金佳 姜習(xí)鳳 宋宏暉

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 蘇州 215000)

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高齡患者髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位原因分析及前瞻性護理對策

金佳 姜習(xí)鳳 宋宏暉

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 蘇州 215000)

目的 探討高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的原因，提出前瞻性護理對策。方法通過分析脫位的原因，對136例高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者提出前瞻性護理對策，予以術(shù)前干預(yù)、 術(shù)后預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果所有患者在院期間均未出現(xiàn)脫位癥狀。結(jié)論對高齡患者髖關(guān)節(jié)置換后進行前瞻性護理對策， 可減少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

高齡； 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 假體脫位； 前瞻性護理對策

Advanced age； Artificial hip joint replacement; Prosthesis dislocation; Prospective nursing strategy

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Artificial hip joint replacement，THR)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的重要方法。THR作為近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一[1]，其具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肢體的功能等優(yōu)點，但同時也存在并發(fā)癥；術(shù)后脫位即為其嚴(yán)重而常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻[2]報道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位發(fā)生率為2%～3%。本文通過分析其術(shù)后脫位的高危因素，對我院2013年6月-2014年12月136例行THR的高齡患者采取了前瞻性護理干預(yù)措施，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2014年12月來我院骨科進行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者126例，其中男51例， 女75例 ； 年齡 75～98 歲 ，平均(78±4) 歲 ； 股骨頭壞死29例， 股骨頸骨折97例； 行左側(cè)關(guān)節(jié)置換 65例 ， 右側(cè)關(guān)節(jié)置換61例 ；合并高血壓、糖尿病79例 ；合并帕金森25例；合并阿爾茨海默病11例；麻醉方式有腰硬聯(lián)合麻醉95例，全身麻醉41例 ；手術(shù)入口均采用后外側(cè)入路；所有患者在院期間均未發(fā)生脫位。

1.2 方法

1.2.1 脫位診斷 患者出現(xiàn)肢體短縮時應(yīng)高度懷疑髖關(guān)節(jié)脫位，但由于患者年齡較高或意識不清以致疼痛感并不明顯，通過髖部的正側(cè)位片明確診斷及脫位的方向。

1.2.2 脫位的原因分析

1.2.2.1 高危人群 (1)高齡患者：年齡一直被認為與脫位有關(guān)，高齡患者由于軟組織張力低、合并癥多、術(shù)后依從性差等， 因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險更大[3]。(2)術(shù)前有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎的患者：由于活動量的減少或因長時間臥床，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌群變薄、肌肉萎縮等都會引起髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過低，較骨折患者更容易導(dǎo)致脫位[4]。(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者：肌肉神經(jīng)控制力大大下降，易導(dǎo)致脫位；而高齡患者手術(shù)后易發(fā)生譫妄、煩躁等精神癥狀，導(dǎo)致體位控制不當(dāng)，脫位的可能性增加。高齡、肥胖、術(shù)前有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史和合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者應(yīng)作為高危人群管理[5]。

1.2.2.2 高危時段 (1)麻醉后搬運：麻醉會導(dǎo)致肌肉松弛，肢體控制力下降，此時脫位的發(fā)生率會大大增高。(2)首次下床：患者對下床方法的掌握不足，使用助行工具不夠熟練，體位控制不嚴(yán)，此時脫位的機率也會大大上升。

1.2.2.3 手術(shù)因素 (1)手術(shù)入路：前外側(cè)入路易引起前脫位。后外側(cè)入路易引起后脫位。Ritter MA等[6]比較了兩者對術(shù)后脫位的影響，認為后外側(cè)入路脫位發(fā)生率較高。其主要原因在于前外側(cè)入路保護了后方的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，而后外側(cè)入路將部分臀中肌及股骨外旋肌群切斷，破壞了后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，致使術(shù)后肌肉萎縮，肌張力小，容易發(fā)生脫位。(2)髖關(guān)節(jié)假體大?。翰煌睆焦晒穷^假體的穩(wěn)定性實驗表明：股骨頭直徑的大小與穩(wěn)定性有一定的關(guān)系。另外多余的組織或異物殘留等因素也會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位。(3)髖臼假體的位置：術(shù)中髖臼假體應(yīng)置于安全區(qū)內(nèi)，術(shù)后假體位置安放不良，也會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位。

1.3 結(jié)果 所有患者予前瞻性護理后，在院期間均未發(fā)生脫位。

2 護理

2.1 前瞻性護理小組的成立和培訓(xùn) 建立以康復(fù)護士、責(zé)任護士為主的前瞻性護理小組，手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生為顧問。小組成員均進行系統(tǒng)地髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識及防脫位的相關(guān)事項培訓(xùn)和考核。

