邢振義

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　新鄉(xiāng)　453000

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穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫40例體會(huì)

邢振義

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科新鄉(xiāng)453000

目的總結(jié)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的體會(huì)。方法對(duì)40例慢性硬膜下血腫患者實(shí)施微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果本組40例均一次穿刺成功，術(shù)后癥狀消失時(shí)間2～9 d。術(shù)后拔針時(shí)間22～61 h ,住院時(shí)間6～12 d。未出現(xiàn)腦損傷、張力性氣顱等不良反應(yīng)。均在1～4周內(nèi)復(fù)查CT顯示血腫完全吸?；颊呔@隨訪2～9個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫，操作簡(jiǎn)便、手術(shù)及住院時(shí)間較短，效果滿意。

慢性硬膜下血腫；微創(chuàng)穿刺術(shù)；體會(huì)

慢性硬膜下血腫(CSDH)系指腦外傷后3周以上開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的具有包膜的血腫。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與新生血管、腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機(jī)制障礙等關(guān)系密切[1-2]。由于無(wú)自愈傾向，需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。2012-03—2014-07間，我們對(duì)40例CSDH患者采取取微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組40例患者均經(jīng)顱腦CT檢查符合CSDH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 其中男23例，女17例；年齡34～78歲，平均59.14歲。頭痛32例，一側(cè)肢體乏力15例，嘔吐3例，肢體感覺(jué)障礙2例，輕度嗜睡2例，視盤水腫8例，小便失禁3例。血腫量62～147 mL，平均96.90 mL。出血部位：額顳頂部37例，額顳頂枕部3例。左側(cè)17例，右側(cè)20例，雙側(cè)3例。病程3～9周。明確頭部外傷史22例。CT示中線移位0.5～1.0 cm，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳頂顱骨內(nèi)板下新月形或半月形等密度、低密度影。排除昏迷及及瞳孔散大患者。

1.2治療方法[1-3]根據(jù)顱腦CT所顯示的血腫范圍，選擇以血腫量最多的血腫中心點(diǎn)與顱骨最小距離的CT層面作為為穿刺點(diǎn)和深度。避開(kāi)頭皮顳淺動(dòng)脈、顱骨板障血管和腦膜中動(dòng)脈的主要分支等。頭部備皮、常規(guī)消毒，患者取平臥位，利多卡因行局部麻醉。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。采取2～2.5 cm的YL-Ⅰ型或YZB型顱內(nèi)血腫穿刺針，一次性快速穿透硬腦膜和顱骨。到達(dá)血腫部位后拔出針芯，擰緊蓋冒，穿刺針側(cè)孔連接引流導(dǎo)管。觀察血液緩慢流出，血液停止流出后，可于側(cè)孔緩慢進(jìn)行適量抽吸。之后插入碎吸針，采取0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行等量置換沖洗。遇有血凝塊血腫引流或抽吸不暢者，可通過(guò)引流管注射尿激酶溶解，盡可能將血腫腔徹底沖洗干凈。之后連接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流。對(duì)3例雙側(cè)額顳頂部血腫采取雙側(cè)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：兩穿刺點(diǎn)定于額葉及頂葉血腫中心處。先于額葉穿刺后暫不拔除針芯引流，后于頂枕葉(距頂枕葉血腫邊緣約3～5 cm)穿刺，先后拔除額葉及頂葉穿刺針芯，緩慢釋放出暗紅色瘀血，直至自行停止后連接粉碎針。開(kāi)放另一根引流管，生理鹽水分別從兩根引流管上下對(duì)開(kāi)緩慢沖洗引流。適度改變頭位直至清亮后分別連接無(wú)菌引流袋。引流3～5 d后再次復(fù)查顱腦CT。如顯示血腫大致清除，腦復(fù)位良好,中線結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)居中后將穿刺針取出。操作中注意避免負(fù)壓引起氣顱。觀察一次穿刺成功率，術(shù)后癥狀消失時(shí)間、拔針世間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)率等。

