鮑娟 唐麗玲 周全 袁莉萍 魯衛(wèi)華
(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院,安徽 蕪湖 241001)
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重癥肌無力患者胸腺切除術后危象的護理
鮑娟 唐麗玲 周全 袁莉萍 魯衛(wèi)華
(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院,安徽 蕪湖 241001)
總結了63例重癥肌無力行胸腺切除治療的圍術期護理,并觀察圍術期發(fā)生危象的特點。護理重點包括嚴密病情監(jiān)測,做好用藥指導,適時實施有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣,選擇正確的呼吸治療方式及參數設置,加強感染預防及相關并發(fā)癥的觀察和護理。本組63例患者中19例出現腹痛腹瀉不適,5例術后出現肌無力危象,其中1例發(fā)生反拗危象,3例因肺部感染而誘發(fā)。5例中3例采用面罩、2例采用頭罩行無創(chuàng)通氣序貫脫機。所有患者均經治療及良好護理后治愈。
重癥肌無力; 胸腺切除術; 術后危象; 護理
Myasthenia gravis; Thymectomy; Post-operative crisis; Nursing
重癥肌無力(Myasthenia gravis,MG)是一種累及神經肌肉接頭、影響神經肌肉傳遞功能的自身免疫性疾病,臨床表現為骨骼肌乏力及易疲勞,活動后加重,經休息或使用膽堿酯酶抑制劑后緩解[1]。在重癥肌無力患者中約有75%~95%的患者胸腺切除后病情可得到緩解和改善[2],手術切除胸腺是治療此類疾病的重要手段,然而手術是誘發(fā)術后危象的重要因素[3]。部分患者術后發(fā)生肌無力癥狀加重甚至出現呼吸衰竭威脅生命,嚴重威脅患者生命安全,同時增加住院時間及住院費用。因此,對MG患者進行危象預防、及早發(fā)現診治及進行有效護理干預至關重要。本文分析總結2007年1月-2014年2月本院收治并確診為重癥肌無力行胸腺切除治療的63例患者的圍術期護理方法,并觀察圍術期發(fā)生危象的特點,為臨床對患者提供細致的病情觀察及護理提供參考,現報告如下。
選擇我院2007年1月-2014年2月收治并確診為重癥肌無力行胸腺切除治療的63例重癥肌無力患者為研究對象,其中男性28例,女性35例,年齡7~67歲,平均(35.60±14.82)歲,病程1月~2年,體質量21~85 kg,身高115~182 cm,采用美國重癥肌無力協會(Myasthenia Gravis Foundation of America,MGFA)臨床分型法[4]分型:其中Ⅰ型33例,Ⅱa型14例,Ⅱb型11例,Ⅲa型1例,Ⅲb型3例,Ⅳa型1例?;颊咝g前均使用膽堿酯酶抑制劑或聯合糖皮質激素控制肌無力癥狀,19例患者在使用膽堿酯酶抑制劑后出現腹痛腹瀉不適。63例患者中有5例術后出現肌無力危象,其中1例危象控制后再次發(fā)生反拗危象,3例因并發(fā)肺部感染誘發(fā)。5例患者均采用氣管插管機械輔助通氣,并采取有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣脫機,其中3例采用面罩,2例采用頭罩行脫機治療。所有患者因監(jiān)護處理措施及時、治療得當及良好護理后均治愈出院。
2.1 病情監(jiān)測 重癥肌無力危象(Myasthenic Crisis,MC)指在某些誘因下出現的危及生命的嚴重呼吸困難狀態(tài),是MG最為嚴重的并發(fā)癥;臨床上分為3種類型:肌無力危象、反拗危象、膽堿能危象,其中以肌無力危象最為常見。肌無力危象多與感染、膽堿酯酶抑制劑用量不足、術前肌無力危象史等相關;膽堿能危象則因膽堿酯酶抑制劑用量過大所致乙酰膽堿在神經肌肉接頭處過多蓄積,注射新斯的明后癥狀不緩解反而加重,常表現為慢心率、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、多汗、流涎等毒蕈堿樣反應[5];反拗危象是MC中極少見的一種,患者常在用藥期間出現對藥物的反應性及敏感性降低,致全身肌無力、呼吸肌麻痹,主要見于全身型MG患者。