袁磊，馬永，婁騰飛，李喆

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改良方法在輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用

袁磊，馬永，婁騰飛，李喆

目的：探討改良方法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的有效性及可行性。方法：回顧性分析2012年10月-2015年10月應(yīng)用改良的輸尿管鏡旁置輸尿管導(dǎo)管順行灌注下行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療35例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)石均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，其中上段結(jié)石9例，中段結(jié)石11例，下段結(jié)石15例。結(jié)果：本組首次碎石清石率為94.2%(33/35)。手術(shù)時間為25～65 min，平均時間30.5 min。術(shù)后住院時間為3～6 d，平均4.3 d。術(shù)中無輸尿管穿孔，術(shù)后無高熱、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。2例輸尿管上段結(jié)石在放置輸尿管導(dǎo)管時，結(jié)石逃逸至腎盂，留置雙“J”后，行體外沖擊波碎石治愈。結(jié)論:改良的輸尿管鏡旁置輸尿管導(dǎo)管順行灌注下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能夠有效避免結(jié)石上移，術(shù)中視野清晰，操作方便，提高碎石率及清石率，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡； 鈥激光； 輸尿管導(dǎo)管

輸尿管結(jié)石易引起腎絞痛、腎臟積水、感染甚至腎萎縮、腎功能不全，故輸尿管結(jié)石需要及時有效的治療。目前治療輸尿管結(jié)石的方法較多，逆行輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)因為其具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法之一[1]。但URL碎石存在缺陷：手術(shù)時水壓沖力及碎石能量使結(jié)石逃逸移位至腎盂或腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗，易造成患者心理及經(jīng)濟負擔，增加醫(yī)療成本及發(fā)生醫(yī)患矛盾。2012年10月-2015年10月，我院通過輸尿管鏡旁預(yù)置輸尿管導(dǎo)管的改良方法，采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療35例輸尿管結(jié)石，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1資料2012年10月-2015年10月共收治35例，患者男19例，女16例，年齡24～68歲，平均年齡51.3歲。結(jié)石均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，其中上段結(jié)石9例，中段結(jié)石11例，下段結(jié)石15例。右側(cè)17例左側(cè)結(jié)石18例。結(jié)石大小0.6～2.1 cm。平均1.3 cm。12例結(jié)石被肉芽組織包裹或合并息肉，16例曾行至少一次體外沖擊波碎石。病史1～12月，術(shù)前行泌尿系彩色B超、KUB+IVU檢查，其中輕度腎積水24例，中重度11例。術(shù)前尿路白細胞陽性者10例，尿細菌培養(yǎng)陽性4例，根據(jù)藥敏控制尿路感染再行手術(shù)治療。

1．2方法Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡。德國威孚萊鈥激光50w激光機，配套影像監(jiān)視系統(tǒng)。手術(shù)過程：患者全麻或硬脊膜外麻醉，平穩(wěn)后取截石位，使用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)直視下進入輸尿管，探及結(jié)石。將F4輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石進入腎盂，退出輸尿管鏡，再沿輸尿管導(dǎo)管旁置入輸尿管鏡至結(jié)石處。膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管一根與輸尿管支架管固定，減輕膀胱內(nèi)壓力，預(yù)防返流及固定輸尿管支架管。設(shè)置鈥激光功率0.8～1.2 J，頻率10 Hz，用自制輸液器輸尿管導(dǎo)管末端低壓注水，控制壓力，保持視野清晰，蠶食狀粉碎結(jié)石至3 mm以下，遇到結(jié)石肉芽包裹，先用鈥激光采用通道法打開通道，再植入輸尿管導(dǎo)管后碎石。術(shù)中及術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染或敏感抗生素抗感染3～6 d，術(shù)后24 h下床活動，復(fù)查尿路平片(KUB)觀察結(jié)石是否殘留及雙J管位置等情況，留導(dǎo)尿管3～7 d，拔導(dǎo)尿管出院。留置雙J管4～6周。術(shù)后1月復(fù)查泌尿系彩色B超及KUB+IVU，殘留結(jié)石直徑大于4 mm為有意義的結(jié)石殘留。

2　結(jié)果

本組首次碎石清石率94.2%(33/35)。手術(shù)時間為25～65 min，平均時間30.5 min。術(shù)后住院時間為4～7 d，平均4.3 d。術(shù)中及術(shù)后無輸尿管穿孔、高熱、感染性休克等并發(fā)癥。2例在放置輸尿管導(dǎo)管的時，結(jié)石逃逸至腎盂，留置雙“J”后，行體外沖擊波碎石治愈。術(shù)后隨訪3～36個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)，無輸尿管狹窄，無手術(shù)死亡病例。

