011.122:615-617.

[5] Chowdhury UK, Subramaniam KG, Joshi K, et al,Rechannelingof total anomalous pulmonay venous connection with or without vertical vein ligation :results and guidelines for candidate selection[J]. J Thorac Cardiovasc SURG,2007, 133:1 286-1 294.

[6] Caspi J, Pettitt TW, Fontenot EE, et al. The beneficial hemodynamic effects of selective patient vertical vein following repairof obstructed total anomalous pnlmonary venous drainage in infants [J]ENR j Cardiothorac Snrg,2011,20:830-834.

[7] Konstantinov IE. Primary sutureless repair of total anomalous pnlmonary venous connection. The value of intrapleural hilar reapproximation.[J] J Thorac Cardiovasc surg, 2006,132:729-730.

[8] 鄭景浩,徐志偉,劉錦紛,等. 新生兒梗阻型完全性肺靜脈異位引流的治療[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(12):709-712.

[9] Ricci M, Elliott M, Cohen GA, et al. Manaement of pulmonaryvenous obatruction after correction of TAPVC:risk factora for adverse outcome.[J] EUR J Cardiothorac Surg,2003,24:28-36.

[10]景延輝,賈兵,陳張根,等. 17例心下型完全性肺靜脈異位引流的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(1):1-3.

(收稿 2016-01-23)

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