李惠霞 趙雨晴 王瑩 曹娜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

·綜 述·

食管癌術(shù)后康復(fù)患者院外護(hù)理問(wèn)題的原因分析及延續(xù)性護(hù)理措施的研究進(jìn)展

李惠霞 趙雨晴 王瑩 曹娜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

食管癌； 院外康復(fù)； 護(hù)理問(wèn)題； 延續(xù)性護(hù)理

Esophageal cancer; Out-side hospifal rehabilitation; Nursing problem; Continuity nursing

延續(xù)性護(hù)理是以病人為中心，從醫(yī)院延續(xù)到病人家中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在護(hù)士和病人乃至家庭成員之間進(jìn)行有目的的互動(dòng)，以促進(jìn)和維護(hù)病人的健康，是一種從醫(yī)院走向社會(huì)、走向家庭的延伸護(hù)理服務(wù)模式[1-2]。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，2008年全世界67.5億人口新發(fā)食管癌病例48.2萬(wàn)例，死亡40.7萬(wàn)例，排在各類(lèi)惡性腫瘤第八位[3]。手術(shù)是治療食管癌的首選方法，術(shù)后引發(fā)的各種并發(fā)癥，以及術(shù)后放化療所帶來(lái)的多種毒副作用對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)功能均造成不同程度的影響。江賓等[4]的調(diào)查表明，僅對(duì)飲食種類(lèi)相關(guān)知識(shí)有強(qiáng)烈需求的患者占52.50%；對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及處理相關(guān)知識(shí)有強(qiáng)烈需求者占73%。因此，延續(xù)護(hù)理是提高食管癌患者生活質(zhì)量，提高后期放化療治療效果的重要護(hù)理措施，受到臨床食管癌護(hù)理工作者的廣泛重視。筆者通過(guò)對(duì)食管癌院外患者康復(fù)期常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題原因分析及針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理措施進(jìn)行綜述，供臨床參考應(yīng)用。

1 護(hù)理問(wèn)題原因分析

1.1 營(yíng)養(yǎng)支持不足 食管癌術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)食流食或半流食患者，可因吻合口狹窄引起進(jìn)食不暢，食物返流及惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可引起營(yíng)養(yǎng)不良[5]；化療患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，反應(yīng)劇烈者可造成水電解質(zhì)紊亂；同時(shí)放療可導(dǎo)致放射性食管炎的發(fā)生，造成患者進(jìn)食后疼痛，梗阻癥狀加重[6]。食管癌術(shù)后首次出院者對(duì)飲食方面的知識(shí)缺乏，不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，影響康復(fù)速度。江賓等[4]通過(guò)調(diào)查顯示，術(shù)后首次出院患者對(duì)出院后飲食種類(lèi)的健康教育有強(qiáng)烈需求者占52.50%，進(jìn)食量為31.66%，飲食溫度有強(qiáng)烈需求者為28.33%。

1.2 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者及主要照顧者知識(shí)缺乏 Ⅲ期及Ⅳ期食管癌無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者，由于進(jìn)食受到影響及腫瘤的自身消耗，造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；在放化療期間給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效地保證治療的有效性及連續(xù)性[7]。但大部分家屬及患者對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及相關(guān)知識(shí)不甚了解，從而不利于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施和并發(fā)癥的預(yù)防。

1.3 居家食管癌患者癌痛得不到有效控制

1.3.1 對(duì)癌痛及鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)不正確，導(dǎo)致用藥遵醫(yī)性降低 楊輝[8]通過(guò)對(duì)120例晚期癌痛患者調(diào)查，影響居家癌痛患者遵醫(yī)性的前5位因素為：(1)擔(dān)心藥物成癮(2)擔(dān)心藥物不良反應(yīng)(3)認(rèn)為使用哌替啶等針劑最有效(4)認(rèn)為使用嗎啡類(lèi)止痛藥預(yù)示臨終(5)醫(yī)護(hù)人員講解不詳細(xì)。

1.3.2 患者不能以積極情緒面對(duì)癌痛 調(diào)查[9]顯示，晚期食管癌患者90%受到癌痛的干擾，影響其生活質(zhì)量甚至治療的順利進(jìn)行。癌癥屬于全身性疾病，病程長(zhǎng)，患者多久病體弱，免疫力低下，長(zhǎng)期臥床，患者較易出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒；部分患者因放化療期間承受巨大痛苦，對(duì)康復(fù)缺乏信心甚至拒絕治療[10]。

