李銳 何巍 劉一鳴 李文鹿 王茜 付坤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔科 河南 鄭州 450000)

·臨床研究·

游離股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果分析

李銳 何巍 劉一鳴 李文鹿 王茜 付坤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔科 河南 鄭州 450000)

目的 探討游離股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科2012年12月至2015年6月52例接受游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的口腔頜面部惡性腫瘤患者，對(duì)皮瓣移植成功率、移植方法及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 所有患者中舌/口底缺損最多，其次為上頜骨/腭部，頰部和皮膚。頸內(nèi)靜脈分支為最常使用的受區(qū)靜脈，其次為頸外靜脈和面靜脈。受區(qū)吻合血管常用動(dòng)脈選擇為頜外動(dòng)脈和甲狀腺上動(dòng)脈。皮瓣整體成功率為100%。3例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥(2例為術(shù)后靜脈血栓，1例為術(shù)后術(shù)區(qū)出血)，經(jīng)過(guò)及時(shí)的處理，沒(méi)有導(dǎo)致術(shù)后皮瓣完全壞死。所有患者術(shù)后基本恢復(fù)面部外形和口頜基本功能。結(jié)論 應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后造成的組織缺損是一種理想的修復(fù)重建手段，值得推廣應(yīng)用。

游離股前外側(cè)皮瓣；口腔頜面部缺損；修復(fù)

通過(guò)手術(shù)方法切除口腔頜面部惡性腫瘤可能引起口腔頜面部組織缺損，進(jìn)而不同程度地影響患者的容貌、飲食、發(fā)音等。為了改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量，對(duì)于腫瘤術(shù)后造成的外形和功能障礙，需要使用適當(dāng)?shù)男迯?fù)重建方法進(jìn)行一期或二期修復(fù)，在腫瘤的綜合治療中具有重要意義[1]。在多數(shù)情況下修復(fù)重建要求同期提供組織量豐富、血供良好、抗感染能力強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥少的組織瓣，而血管化游離組織瓣是惡性腫瘤缺損修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來(lái)，游離皮瓣逐漸被廣泛應(yīng)用于各種頭頸部缺損的修復(fù)，效果得到了認(rèn)可。其中游離股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣。該皮瓣供區(qū)隱蔽，血管蒂比較恒定，且管徑較粗大，可切取面積可滿足頜面部大面積缺損的修復(fù)，目前已被廣泛用于四肢及頭面頸部的缺損修復(fù)，被稱為“萬(wàn)用皮瓣”[3]。本文對(duì)頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)的52例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析游離股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧?quán)嵵荽髮W(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科2012年12月至2015年6月的手術(shù)記錄及病歷資料，共收集52例接受游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的患者，年齡為22～71歲，平均年齡為(53.96±12.08)歲，男女比例為1∶1.36，所有患者均為頜面部惡性腫瘤。其中12例患者伴高血壓，2例患者伴丙肝，4例患者伴糖尿病。