3　討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為輸尿管結(jié)石治療的重要方法之一。專家學(xué)者們基于研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡下鈥激光碎石清石術(shù)治療輸尿管結(jié)石失敗的原因，其中結(jié)石逃逸比例約占失敗總數(shù)的76%[2]，尤其是輸尿管中上段結(jié)石。如何減少結(jié)石的殘留、處理好輸尿管結(jié)石的上移、預(yù)防感染等，國內(nèi)外泌尿外科學(xué)者一直在努力探索，包括體外改變，能量平臺改變，各種輔助碎石器械，如庫克NTrap攔石網(wǎng)籃[3]、英諾偉TMIVX-SCl0輸尿管管路封堵器[4]等，雖能有效減少結(jié)石上移，但都存在一定的局限性。如各種攔阻設(shè)備費用均較為昂貴，患者經(jīng)濟負擔增加，并可能產(chǎn)生機械故障可致輸尿管損傷，甚至輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥。

針對術(shù)中結(jié)石逃逸問題，我們采取了預(yù)置輸尿管導(dǎo)管經(jīng)過結(jié)石旁到達腎盂，然后用自制輸液器經(jīng)導(dǎo)管尾端推注生理鹽水，結(jié)石上方水自上而下流，可以明顯減少結(jié)石逃逸問題。本組首次碎石清石率94.2%(33/35)，明顯優(yōu)于單純輸尿管鏡下鈥激光碎石首次碎石成功率86.5%[5]，與網(wǎng)籃下首次碎石清石率95.9%相似[6]，并且沒有增加患者手術(shù)費用。發(fā)生2例結(jié)石逃逸入腎盂病例，發(fā)生在放置輸尿管導(dǎo)管的時。所以在輸尿管鏡進入輸尿管口后需要降低壓力及流量。如果碰到輸尿管較窄病例，可以使用F6/7.5 輸尿管鏡，降低輸尿管阻力，提高進鏡成功率，減少輸尿管損傷。同時，預(yù)置的3F輸尿管導(dǎo)管位于輸尿管鏡旁，有利于引流沖洗的液體，使得術(shù)野清晰，利于碎石并避免損失輸尿管，還可降低輸尿管內(nèi)壓力，減低毒素吸收風險，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中以注射器人工注水，而不是采用壓力泵，有利于減少腎盂腎盞內(nèi)壓力，可明顯減少腎臟反流及繼發(fā)感染的風險。本組術(shù)后無高熱、感染性休克病例。

綜上所述，改良輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠避免了結(jié)石上移，術(shù)中視野清晰，提高術(shù)中碎石率及清石率，操作簡單，使用方便，未增加患者的負擔，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]KHODER WY,BADER M,SROKA R,et al.Efficacy and safety of Ho:YAG Laser Lithotripsy for ureteroscopic removal of proximal and distal ureteral calculi[J].BMC Urol,2014,14：62.

[2]陸佳蓀，溫機靈，溫曉飛，等．經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對策[J]．中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(2)：116-118．

[3]孟令超，楊嗣星．應(yīng)用攔石網(wǎng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31(4):421-424．

[4]陳奇,王立鶴，潘家驊，等．一種新型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用初探[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):358-360．

[5]朱強，姜博，張海峰．輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討(附82例報告)[J]．臨床泌尿外科雜志，2011,26(3):183-185．

[6]丁俊，周晨曦，吳淵文．套石籃聯(lián)合低壓灌注輸尿管鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(10):1032-1034．

Application of improved method in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral calculi

YUANLei,MAYong,LOUTeng-fei,etal.

(DepartmentofUrology,SixianPeople'sHospital,Anhui234300,China)

Objective:To evaluate the stone clearance rate and the feasibility of an improved method in the ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods:Clinical data of 35 patients with ureteral calculi were retrospectively analyzed,who had undergone ureteroscopic holmium laser lithotripsy in our hospital from October 2012 to October 2015 with modified paracalculous ureteral catheter perfusion.They were all unilateral ureteral calculi, including upper ureteral calculi(15 cases),middle ureteral calculi (11 cases) and lower ureteral calculi (9 cases).Results:The stone-free rate of the first stage was 94.2% (33/35).The operation time was 25～65 min (mean 30.5 min).Hospitalization was 3～6 days (mean 4.3 days).No intraoperative ureteral perforation,high fever,septic shock or other serious postoperative complications occurred.In 2 cases the stone moved up into the renal pelvis when ureteral catheter was placed.The stone was successfully expelled by indwelling D-J tube in operation and employing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)after operation.Conclusion:The application of modified paracalculous ureteral catheter perfusion in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral stone can prevent stones from drifting during lithotripsy.It is a highly effective and safe therapy with higher stone-free rate and it does not increase the operation expense of patients.It is worthy of popularization and application in primary hospitals.

Ureteral calculi; Ureteroscopy; Holmium laser; Ureteral catheter

單位] 安徽省泗縣人民醫(yī)院 泌尿外科，234300

[作者簡介] 袁磊(1968-)，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.016

R 693.4

A

1008-7044(2016)05-0545-02

2016-05-16)