2　結(jié)果

本組40例均一次穿刺成功，術(shù)后癥狀消失時(shí)間2～9 d，復(fù)查CT均在1～4周內(nèi)顯示血腫完全吸。術(shù)后拔針時(shí)間22～61 h ,住院時(shí)間6～12 d。未出現(xiàn)腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)感染、低顱壓、癲癇等不良反應(yīng)。患者均獲隨訪2～9個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3　討論

老年性腦血管硬化和腦萎縮是出現(xiàn)CSDH的主要因素。腦萎縮可造成蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬明顯，腦位置在顱腔發(fā)生移動(dòng)程度加大，硬腦膜和蛛網(wǎng)膜間隙疏散，加之老年患者血管彈性及順應(yīng)性減低，即使輕微頭部外傷可增加導(dǎo)致橋靜脈撕裂率，造成硬膜下出現(xiàn)積血和局部高纖溶狀態(tài)，導(dǎo)致血腫包膜新生的毛細(xì)血管持續(xù)出血及血漿滲出，使血腫不斷擴(kuò)大[4]進(jìn)而發(fā)生CSDH。

治療CSDH的傳統(tǒng)手術(shù)方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫沖洗引流術(shù)等。骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)多用于有分隔的混雜密度或術(shù)后引流不暢的患者。但需全麻，對(duì)患者的手術(shù)耐受性要求高。術(shù)后易出現(xiàn)殘腔積液、積氣,甚至出現(xiàn)張力性氣顱等并發(fā)癥[5]。鉆顱血腫腔沖洗術(shù)，血腫清除效果較好，操作相對(duì)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)簡(jiǎn)單，但同樣存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，插管沖洗時(shí)易損傷腦組織，引流管固定不穩(wěn)定等不足。此外硬膜打開(kāi)放置引流管及沖洗血腫腔過(guò)程中，空氣容易進(jìn)入顱內(nèi)形成氣顱[6]。部分合并腦萎縮的患者，術(shù)后腦部組織復(fù)位相對(duì)較差。 微創(chuàng)穿刺術(shù)應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針實(shí)現(xiàn)針鉆一體化。針尖有側(cè)孔，可利用顱骨自鎖固定，針體擺動(dòng)小，徹底清除血腫的同時(shí)可靈活控制引流速度。且臨床操作簡(jiǎn)便，無(wú)需全身麻醉,手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小。部分患者可在病床旁邊完成治療，并且對(duì)患者的耐受條件限制少。 在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意：(1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料準(zhǔn)確定位、定量，并選擇血腫中心層作為穿刺平面。(2)穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)大的血管、靜脈竇、重要功能區(qū),防止穿破腦膜損傷腦組織。(3)熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。(4)對(duì)行雙側(cè)微創(chuàng)穿刺引流患者，單側(cè)不宜過(guò)多抽吸硬膜下陳舊血液，以免兩側(cè)壓力差過(guò)大而形成腦疝，并注意減少因血腫殘留而致的復(fù)發(fā)率。

[1]羅剛, 余文運(yùn), 張占偉,等. 雙孔微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血 腫41例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(12):55-57.

[2]袁丁，王亮，陳治強(qiáng).鉆孔引流術(shù)與微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床療效比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(7)： 1 157-1 158.

[3]孔剛, 祝海平, 封碩,等. 硬通道微創(chuàng)穿刺與鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效對(duì)比觀察[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2014，(5):378-380.

[4]賴智勇，李光勤，付敏，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：996-997.

[5]王志明, 殷尚炯, 杜秀玉,等. 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與鉆孔引流術(shù)對(duì)高齡慢性硬膜下血腫患者臨床療效比較[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2013,18(4):240-243.

[6]徐宏，孔剛，朱業(yè)余，等.微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20(5)：7-9.

(收稿2016-02-02)

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1077-8991(2016)05-0019-02