發(fā)生MC時正確及時地鑒別危象的類型是救治成功的關鍵。在病情觀察方面應注意觀察患者口腔氣道分泌物量、瞳孔大小、心率、呼吸頻率、呼吸運動、出汗情況、胃腸運動功能以及用藥后反應,定時肺部聽診注意呼吸音性質變化,為醫(yī)生提供準確的病情變化信息。無論何種危象,均有呼吸急促無力、呼吸困難、紫紺等低氧血癥表現,應進行心率、血壓、脈氧連續(xù)監(jiān)測,注意適宜的氣道管理,定時翻身拍背吸痰、給氧、保持呼吸道通暢,備好呼吸氣囊、口咽通氣道、氣管插管設備,開放氣道及早予以機械輔助通氣是危象救治成功的關鍵。本組63例胸腺切除患者中有5例出現肌無力癥狀加重,呼吸急促、大汗,經吸氧治療血氧飽和度不能維持在90%以上,考慮患者出現肌無力危象,予以緊急氣管插管機械輔助通氣、祛痰、抗感染、調整膽堿酯酶抑制劑及激素用量、靜滴免疫球蛋白等治療后緩解。其中1例患者撤機后再次出現呼吸困難、肌無力癥狀加重,此時患者已無明顯感染征象,而靜脈注射新斯的明后癥狀無緩解,考慮出現反拗危象,予以停用抗膽堿脂酶藥,行氣管插管機械通氣治療,并經激素沖擊治療后病情好轉、順利撤機。
2.2 用藥指導及護理 部分MC的發(fā)生與用藥不當有關,多粘菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類抗生素,鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經肌肉阻滯劑等可致肌無力癥狀加重,應盡量避免使用,必須使用此類藥物時,應嚴格遵醫(yī)囑并嚴密觀察用藥后反應,如出現肌無力癥狀加重應及時報告醫(yī)生。MG患者服用膽堿酯酶抑制劑,需采用準確的劑量及用藥時間才能最大發(fā)揮藥物作用,如劑量不足會加重肌無力癥狀誘發(fā)危象,劑量過大又會引起毒蕈堿樣反應,甚至導致膽堿能危象;對于可經口飲食患者,囑進食前30 min服藥,待藥物起效后進食,以半流質或流質為宜;對于存在構音障礙、吞咽功能障礙等癥狀的患者,直接給予管飼,管飼患者可于進食后30 min給予抗膽堿脂酶藥,避免腸道蠕動亢進致營養(yǎng)物質丟失[6];一旦患者用藥后出現心率減慢、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、腹痛腹瀉、多汗、流涎等反應可給予阿托品或長托寧拮抗。本組63例患者中有19例服用膽堿酯酶抑制劑后出現腹痛、腹瀉不適,報告醫(yī)生后予以肌注長托寧后緩解;1例患者反復出現肌無力癥狀,考慮吡啶斯的明半衰期只有3.3 h,報告醫(yī)師后將劑量由q6 h口服90 mg調整為q4 h口服60 mg后癥狀緩解。危象患者常應用大劑量激素沖擊和/或聯合免疫球蛋白沖擊治療,因大劑量激素可致高血糖、急性胃黏膜損傷出血、電解質紊亂、肌無力癥狀加重等副作用,同時個別患者輸注免疫球蛋白會出現過敏反應,所以在用藥過程中應嚴密觀察胃液和大便顏色、有無異常反應,并給予抑酸、監(jiān)測控制血糖、糾正電解質紊亂。本組所有患者經抑酸處理均未出現消化道出血征象。
2.3 呼吸治療的護理 肺部感染是術后危象最常見誘因[7],感染誘發(fā)危象,危象加重感染,所以防治感染是防治危象的重要環(huán)節(jié)。MC患者常表現肌無力、呼吸困難、氣道分泌物增多,患者均需機械輔助通氣治療,應嚴密觀察呼吸機參數變化并熟練掌握呼吸機常用方法及故障處理。有創(chuàng)機械通氣時,因失去正常生理屏障保護,需做好氣道加溫濕化,防止低溫致氣道痙攣以及氣道干燥致痰液黏稠,定時翻身并振動排痰,及時吸痰防止氣道梗阻;為防止咽部細菌進入氣道,使用氣囊測壓表測量囊內壓,保持有效囊內壓在25~30 cm H2O,每6 h放氣一次,每次5 min,即可防止氣道黏膜受壓缺血壞死,放氣前盡量清除聲門下分泌物,吸痰時嚴格無菌操作,遵循先氣道后口腔,充分吸盡氣道及口鼻處分泌物,吸痰后及時膨肺防止肺不張;妥善固定呼吸機管道及人工氣道防止管道打折、脫落,并每周更換消毒,及時清倒管道中冷凝水,防止體位改變時反流入氣道。
