代勁松 鄧志波 顏登高 胡正茂

（湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院普通外科 湖北 監(jiān)利 433300）

大隱靜脈曲張是臨床上的一種常見病。該病是靜脈壁彈力較差或靜脈內(nèi)血壓過高所致。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，激光治療技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈腔內(nèi)激光術(shù)治療大隱靜脈曲張的效果顯著。進(jìn)行該手術(shù)的患者在術(shù)后疤痕小、恢復(fù)速度快[1]。但如果醫(yī)生進(jìn)行該手術(shù)時操作不當(dāng)或?qū)颊哌M(jìn)行術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可顯著影響手術(shù)效果,增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。為了探討采用靜脈腔內(nèi)激光術(shù)治療大隱靜脈曲張的手術(shù)技巧和防范術(shù)后并發(fā)癥的方法，我們對2012年11月～2014年11月期間我院收治的96例大隱靜脈曲張患者（共計126條患肢）的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1． 1一般資料

本次研究的對象是2012年11月～2014年11月期間我院收治的96例大隱靜脈曲張患者（共計126條患肢）。在這些患者中，有男性患者55例，女性患者41例。他們的年齡在36～72歲之間，平均年齡為51歲。他們的病程在5～40年之間，平均病程為16年。在這些患者中，有左下肢大隱靜脈曲張患者31例，有右下肢大隱靜脈曲張患者35例，雙側(cè)下肢大隱靜脈曲張患者30例，共計126條患肢。這些患者的進(jìn)行術(shù)前常規(guī)體檢的結(jié)果及進(jìn)行下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)結(jié)果顯示，其大隱靜脈瓣膜功能均不全，其深靜脈瓣膜功能均正常。這些患者進(jìn)行下肢血管彩超檢查的結(jié)果顯示，他們的下肢均無深靜脈血栓形成，均無深靜脈中度或重度反流現(xiàn)象。本次研究的排除標(biāo)準(zhǔn)是：①合并肝硬化的患者。②合并心功能不全的患者。③合并布加氏綜合征的患者。我們按照慢性靜脈病變CEAP分級法對這126條患肢的靜脈曲張程度進(jìn)行分級[2]，在這126條患肢中，有C2級靜脈曲張患肢71條，有C3級靜脈曲張患肢20條，C4級靜脈曲張患肢17條，有C5級靜脈曲張患肢13條，C6級靜脈曲張患肢5條。

1． 2治療方法

我們對本組患者均采用靜脈腔內(nèi)激光術(shù)進(jìn)行治療。我們使用的激光治療儀為國產(chǎn)半導(dǎo)體VELAS 30B型靜脈曲張激光治療儀（由武漢博激世紀(jì)科技有限公司生產(chǎn)）。將激光治療儀的激光發(fā)射功率設(shè)定為12W，模式設(shè)為重復(fù)脈沖模式。在患者的腹股溝內(nèi)股動脈的偏內(nèi)側(cè)作1個長約3cm的斜切口，解剖其大隱靜脈的上段及大隱靜脈的屬支，在其大隱靜脈上段及屬支的上方及下方各套一根2-0絲線，暫不進(jìn)行結(jié)扎。在患者的小腿部綁上止血帶，阻斷其大隱靜脈的血流，在其內(nèi)踝處用18G套管針穿刺其踝部的大隱靜脈，通過套管針向其大隱靜脈置入激光光纖。從患者的腹股溝切口查看激光光纖的置入情況，當(dāng)確認(rèn)已將激光光纖頭送至其大隱靜脈上段，且光纖已妥善置入其大隱靜脈腔內(nèi)之后結(jié)扎其大隱靜脈的上段，然后用可吸收線縫合手術(shù)切口（也可在激光治療結(jié)束后縫合切口）。啟動激光治療儀，按壓燒灼區(qū)域，以保障光纖與血管壁充分接觸，一邊踩下腳踏開關(guān)，一邊以0.5～1.0 cm/s 的速度緩慢后撤激光光纖，直至將纖維頭退至穿刺部位停止燒灼。對插入光纖困難的患者，可先在光纖插入受阻處進(jìn)行穿刺或直接切開該處的靜脈，然后將光纖插入。對于曲張程度嚴(yán)重的大隱靜脈屬支，可在病變靜脈區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，然后插入激光光纖，如果遇有異常蜿蜒的靜脈屬支阻礙光纖插入，可燒破靜脈屬支的血管壁，繼續(xù)插入光纖。手術(shù)結(jié)束后，用低分子量肝素鈣對患者進(jìn)行皮下注射，每次注射4100U，每日進(jìn)行1次皮下注射，連續(xù)對其用藥3～5d。用低分子右旋糖酐對患者進(jìn)行靜脈滴注，每次滴注500ml，每日進(jìn)行1次靜脈滴注，連續(xù)對其用藥5～7d。同時，使用拜阿司匹林對患者進(jìn)行治療，拜阿司匹林的用法是：每次服0.1g，每日服1次，連續(xù)服用1個月。此外，要用彈力綁帶對患者的患肢進(jìn)行加壓包扎，包扎的持續(xù)時間為2周，或讓患者穿3個月的彈力襪代替彈力綁帶加壓包扎。叮囑患者適當(dāng)活動患肢。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，我們對這96例患者進(jìn)行了隨訪。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，在這96例患者的126條患肢中出現(xiàn)以下4種情況：①有16條患肢出現(xiàn)了水腫的癥狀，我們對這些患肢進(jìn)行了延長包扎時間、抗凝血治療、叮囑患者勤活動患肢等處理，這些患肢的水腫癥狀在1～3月內(nèi)消退。②有15條患肢出現(xiàn)了小腿下段內(nèi)側(cè)感覺異常的癥狀，該癥狀在術(shù)后1～3月后逐漸消失。③有1條患肢發(fā)生了深靜脈血栓，我們對該患肢進(jìn)行了抗凝治療后，該患肢的深靜脈血栓消失。④有2條患肢在1年后其靜脈曲張的病情復(fù)發(fā)。

