吳鶯燕 吳婧 葉永根

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

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頸動脈內膜剝脫術后低血壓的原因分析及護理

吳鶯燕 吳婧 葉永根

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

目的 探討頸動脈內膜剝脫術后低血壓發(fā)生的原因及最佳護理方案。方法 通過回顧性分析20例頸動脈狹窄行CEA術后低血壓發(fā)生的原因，總結護理資料。結果 20例患者經(jīng)過積極去除病因、及時糾正低血壓及對癥護理，患者恢復順利。結論 醫(yī)護人員應高度重視頸動脈內膜剝脫術后患者低血壓的原因，積極采取相應的干預對策，有效減少低血壓的發(fā)生，以全面保證護理質量和安全。

頸動脈內膜剝脫術； 低血壓； 護理

Carotid endarterectomy; Hypotension; Nursing

頸動脈狹窄是由于頸動脈內膜產(chǎn)生了粥樣硬化性斑塊，從而導致動脈管腔狹小變窄，可以導致嚴重的腦缺血癥狀，甚至腦卒中，使病人的生活嚴重受限，甚至日常生活均不能自理，致殘和死亡率很高。頸動脈內膜剝脫(Carotid endarterectomy，CEA)是將頸動脈內膜切開并剝離增厚的內膜而使血管再通，目前，CEA被認為是預防和治療頸動脈狹窄的金標準[1]。CEA后血壓改變尤其是低血壓是一種常見的并發(fā)癥，嚴重的低血壓會降低腦組織血流灌注，引起或加重腦缺血癥狀，甚至導致嚴重的并發(fā)癥。因此，如何預防和處理術后低血壓具有重要的臨床意義。我院2010年1月-2014年9月行CEA發(fā)生術后低血壓的患者采用圍手術期系統(tǒng)護理及術后及時觀察，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例20例，其中男12例，女8例，年齡45～72歲。其中多發(fā)性腔隙性腦梗塞6例，短暫性腦缺血發(fā)作15例，合并高脂血癥13例，高血壓14例，糖尿病3例，冠心病4例，無名動脈閉塞1例。4例并存2處狹窄，2例并有顱內動脈不同程度狹窄，4例雙側頸動脈狹窄，數(shù)字減影確診為頸動脈重度狹窄75%～99%。1例術前左上肢血壓12.40～18.40/7.87～11.20 kPa，右上肢血壓8.23～10.67/5.45～8.27 kPa。20例均在全麻下行CEA，其中1例同時行無名動脈旁路(主動脈弓-右頸總動脈)轉流術。低血壓的判斷標準：血壓低于12.0/8.0 kPa(90/60 mmHg)或者低于術前基礎血壓的20%～30%。

1.2 手術方法 頸部胸鎖乳突肌內側直切口，沿頸總靜脈內側向下方分離出頸總動脈、頸外和頸內動脈，暴露出分叉部，注意勿損傷迷走神經(jīng)。用無損傷血管鉗依次阻斷頸外動脈、頸總動脈，最后阻斷頸內動脈，同時阻斷甲狀腺上動脈，縱行切開頸總動脈、頸內動脈2～4 cm，分離中內膜斑塊剝離，修整剝離面至光滑。肝素鹽水沖洗術野，用6～0無損傷滑線連續(xù)縫合動脈切口，依次開放頸外動脈、頸內動脈。

1.3 結果 20例CEA術后發(fā)生低血壓3例，最低至7.87/5.87 kPa。與術前基礎血壓相比，術中出現(xiàn)血壓降低1例，血壓下降幅度收縮壓2.0～5.33 kPa，舒張壓1.73～4.47 kPa；術后6 h發(fā)生低血壓者1例，血壓下降幅度收縮壓1.33～5.36 kPa，舒張壓1.19～4.11 kPa，1例術前左右上肢血壓差異大者術后測左右上肢血壓相同，1例患者術后21 d停用多巴胺針，經(jīng)過積極處理后，3例患者均未出現(xiàn)低血壓相關并癥及新發(fā)腦梗塞，康復出院。

2 低血壓發(fā)生的原因分析

2.1 頸動脈竇壓力感受器受刺激 頸動脈竇壓力感受器位于頸動脈竇區(qū)的血管壁內，主要感受頸動脈竇擴張刺激。術中刺激頸動脈竇壓力感受器，壓力感受器受到牽連，引起迷走神經(jīng)張力升高，反射性引起心率減慢、血壓下降，手術操作時間越長，對頸動脈竇的刺激就越大。頸動脈竇術中損傷對血壓的敏感性降低，或者頸動脈分叉處的內膜剝脫可能導致薄壁膨大、張力過高，增加了對頸動脈竇的刺激，從而導致低血壓。術前有低血壓病史也是發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素之一，因這部分病人基礎血壓偏低，迷走神經(jīng)張力相對較高，加上手術的刺激，術后更容易發(fā)生持續(xù)性低血壓[3]。

2.2 低血容量 術中失血也可能導致血容量下降，引起血壓改變。術前禁食禁水時間過長、水分攝入不足，術中出汗過多，使用利尿劑，造影劑后致高滲性利尿和術后未及時進食都容易發(fā)生低血壓，導致血容量不足，引起遲發(fā)性腦缺血和腦血管痙攣。

