胡琳琳 鐘云萍 黃琦 李娜 孫圣榮

(武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

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·經(jīng)驗教訓·

兩種置管方式在乳腺癌治療中的效果觀察

胡琳琳 鐘云萍 黃琦 李娜 孫圣榮

(武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

目的 探討植入式輸液港(Venous port access, VPA)與外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)在乳腺癌患者中的應用與效果評價 。方法 選取2013年10月-2014年10月我院收治的乳腺癌患者240例，對122例使用VPA與118例植入PICC的患者進行比較，觀察兩組應用效果及并發(fā)癥情況。結果 VPA在靜脈炎、導管移位、穿刺點感染、導管阻塞方面均優(yōu)于PICC(P<0.05)，但是在靜脈血栓形成以及首次成功數(shù)方面二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。VPA在洗澡、上肢活動度、家務活動受限程度方面均優(yōu)于PICC(P<0.01)；在疼痛程度方面PICC優(yōu)于VPA(P<0.01)。結論 乳腺癌化療時使用VPA較PICC能減少并發(fā)癥的發(fā)生，更能提高患者術后生活質(zhì)量。

植入式輸液港； 外周靜脈穿刺中心靜脈置管； 乳腺癌； 并發(fā)癥； 生活質(zhì)量

Venous port access； Peripherally inserted central catheter； Breast cancer； Complications； The quality of life

乳腺癌是女性排名第一位的惡性腫瘤，全球每年120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌，發(fā)病率以每年2%的速度遞增[1]，除了手術治療，化療也是其重要的治療手段。目前，PICC和VPA是化療患者常用的靜脈置管技術，然而不同的方式也會引發(fā)各種并發(fā)癥。筆者對2013年10月-2014年10月我科收治的乳腺癌患者使用的兩種靜脈置管技術進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2013年10月-2014年10月收治的乳腺癌患者240例，均為女性。為多療程化療需要長期間斷輸液治療的患者。按患者意愿分為兩組：PICC組118例，平均年齡(50.26±10.31)歲，腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期42例，Ⅲ期45例，Ⅳ期7例；VPA組122例，平均年齡(49.34±9.1)歲，腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期51例，Ⅲ期43例，Ⅳ期8例。適應證：需要長期或者重復輸液的患者；需長期輸血或者血制品的患者；輸注刺激性藥物，如化療藥物等；完全胃腸外營養(yǎng)及需要支持治療的患者。禁忌證：對輸液港或PICC過敏者；有凝血功能障礙，上腔靜脈壓迫綜合征者；任何疑似或確診感染，菌血癥及敗血癥癥狀者；大量胸腔積液或嚴重心力衰竭以致難以平臥耐受手術者；預制管部位曾行外科手術，放射治療者；患者體質(zhì)體形不適合任意規(guī)格輸液港及PICC的尺寸者；嚴重的肺阻塞性疾病者；無凝血障礙、材質(zhì)過敏、皮膚感染。

1.2 方法 在兩種導管置入之前，所有患者都需要完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片等檢查，有效的排除手術禁忌證，告知患者及家屬的優(yōu)點和可能發(fā)生的并發(fā)癥，請患者及家屬簽署知情同意書。導管置入后3 d內(nèi)嚴密觀察置入部位有無疼痛，滲血和腫脹，觀察患者體溫。兩組所用的導管均是美國巴德公司生產(chǎn)，導管植入及維護嚴格按照輸液操作指南[2]進行，兩組患者在術后2 h內(nèi)進行X線片檢查，確定導管末端的位置。整個化療期間均按相關標準進行規(guī)范護理，患者出院時，提供詳細的出院指導。

1.2.1 PICC組 由靜療小組置入直徑4Fr三向瓣膜PICC。置入方式為B超引導下靜脈穿刺，患者仰臥，穿刺上肢外展90°。穿刺靜脈首選貴要靜脈或者肘正中靜脈。術后告知患者維護注意事項，按常規(guī)進行維護，穿刺24 h內(nèi)更換一次無菌貼膜，每次輸液前后用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，無滲血感染的情況下，每周進行一次敷料更換及脈沖式?jīng)_管，保證管路通暢。

1.2.2 VPA組 由外科醫(yī)生操作，選用直徑8Fr植入式靜脈輸液港?；颊哐雠P，頭轉向?qū)?，肩部墊高，穿刺靜脈為頸內(nèi)靜脈。首先在局麻下經(jīng)皮膚通過鎖骨下靜脈將導管送入，再將注射座埋植于右鎖骨下窩1～2 cm處皮下組織，將導管與注射座通過連接器連接固定，再進行縫合，術后X線確定置管成功[3]。術后告知患者注意事項并按常規(guī)進行維護，穿刺前護理人員嚴格消毒注射部位，帶無菌手套行穿刺點定位。以無損傷針從注射座中心垂直刺入，回抽到回血即可固定。無損傷針插入時間1周更換1次，每次穿刺時注意勿在同一個針眼反復進針。治療間歇期每月沖管和封管，方法與PICC一樣[4]。