隨著呼吸支持技術的發(fā)展,無創(chuàng)通氣已在急慢性呼吸衰竭、慢性神經肌肉疾病所致呼吸衰竭中取得良好療效,可減少呼吸機相關性肺炎,幫助有創(chuàng)通氣的脫機治療,避免呼吸機依賴[8]。選擇合適大小的面罩,避免發(fā)生漏氣是無創(chuàng)通氣治療成功的保證。然而口鼻罩舒適性差,患者難以耐受,長期使用可導致鼻部皮膚壓傷。近年來一種新的用于無創(chuàng)通氣的頭盔式頭罩,在一定程度上解決了鼻或面罩通氣存在的上述問題,提高了患者的依從性及舒適性。我們通過測量患者頸圍大小選擇尺寸合適的頭罩,可確保呼吸回路的密閉性,降低漏氣的發(fā)生率。呼吸機參數設定為:N-PSV模式,流量觸發(fā) 2 L/min,PS 12 cm H2O,PEEP 8 cm H2O。Moerer[9]研究發(fā)現,高水平的PEEP和PS可以降低頭罩充盈的延遲時間。容控模式時頭罩需要較高的送氣流速(40~60 L/min)才能降低CO2重復呼吸,壓控模式下需將壓力上升速率調至最大,才能保證頭罩充分充盈。使用過程中我們發(fā)現當PEEP≤8 cm H2O時,患者呼氣末頭罩出現塌陷變形,吸氣初患者胸廓運動與呼吸機送氣存在明顯滯后,治療過程中需保持PEEP在8 cm H2O以上。本組5例術后危象患者均使用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫脫機,其中3例采用面罩、2例采用頭罩行無創(chuàng)機械通氣治療,1例患者因無法耐受面罩而后改為頭罩通氣。通氣過程中45°~60°半臥位可以減少漏氣的發(fā)生,同時可以緩解無創(chuàng)通氣造成的胃脹氣不適。無創(chuàng)通氣時加溫加濕會致面罩或頭罩布滿霧氣,致患者胸悶不適,降低患者舒適度,所以在使用無創(chuàng)通氣時不宜使用濕化罐加溫加濕,可在無創(chuàng)通氣期間適量飲水間斷通氣,增加患者對無創(chuàng)通氣耐受度。
2.4 基礎護理 有創(chuàng)正壓通氣易導致呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生[10],其病死率約為33%~71%。MG患者多長期口服激素,口咽部細菌定植和誤吸是VAP的常見誘因,定植在患者口咽部的細菌通過誤吸進入氣道,患者因防御機制弱,不能清除病原菌,引起肺部感染。本組有3例因肺部感染誘發(fā)肌無力危象,因此加強口腔護理,減少口咽部細菌定植,對預防VAP具有重要意義。持續(xù)仰臥位會增加反流誤吸的風險,如無禁忌,有創(chuàng)通氣患者床頭抬高30°~45°,同時每日口咽部護理2~3次,減少細菌定植,預防VAP的發(fā)生。為改善MG患者肌無力癥狀,患者均使用了膽堿酯酶抑制劑,它改善肌無力癥狀的同時可引起毒蕈堿樣癥狀,致呼吸道分泌物增加、流涎,增加肺部感染發(fā)生率,而肺部感染是誘發(fā)危象的最常見高危因素,應指導并鼓勵患者有效咳痰及練習擴胸運動,以促進痰液排除,增加肺活量,降低肺部感染、肺不張的發(fā)生率。對于汗液多的患者,需勤用溫水擦拭、更換病服被單等,使患者舒適;對于全身肌力減退的患者要求定時翻身拍背,及時清理口腔分泌物,避免感染、疲勞誘發(fā)危象;在醫(yī)療操作時注意耐心向患者解釋病情,消除緊張恐懼心理。飲食上給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質;管飼患者管飼前應核實營養(yǎng)管位置,避免營養(yǎng)管誤入氣道,注意腸內營養(yǎng)的溫度及輸注速度,防止反流誤吸及消化不良。
2.5 心理護理 重癥肌無力危象時由于病情進展迅速,患者神志清楚,卻呼吸困難,導致多數患者存在焦慮、恐懼、瀕死感,而過度緊張、焦慮、恐懼可加重危象,影響疾病的治療,因此我們要細心耐心地向患者解釋病情,及時有效地溝通,鼓勵并消除患者的焦慮、恐懼心理,保持良好的心理狀態(tài);氣管插管或切開患者因無法語言交流,應注意患者的非語言行為,及時發(fā)現其表達的需求。我們通過手勢、動作或文字書寫建立有效的溝通渠道,及時了解患者的心理狀態(tài),有針對性地疏導,使患者配合治療。
重癥肌無力患者由于特殊的病理生理,術后在某種誘因下可出現病情惡化。膽堿酯酶抑制劑可引起呼吸道分泌物增加,加上術后患者咳痰能力減弱,增加術后肺部感染發(fā)生率,誘發(fā)呼吸困難導致危象,多需要接受機械通氣治療。加強氣道管理是治療成功的關鍵。在臨床工作上需嚴密觀察病情變化,及時給予正確的救治及護理,可使患者轉危為安。本研究中,我們對患者進行了嚴密地病情觀察及監(jiān)測,提供正確的用藥指導及細致的呼吸道管理,5例危象患者病情均得到有效控制并康復出院。
