劉敬炳

河南信陽(yáng)市中醫(yī)院普外科　信陽(yáng)　464000

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壺腹入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷臨床觀察

劉敬炳

河南信陽(yáng)市中醫(yī)院普外科信陽(yáng)464000

目的探討壺腹入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中預(yù)防膽管損傷的臨床效果。方法2015-02—2016-02間共行壺腹入路LC 75例，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果74例(98.67%)患者順利完成LC， 1例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間為35～108 min，平均48.45min。本組未發(fā)生膽管損傷病例。結(jié)論LC中行壺腹入路，可有效預(yù)防膽管損傷。

壺腹入路；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)率顯著上升，而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著隨之上升[1]，其中膽管損傷是LC常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2015-02—2016-02間，我們?cè)?5例LC手術(shù)中采取壺腹入路的方式顯露膽囊三角，未發(fā)生1例膽管損傷，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組75例患者，其中男33例，女42例；年齡21～80歲，平均56.32歲 。病程4～22 a。75例患者術(shù)前均經(jīng)彩超檢查及CT診斷確診。其中膽囊結(jié)石合并膽囊息肉8例、膽囊結(jié)石急慢性膽囊炎58例、單純膽囊息肉9例。

1.2方法氣管插管全身麻醉，取頭高足低仰臥位，采用三孔法施術(shù)。建立CO2人工氣腹，氣腹壓力維持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。置人腹腔鏡及器械，用膽囊抓鉗首先推拉膽囊底、十二指腸以及胃體，初步認(rèn)清膽囊三角的位置和結(jié)構(gòu)。再牽引膽囊體，暴露膽囊壺腹部。離膽囊三角區(qū)1 cm處切開(kāi)壺腹部前、后、下方的漿膜層，顯露膽囊管以及膽囊動(dòng)脈。適度牽引膽囊壺腹部，確定膽囊和壺腹部移行區(qū)。再向外牽引膽囊壺腹部，根據(jù)膽囊管走行方向在其表面向膽總管方向進(jìn)行分離。再將膽囊三角內(nèi)疏松組織進(jìn)行剝離。顯露膽囊動(dòng)脈時(shí)需調(diào)整腹腔鏡的角度，可見(jiàn)膽囊結(jié)構(gòu)清晰，膽囊壺腹周?chē)^為空虛，膽囊管匯入壺腹，膽囊動(dòng)脈延伸進(jìn)入膽囊體。認(rèn)清并解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，分別用鈦夾夾閉后切斷之。順行或逆行將膽囊由膽囊床上剝離下來(lái)。徹底電凝止血，生理鹽水沖洗術(shù)野，釋放氣腹。在小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，關(guān)閉戳孔，結(jié)束手術(shù)。

2　結(jié)果

本組75例患者中74例(98.67%)順利完成LC。手術(shù)時(shí)間為35～108 min，平均48.45 min。本組未發(fā)生膽管損傷病例。1例患者因?yàn)榻馄首儺惗修D(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。

3　討論

肝外膽管損傷是LC手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，損傷部位以膽囊三角區(qū)最為常見(jiàn)[3]。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷并給予有效處理，可引起嚴(yán)重后果[4]。導(dǎo)致LC術(shù)中膽管損傷的主要原因有：(1)膽囊三角水腫、瘢痕、粘連及解剖變異，術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)錯(cuò)誤而誤傷膽管。(2)電刀、電凝操作不當(dāng)，造成膽管壁熱損傷。(3)術(shù)中發(fā)生出血，盲目止血過(guò)程中誤傷膽管。(4)未嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，未把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。(5)術(shù)者缺乏LC的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作欠細(xì)致、謹(jǐn)慎，對(duì)膽道損傷的警惕性不高。

為預(yù)防膽管損傷，在實(shí)施LC時(shí)須強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1)采取壺腹入路由外向內(nèi)沿膽囊管前壁對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖。必要時(shí)首先需處理膽囊動(dòng)脈以增加膽囊三角面積，并擴(kuò)大腹腔鏡視野，可顯著降低醫(yī)源性膽囊損傷發(fā)生率[5]。(2)在手術(shù)過(guò)程中要正確使用電刀、電凝，設(shè)置合理頻率和強(qiáng)度，盡可能降低膽道熱損傷的概率。(3)在進(jìn)行解剖分離時(shí)，需合理使用剝離、刮除、吸引等方法，盡可能暴露膽囊管和壺腹部移行區(qū)[6]。(4)手術(shù)過(guò)程中盡量完全解剖出膽總管、肝總管以及膽囊管與膽管匯合部。確認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管以及膽囊動(dòng)脈后，方可釋放鈦夾夾閉并切斷膽囊管以及膽囊動(dòng)脈。(5)術(shù)中因膽囊三角解剖困難而無(wú)法有效辨別結(jié)構(gòu)時(shí)，或發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組75例患者中74例順利完成LC手術(shù)，占98.67%。僅1例患者因解剖變異轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，未發(fā)生1例膽管損傷。說(shuō)明采用壺腹入路LC術(shù)能夠有效避免膽管損傷，應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)并加以完善。

[1]郝智勇，雷霞，張軍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷18例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(2):100-101.

[2]丁維寶，張金美，宿寶棟，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的處理[J].中華普通外科雜志，2015，30(11):916-917.

[3]陳欽壽，何飛杏 ，何龍光，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)26例臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18(5):394-396.

[4]曾志強(qiáng).腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)效果對(duì)比[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(5):91-92.

[5]桑暢野，王燕鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎的臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44(9):149-151.

[6]黃志明，周棟.壺腹入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2015，27(4):334-335.

(收稿2016-05-18)

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1077-8991(2016)05-0061-01