2.2 術(shù)前干預(yù)

2.2.1 制訂個性化康復(fù)方案 根據(jù)手術(shù)方式、患者自身因素、損傷部位及假體類型等因素制訂出個性化康復(fù)方案,有效地康復(fù)鍛煉能加快患者的康復(fù)，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。制訂功能鍛煉計劃時需要考慮關(guān)節(jié)鍛煉角度、幅度及時間。

2.2.2 術(shù)前指導(dǎo)下床方法 術(shù)前即指導(dǎo)患者正確使用助行器，同時結(jié)合影像、圖片等資料，指導(dǎo)其掌握正確的下床方法，屈髖<90°，行走時雙下肢與肩同寬。

2.2.3 術(shù)前肌力訓(xùn)練 術(shù)前即指導(dǎo)患者股四頭肌的收縮運動及相關(guān)的鍛煉方法，以鍛煉肌力促進術(shù)后的康復(fù)運動及肢體的有效控制力，同時練習(xí)及適應(yīng)兩腿間安置梯形枕。

2.3 高?；颊叩念A(yù)防 (1)對于煩躁、老年性譫妄發(fā)作期的患者，使用防外旋皮膚牽引裝置(已獲得國家專利)，將下肢固定部和足部固定部設(shè)置成一體，并在足部固定部的底部基板上設(shè)置連接孔，連接牽引部，既保持了患者下肢中立位，又給予了患者一定的牽引力，能防止過度活動，促進愈合，防止出現(xiàn)外旋畸形等后遺癥。(2)高齡患者往往記憶力減退，自理能力下降，同時應(yīng)告知其相應(yīng)的監(jiān)護人正確的功能鍛煉方法及一些不利康復(fù)的行為，如坐矮凳、翹“ 二郎腿”、在床上屈膝等。(3)系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練，加強肌力。術(shù)后24h內(nèi)，患肢中立外展位，兩腿之間放置梯形枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，在膝上10 cm墊一小枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，但應(yīng)避免腘窩處受壓，防止深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后48 h，拔除引流管后，指導(dǎo)患者下床站立行走，患肢有部分負重，并可進行坐位練習(xí)屈髖<90°。術(shù)后1周，進行直腿抬高練習(xí)，抬高達30°即可，3～4組/d，每組10～20次，如患者肌力不夠可先進行側(cè)方抬腿訓(xùn)練。術(shù)后2周后， 根據(jù)患者的情況患肢逐漸過渡到完全負重，時間因人而異， 一般要在行走穩(wěn)定且無行走痛之后；同時可適當(dāng)進行體育運動，如散步、跳舞、 騎自行車等，但應(yīng)避免劇烈運動和重體力勞動。

2.4 高危時段的干預(yù) (1)術(shù)后正確地搬運，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后的搬動非常重要，搬運時采取三人搬運法，1人托患者的頭及胸背部，1人托患者的腰部及臀部，另1人托患者的腿部，3人同時托起患者，另要注意在患者兩腿之間安置梯形枕，保持患肢外展中立位。(2)正確地翻身，麻醉消退后，協(xié)助患者翻身。采用健側(cè)翻身，健髖稍曲，患髖伸直，兩腿之間置軟枕，以防脫位。(3)正確下床活動，病情允許的情況下盡早下床活動，能有效減少高齡患者的并發(fā)癥，同時下床過程中注意觀察患者的反應(yīng)，及時糾正不良的習(xí)慣及姿勢。(4)出院前應(yīng)預(yù)先告知其家屬選擇正確的交通工具。

3 小結(jié)

人工關(guān)節(jié)技術(shù)不斷發(fā)展，假體設(shè)計不斷更新完善，患者依從性差和護理不當(dāng)已成為目前THR術(shù)后脫位的主要原因。本組患者在院期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，說明對THR術(shù)后高?；颊邔嵤┣罢靶宰o理對策，能有效降低脫位發(fā)生率，同時由于手術(shù)醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師參與康復(fù)計劃的制訂，使康復(fù)計劃更具有科學(xué)性和可行性，而且可促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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[4] 程鵬，何軍薇.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥及對策[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(22):4154-4156.

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金佳(1981-)，女，江蘇蘇州，本科，主管護師，護士長，研究方向：骨關(guān)節(jié)科護理

R473.6，R687.4

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.021

2015-08-27)