[1] Dan D, Bart P A, Novy J, et al. Double seronegative myasthenia gravis with antiphospholipid syndrome: a case report[J]. J Med Case Rep, 2014,8(1):2.
[2] 梁勝景, 林輝, 賀福榜. 重癥肌無力胸腺切除術后發(fā)生危象的原因及對策[J]. 醫(yī)學文選, 2005(04):467-469.
[3] 宋金輝, 徐金枝. 218例重癥肌無力危象的臨床分析[J]. 卒中與神經疾病, 2005(05):269-271.
[4] Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM,et al. Myasthenia gravis:recommendations for clinical research standards .Task force of the medical scientific advisory board of the Myasthenia gravis foundation of America[J].Ann Thorac Surg,2000,70(1):327-334.
[5] Hetherington KA, Losek JD. Myasthenia gravis: myasthenia vs. cholinergic crisis[J]. Pediatr Emerg Care, 2005, 21(8): 546-548.
[6] 金靜芬, 葉小云, 姚梅琪. 68例重癥肌無力患者的藥源性損傷與護理[J]. 中華護理雜志, 2008(03):256-257.
[7] Yu S, Lin J, Fu X, et al. Risk factors of myasthenic crisis after thymectomy in 178 generalized myasthenia gravis patients in a five-year follow-up study[J].Int J Neurosci, 2014,124(11):792-798.
[8] 何為群,桑嶺,劉曉青,等. 無創(chuàng)機械通氣在胸腺切除術后肌無力危象患者中的應用[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2014(03):250-253.
[9] Moerer O,Fisher S,Harteh M,et a1.Influence of two interfaces for noninvasive ventilation compared to invasive ventilation on the mechanical properties and performance of a respiratory system:a lung model study[J].Chest,2006,129:1424-1431.
[10] Metheny N A, Clouse R E, Chang Y H, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors[J]. Crit Care Med, 2006,34(4):1007-1015.
安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研項目(編號:2010C066)
鮑娟(1973-),女,安徽,本科,副主任護師,研究方向:重癥護理
魯衛(wèi)華,E-mail:lwh683@126.com
R473,R746.1
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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.018
2015-08-21)