1.3 評價指標 所有患者都需要定期進行復診隨訪，隨訪時間為置管后3～12個月，每月隨訪一次，直到患者拔管為止。住院期間當面隨訪，出院治療間歇期電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括導管使用情況，護理維護情況，有無并發(fā)癥，并發(fā)癥處理情況，拔管時間，是否正常拔管等。(1)首次操作成功數(shù)：是否能一次置管成功及是否需要調(diào)整置管位置。一次置管成功指一針見血或3次以下的皮下探測血管，否則為不成功。(2)靜脈炎發(fā)生情況：0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或者不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈炎；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或者水腫，條索狀物形成且長度大于2.54 cm，有膿液流出。(3)靜脈血栓形成：出現(xiàn)肢體腫脹，肌肉酸痛，行檢查證實有血栓形成。(4)導管堵塞：導管堵塞是導管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥，可分為血栓性和非血栓性。輸液速度減慢或停止，無法抽吸回血，無法沖管。(5)穿刺點感染：置管處水腫，硬結或者流膿，對分泌物進行培養(yǎng)，證實為細菌感染。(6)導管移位，扭曲及脫落：通過胸片可以協(xié)助診斷，血流回流障礙，難以或無法沖洗中心靜脈導管，肩部異常，胸部或背部疼痛，水腫，同側聞及氣過水聲或者水流異常及液體逆顱靜脈竇所致的神經(jīng)系統(tǒng)反應。

生活質(zhì)量評價主要包括：疼痛程度、洗澡、上肢活動度以及家務活動受限程度。疼痛程度選用舒適度問卷調(diào)查，采用數(shù)字疼痛量表評價，以0～5分評分，分值越小，疼痛愈小，反之亦然。洗澡的影響程度采用0～5分評分，調(diào)查時間分別選擇在置管后第1、3、5、7、14、21天共6個時間點，取平均值比較。上肢活動度以及家務活動受限程度均參考乳腺癌量表QLICP-BR(V1.0)評分標準[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥及首次成功數(shù)比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥及首次成功數(shù)比較 例(%)

2.2 兩組生活質(zhì)量的比較 見表2。

分

3 討論

傳統(tǒng)的給藥途徑主要是經(jīng)外周靜脈進行注射，患者化療時易出現(xiàn)局部血腫、靜脈炎等并發(fā)癥，化療藥物外滲可造成血管及周圍組織壞死，并且大多乳腺癌患者需進行化療，因此選用更好的給藥途徑顯得更為重要。VPA及PICC則是惡性腫瘤患者較好的選擇，二者均可將化療藥物迅速送到中心靜脈，快速稀釋并轉運藥物以減少對血管的損傷，從而減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

PICC多選擇淺靜脈穿刺置管，可有專業(yè)護理人員操作完成，具有小創(chuàng)傷、操作簡單等優(yōu)點。然而治療間歇仍置留體外導管會增加感染以及導管堵塞的機會，同時需要反復護理，限制了患者穿刺部位的活動[6]。VPA則需要專業(yè)醫(yī)師操作，多選擇頸內(nèi)靜脈穿刺，具有距上腔靜脈路徑短，血管直，導管異位發(fā)生較少的優(yōu)點[7]。本研究中：在導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率方面，PICC均高于VPA?？赡転镻ICC 管在血管中徑線較長，容易磨損血管壁而發(fā)生靜脈炎；相比VPA底座固定在胸壁，PICC多選擇上臂肘正中靜脈，上肢活動可導致導管移位；VPA完全植入皮下，不與外界接觸，因此局部感染發(fā)生率較低。與文獻[8-9]報道情況相符。PICC導管堵塞率為9.2%，與Yue等[10]報道結果相似，導管堵塞多由于導管壓迫、打折以及部分堵塞所導致，且與所選導管的種類相關。

乳腺癌患者需長期進行化學治療，然而化療過程中易出現(xiàn)感染、惡心、脫發(fā)等并發(fā)癥以及患者活動能力下降等大大影響患者的生活質(zhì)量。選擇合適的給藥途徑，可改善患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是一個抽象的概念，本研究比較兩組患者在疼痛度、洗澡、上肢活動、家務活動受限等幾個方面的影響。PICC組操作簡單且創(chuàng)傷小，因此患者疼痛較小，相反VPA需要簡單的手術操作，疼痛程度相對較大。由于VPA完全植入皮下，可長期留置于體內(nèi)，具有壽命長、維護周期長等優(yōu)點，待傷口愈合后即可洗澡。因此，相比PICC，VPA對上肢活動度以及日常家務活動的影響小，能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 孫圣榮.乳腺癌早期診斷進展[J].臨床外科雜志,2013,21(7):500-502.

[2] 雷琤，劉富德.輸液治療護理實踐指南與實施細則的解讀與臨床實踐[C].2011.

[3] Zaghal A,Khalife M,Mukherji D,et al.Update on totally implantable venous access devices[J].Surgical Oncology,2012,21:207-215.

[4] 徐曼.輸液港在乳腺癌化療中的應用及護理指導[J].醫(yī)學美學美容(中旬刊),2014(111)：500.

[5] 葉明明.乳腺癌化療患者生命質(zhì)量測定量表QLICP-BR的考評[D].安徽醫(yī)科大學,2009.

[6] Vidal V,Muller C,Jacquier A,et al.Prospective evaluation of PICC line related complications.J Radiol,2008,89(4):495-498.

[7] Araujo C,Silva JP,Antunes P,et al.A comparative study between two central veins for the introduction of totally implantable venous access devices in 1201 cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(2):222-226.

[8] 李慧，李志新.植入式輸液港與PICC在乳腺癌患者中的應用比較[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(82)：891-893.

[9] 何越，孫艷萍，李寧，等.血液惡性腫瘤患者應用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護理雜志,2012，47(11)：1001-1003.

[10] Yue ZY,Li JY,Yu CH,et al.Complications with peripherally inserted central catheters-observations and nursing experiences at one medical center in Chengdu[J].Hu Li Za Zhi,2010,57(3):79-85.

胡琳琳(1986-)，女，碩士在讀，護師，研究方向：乳腺甲狀腺外科

孫圣榮，E-mail：sun137@sina.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.030

2015-09-01)