2.3 迷走神經(jīng)興奮 緊張、疼痛刺激、牽拉血管以及術后傷口壓迫過重反射性地引起迷走神經(jīng)興奮，作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增強，引起內臟及肌肉內小血管強烈反射性擴張，導致血壓下降[4]。

2.4 藥物 患者家屬術后頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵，術后應用擴血管的藥物，尼莫地平速度太快均可導致血壓的下降。

3 護理

3.1 加強術前血壓監(jiān)測 自術前24 h開始監(jiān)測患者血壓、心率情況，4～6 h 1次，并做好記錄。統(tǒng)一用歐姆龍電子血壓計測量，嚴格按照定時間、定部位、定體位、定血壓計的血壓測量標準。測量時盡量避開患者疼痛、不適、翻身、扣背及吸痰時，對比服藥前后及雙側上肢血壓，了解術前基礎血壓，以便與術中及術后比較，及時發(fā)現(xiàn)低血壓。

3.2 病情觀察 病人入ICU監(jiān)護1～2 d，多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測病人血壓、血氧飽和度(SpO2)及心臟功能。持續(xù)橈動脈測量動脈血壓。一般術后24～48 h較易出現(xiàn)血壓波動。維持血壓在正常范圍，收縮壓應保持在17.33～18.67 kPa，舒張壓保持在8.0～12.0 kPa，嚴密觀察病人的神志、瞳孔、脈搏、心律、心率、呼吸、SpO2、兩側上肢的血壓、尿量、語言及肢體活動情況，以便早期發(fā)現(xiàn)術后腦梗死、腦出血等并發(fā)癥。如果心率>100次/min或<50次/min，預示患者血容量不足或微循環(huán)機能失調，易發(fā)生低血壓。術后血壓高，降壓藥應微泵給予，每5～10 min測量一次血壓值，以免患者對降壓藥非常敏感導致血壓下降太快發(fā)生低血壓。若是因靜脈泵入尼莫地平速度過快，應當嚴格控制滴注速度，并根據(jù)病人血壓情況及時做好調整。

3.3 術后低血壓處理

3.3.1 保證充足血容量 迅速建立兩條以上靜脈通道，中心靜脈快速滴注生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐、輸血補充有效循環(huán)血流量，在容量復蘇初始階段15 min內快速輸入500 mL晶體液或250 mL膠體液，根據(jù)患者的CVP、血壓、心率、尿量、出入量等指導補液量及速度(目標：CVP 0.06～0.12 kPa、平均動脈壓≥8.67 kPa、尿量≥0．5 mL/(kg·h)，以便提供足夠的氧，改善內臟灌注，并合理搭配晶體與膠體。

3.3.2 藥物護理 術后血壓下降明顯或低血壓狀態(tài)持續(xù)時間較長，則在補充血容量的同時，量化中心靜脈微泵應用血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定。監(jiān)測尿量，在血壓達標后最好盡可能逐步減低多巴胺用量，防止腎功能受損。若單純使用多巴胺效果不滿意，可加用縮血管藥物去甲腎上腺素等，維持血壓在正常范圍同時不低于術前基礎血壓2.67 kPa以下。在運用升壓藥的過程中，強調根據(jù)患者的血壓波動情況，逐漸減量，不可突然停藥，以免血壓驟降，加重病情。指導患者勿取頭高體位，以免減少腦組織血液灌注量。

3.4 出院指導 術后2～3個月后復查頸部血管彩超；生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，戒煙，進食低鹽、低脂、清淡易消化飲食，保持大便通。監(jiān)測血脂，嚴格控制血壓、血糖。出院后需較長時間連續(xù)服用小劑量抗凝藥，交代所服藥物名稱、劑量、注意事項等，更重要的是要交代用藥的目的及重要性，避免間斷不規(guī)律的用藥，用藥期間定期復查凝血功能，以便及時調整藥物劑量。教會病人自我觀察出血傾向，如出現(xiàn)皮膚黏膜淤點、淤斑，牙齦出血、血尿、血便等癥狀立即就醫(yī)。

4 小結

低血壓是頸動脈內膜剝脫術中最常見的并發(fā)癥。頸動脈內膜剝脫術相關性低血壓誘發(fā)因素很多，要密切觀察，充分了解其誘發(fā)因素，并積極采取對應的護理措施可明顯減少相關性低血壓的發(fā)生并提高CEA術的成功率，才能有效降低低血壓的發(fā)生率，提高臨床療效，減輕患者的痛苦，使患者盡早康復。

[1] 郭淑蕓，段潔，蘇麗，等.頸動脈狹窄患者血管內支架置入術的護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(20):2589-2590.

[2] 候志艷，李潤梅.有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測對頸動脈內膜剝脫術并發(fā)癥的預防與護理[J].河北中醫(yī),2014,36(9):1412-1413.

[3] 朱青峰，王國芳，王千，等．頸動脈狹窄支架成形術后發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008,13(7):393-396.

[4] 裴玉芳,馬靜,張立娜.頸動脈狹窄介入治療術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].河北醫(yī)藥,2011,33(14):2220-2221.

吳鶯燕(1977-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.034

2015-12-15)