1.2 手術(shù)方法 兩組醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，一組行原發(fā)部位腫瘤的切除、受區(qū)血管的制備以及頸部淋巴清掃。另一組按照術(shù)前計(jì)劃設(shè)計(jì)軟組織修復(fù)方案，根據(jù)組織缺損面積設(shè)計(jì)游離股前外側(cè)皮瓣大小。股前外側(cè)皮瓣的制備：①首先確定旋股外側(cè)動(dòng)脈的體表投影(位于髂前上棘與髕骨外上緣連線中點(diǎn)和腹股溝韌帶中點(diǎn)連線的下2/3段)；②按術(shù)前設(shè)計(jì)繞髂前上棘與骸骨外上緣連線中點(diǎn)繪制出所需皮瓣；③從所設(shè)皮瓣的外緣做切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。于股直肌深面的外側(cè)緣在骼前上棘與髕骨外上點(diǎn)連線中點(diǎn)周圍尋找穿支動(dòng)脈，并在闊筋膜深面找到股直肌與股外側(cè)肌的間隙，于兩肌之間可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支；④沿穿支血管追蹤分離深筋膜、肌肉，獲得足夠長(zhǎng)及粗的血管蒂后離斷血管蒂，制備完整皮瓣[4]。所有皮瓣均行1根動(dòng)脈和1根靜脈吻合方式，使用8-0絲線手動(dòng)吻合動(dòng)脈，使用微血管吻合器(Synovis，美國(guó))吻合靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者皮瓣的成活率和皮瓣并發(fā)癥情況，術(shù)后通過(guò)門診復(fù)査、電話隨訪等手段獲取患者信息，了解患者恢復(fù)情況及進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比評(píng)價(jià)受區(qū)的形態(tài)恢復(fù)、面型恢復(fù)情況，患者口腔活動(dòng)的情況包括語(yǔ)音清晰度、吞咽功能、咬合關(guān)系等功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者腫瘤部位分布情況：舌/口底缺損30例，上頜骨/腭部缺損12例，頰部缺損8例，皮膚缺損2例。頜面部受區(qū)靜脈分布情況：28例為頸內(nèi)靜脈分支，18例為頸外靜脈，6例為面靜脈。頜面部受區(qū)吻合血管常用動(dòng)脈選擇頜外動(dòng)脈(42支，80.77%)和甲狀腺上動(dòng)脈(10支，19.23%)。所有皮瓣均只吻合1根靜脈，靜脈均使用血管吻合器進(jìn)行吻合。所使用的微血管吻合器型號(hào)：2 mm共2例，2.5 mm共32例，3 mm共18例。

2.2 皮瓣成功率及并發(fā)癥 游離皮瓣整體成功率為100%。有3例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，其中2例為術(shù)后靜脈血栓，1例為術(shù)后術(shù)區(qū)出血。3例患者經(jīng)及時(shí)處理均得到了理想的治療，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后皮瓣完全壞死。

2.3 術(shù)后隨訪情況 隨訪1～30個(gè)月，術(shù)后基本恢復(fù)面部外形和基本功能。所有患者均未訴經(jīng)口進(jìn)食困難，通過(guò)臨床檢查未見有咬合紊亂情況，基本恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，受區(qū)和供區(qū)均未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者腿部供區(qū)未植皮，直接拉攏縫合。語(yǔ)言功能基本正常，不影響交流。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤的切除對(duì)人體的呼吸、消化、語(yǔ)音、表情、美容和社會(huì)交流等功能會(huì)造成嚴(yán)重影響，從而影響患者的心理健康和生存質(zhì)量[5]。目前，更多的學(xué)者建議在腫瘤切除的同期對(duì)軟硬組織缺損進(jìn)行修復(fù)重建，從而提高患者的生存質(zhì)量。其中，血管化游離組織瓣對(duì)于大型復(fù)合組織缺損以及腫瘤救治性外科后遺留的修復(fù)重建有著不可替代的作用，成為口腔頜面-頭頸部腫瘤多學(xué)科治療的重要組成部分。上個(gè)世紀(jì)80年代開始，游離股前外側(cè)皮瓣被首先應(yīng)用于四肢和軀干燒傷的整形修復(fù)并取得較好的修復(fù)效果[6-7]。隨后，有學(xué)者將該皮瓣應(yīng)用于頭頸部缺損的修復(fù)，并通過(guò)大量的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究對(duì)該皮瓣進(jìn)行了詳細(xì)的分析，使其逐漸成為常用的皮瓣供區(qū)之一，并逐步顯現(xiàn)出自己的一些獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從而超越其他皮瓣供區(qū)，在口頜面修復(fù)重建中得到越來(lái)越多的應(yīng)用[8]。