3 討論

采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、剝離術(shù)治療大隱靜脈曲張可取得一定的療效，但進(jìn)行該手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后形成的疤痕較多，可影響患者皮膚的美觀性。靜脈腔內(nèi)激光手術(shù)具有手術(shù)切口小的特點(diǎn)[3]，因此，越來越多的靜脈曲張患者選擇該手術(shù)進(jìn)行治療?？茖W(xué)的手術(shù)技巧及正確的術(shù)后護(hù)理，對保證該手術(shù)的治療效果及減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有著至關(guān)重要的作用[4-5]。

有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行靜脈腔內(nèi)激光治療的大隱靜脈曲張患者，其術(shù)后并發(fā)癥主要有皮下瘀血、皮膚青紫或出現(xiàn)血腫、患肢水腫、皮膚灼傷、患肢皮膚感覺異常等[5-6]。臨床上認(rèn)為，進(jìn)行靜脈腔內(nèi)激光手術(shù)的靜脈曲張患者其術(shù)后發(fā)生的皮膚灼傷或皮膚感覺異常癥狀（由隱神經(jīng)損傷所致）與醫(yī)生手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)[5]。此病患者的患肢在術(shù)后水腫的發(fā)生原因較為復(fù)雜，有人認(rèn)為這是彈力繃帶包扎過緊，導(dǎo)致患肢血液回流受阻，進(jìn)而發(fā)生水腫[5]。但筆者認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷引起患肢靜脈周圍的組織發(fā)生水腫反應(yīng)及被燒灼的血管發(fā)生堵塞也是患肢在術(shù)后發(fā)生水腫的原因。因此，醫(yī)生在為大隱靜脈曲張患者進(jìn)行手術(shù)治療后應(yīng)對其進(jìn)行妥善的消腫及抗凝治療，防止其被燒灼的血管及其屬支、交通支發(fā)生堵塞。進(jìn)行靜脈腔內(nèi)激光手術(shù)的大隱靜脈曲張患者發(fā)生深靜脈血栓的原因主要有以下4種：①術(shù)后抗凝治療不徹底。②術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。③在隨訪的過程中，該術(shù)后并發(fā)癥被忽視。④患者的深靜脈受損。該病患者患肢靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因有主要有以下4種：①大隱靜脈上段及其屬支結(jié)扎不牢固，在進(jìn)行手術(shù)時，大隱靜脈上段血液發(fā)生反流，影響了手術(shù)治療的效果。②在進(jìn)行燒灼時，光纖沒有完全插入大隱靜脈腔內(nèi)。③進(jìn)行術(shù)后包扎的時間不足。④進(jìn)行該手術(shù)的患者合并有大隱靜脈交通支的功能不全或深靜脈的功能不全。

為提高手術(shù)的療效,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生在對該病患者進(jìn)行治療時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在術(shù)中應(yīng)確保光纖完全插入大隱靜脈主干腔內(nèi)，如在插入過程中遇到阻力，可在受阻處做手術(shù)切口以輔助光纖的插入。②牢固結(jié)扎大隱靜脈上段及其屬支。③醫(yī)生應(yīng)正確地設(shè)置激光治療儀的激光發(fā)射功率。在退出光纖時，應(yīng)注意退出光纖的速度，以減少患者隱神經(jīng)的損傷，保證手術(shù)治療的效果。④對于曲張程度嚴(yán)重，導(dǎo)致光纖插入困難的靜脈屬支，可先在光纖插入受阻處進(jìn)行穿刺或直接切開該處的靜脈，然后將光纖插入，不必進(jìn)行全程腔內(nèi)燒灼[7]。⑥在術(shù)后，應(yīng)對患者進(jìn)行正確的護(hù)理，保證有足夠的進(jìn)行加壓包扎（或穿彈力襪）的時間，勤活動患肢。做好患者的術(shù)后隨訪工作。⑦如果患者在術(shù)后發(fā)生患肢水腫、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)及時對其進(jìn)行抗凝治療。

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