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)：①組織量靈活，通過(guò)皮瓣“修薄”技術(shù)，股前外側(cè)皮瓣可達(dá)到前臂皮瓣的組織量，其也可攜帶股直肌作為肌皮瓣修復(fù)頭頸部大型缺損；②供區(qū)位置較隱蔽，皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響較小，患者易于接受；③供區(qū)在皮瓣切取后可以直接拉攏縫合，不需要開辟第三術(shù)區(qū)進(jìn)行植皮手術(shù)，從而大大縮短了手術(shù)時(shí)間和減輕手術(shù)創(chuàng)傷；④皮瓣血供豐富，一般可以分離解剖出3～5個(gè)穿支血管，且可以大面積切除，可將其制備成“一蒂多島”的瓦合皮瓣，修復(fù)面中份及頰部復(fù)雜的三維洞穿缺損，基本滿足口腔頜面部缺損的修復(fù)重建需要；⑤血管蒂較粗，與面部血管吻合度較好，提高血管吻合的成功率。最重要的是該皮瓣的制備也較簡(jiǎn)單，可以在原發(fā)灶未切除前率先解剖皮瓣的血管蒂，在腫瘤擴(kuò)大切除完成后根據(jù)缺損部位的大小完成皮瓣的設(shè)計(jì)和切??；可以獲得理想的血管蒂長(zhǎng)度，對(duì)于缺損區(qū)血管缺如的患者，可以使血管蒂達(dá)對(duì)側(cè)頸部，與之完成血管吻合，從而避免血管蒂長(zhǎng)度不夠而需要血管移植。結(jié)合醫(yī)院口腔科實(shí)際情況，自2012年開始開展血管化游離皮瓣移植以來(lái)，股前外側(cè)皮瓣已成為使用率最高的游離皮瓣。但是需要注意的是，雖然游離股前外側(cè)皮瓣具有上述各種優(yōu)點(diǎn)，但是每種游離皮瓣都自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，是其他皮瓣不可取代的，不能以偏蓋全，游離組織瓣的選擇應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定。

游離皮瓣對(duì)于頜面部缺損患者生活質(zhì)量的提高顯而易見，從理論上講，血管化游離組織瓣的應(yīng)用無(wú)絕對(duì)禁忌證，年齡和自身基礎(chǔ)疾病等均不應(yīng)該作為游離皮瓣應(yīng)用的限制條件。本研究中病例最小年齡為22歲，最大年齡為71歲，均順利接受血管化游離股前外側(cè)組織瓣修復(fù)術(shù)，整體成功率達(dá)100%，無(wú)1例皮瓣發(fā)生壞死。雖然目前中國(guó)人口老齡化日益突出，老齡患者接受游離皮瓣移植的比例正逐年上升，增加圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，但是伴隨著顯微外科技術(shù)的日益成熟與普及，術(shù)前的積極干預(yù)、支持，改善臟器功能，術(shù)后的嚴(yán)密觀察、積極預(yù)防各類并發(fā)癥等措施均可將血管化游離組織瓣移植成為缺損修復(fù)的有力武器，使其得以廣泛應(yīng)用。老齡患者的另一項(xiàng)高危因素是很多患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，但有研究發(fā)現(xiàn)患者的相關(guān)基礎(chǔ)疾病對(duì)于游離皮瓣的整體成功率并無(wú)明顯影響[9]。

為了增加游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的成功率，我們針對(duì)所有患者使用微血管吻合裝置進(jìn)行靜脈吻合。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與手工縫合的血管相比，微血管吻合器可以顯著降低術(shù)后血管血栓形成的可能性，同時(shí)該方法對(duì)外科醫(yī)師的顯微操作技術(shù)要求相對(duì)較低，有利于技術(shù)的推廣應(yīng)用，還可以大大縮短血管吻合的時(shí)間[10-11]。伴隨著相關(guān)顯微外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，我們相信游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損會(huì)得到越來(lái)越多的應(yīng)用。

綜上所述，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后造成的組織缺損是一種理想的修復(fù)重建手段，應(yīng)用前景十分廣闊。從本研究病例的隨訪結(jié)果來(lái)看，使用股前外側(cè)皮瓣可以大大提高患者生存質(zhì)量，該皮瓣對(duì)供區(qū)運(yùn)動(dòng)功能及外觀的影響較小。接受皮瓣移植的患者對(duì)于受區(qū)術(shù)后口腔頜面部外觀和功能的恢復(fù)也較滿意，該皮瓣應(yīng)該得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81300843；31400839；81402578)。

何巍，E-mail：hewei1968@tom.com。

R 782.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.011

2015-11-16)