1.4 食管癌患者因放化療治療產(chǎn)生社會(huì)功能減弱 調(diào)查顯示，癌癥化療患者抑郁及焦慮的發(fā)生率分別為29.11%和25.35%[11]。該資料顯示，化療患者出現(xiàn)的心理變化與化療的副反應(yīng)使患者產(chǎn)生的軀體不適， 自我評(píng)價(jià)下降及對(duì)未來(lái)生活缺乏期望，導(dǎo)致其睡眠障礙、壓力過(guò)大及情緒變化。

2 針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理措施

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 (1)通過(guò)飲食提示卡及出院指導(dǎo)單的發(fā)放，可使患者對(duì)飲食知識(shí)的掌握程度提高，并為患者起到提醒的作用，以免患者及家屬不明白或忘記飲食內(nèi)容，使得患者對(duì)護(hù)士滿意度提高。(2)出院前為患者及主要照顧者進(jìn)行詳細(xì)的出院飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素飲食，少量多餐，避免辛辣，刺激性食物.進(jìn)食后應(yīng)散步或保持半臥位，以免引起食物返流。(3)對(duì)于放療出現(xiàn)放射性食管炎及食管壁僵硬者，應(yīng)指導(dǎo)患者在接受放療后半年內(nèi)繼續(xù)進(jìn)食軟食，禁忌油炸、硬質(zhì)及刺激性食物，同時(shí)應(yīng)做到細(xì)嚼慢咽[12]?；熀箫嬍巢患训幕颊撸x擇清淡、新鮮、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，配合進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在放松肌肉的同時(shí)可達(dá)到促進(jìn)食欲的作用[13]。(4)利用現(xiàn)代化通訊工具，將護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭成員的一種訪問(wèn)形式，不僅可以節(jié)省人力資源，同時(shí)可提高患者居家的生活質(zhì)量[14]?？舍槍?duì)患者目前最急需解決的飲食問(wèn)題給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

2.2 信息支持 (1)馬麗等[15]通過(guò)在患者出院時(shí)給予健康指導(dǎo)的同時(shí)，向患者發(fā)放健康聯(lián)系卡及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管維護(hù)手冊(cè)；在患者出院一個(gè)月內(nèi)，每周向患者進(jìn)行電話隨訪，為患者及家屬提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)；對(duì)于有特殊情況的患者，可由護(hù)理小組進(jìn)行家庭訪視。結(jié)果顯示，觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生、健康知識(shí)的掌握及對(duì)護(hù)士工作的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。(2)馮斯特等[16]介紹了由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的延續(xù)護(hù)理方式。由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師在患者出院時(shí)完成膳食和轉(zhuǎn)介的相關(guān)手續(xù)，交給社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師全權(quán)負(fù)責(zé)。社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)電話隨訪及家庭訪視負(fù)責(zé)后續(xù)的監(jiān)測(cè)；社區(qū)護(hù)士參與和指導(dǎo)患者管理、隨訪及突發(fā)情況的處理，聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)建立患者與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)公司及醫(yī)院之間的聯(lián)系，保障患者信息共享。

2.3 疼痛控制 (1)通過(guò)出院前有效溝通，樹(shù)立正確意識(shí)，出院時(shí)建立門(mén)診用藥檔案，出院后隨訪并給予針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)三階段延續(xù)性護(hù)理，使患者增強(qiáng)安全感，正確掌握嚴(yán)格按照三階梯原則用藥，保證用藥的完整性及連續(xù)性。呂俊蕊[17]對(duì)56例患者行隨機(jī)分組，研究組通過(guò)三階段延續(xù)護(hù)理后效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)告知患者無(wú)創(chuàng)止痛為首選的觀念[10]。護(hù)士告知患者決定止痛效果的是阿片受體水平的藥物濃度，而不是給藥途徑。只要?jiǎng)┝肯嗤?，無(wú)創(chuàng)給藥與靜脈及肌肉注射給藥效果相同，同時(shí)造成便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)較輕。

2.4 社會(huì)支持

2.4.1 強(qiáng)調(diào)延續(xù)護(hù)理小組與患者主要照顧者的有效合作 延續(xù)護(hù)理小組在化療患者出院時(shí)向患者發(fā)放健康聯(lián)系手冊(cè)及疾病康復(fù)健康維護(hù)手冊(cè)，通過(guò)定期電話回訪，并與患者家屬有效溝通，協(xié)助院方督促，強(qiáng)化病人的康復(fù)行為[1]。

2.4.2 個(gè)體化健康教育 患者入院后即建立涵蓋化療前、化療中、化療后及出院指導(dǎo)的個(gè)體化整體護(hù)理計(jì)劃單；在化療第一周期的第一周強(qiáng)調(diào)進(jìn)行家庭訪視，評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，并針對(duì)知識(shí)認(rèn)知偏差及缺乏給予針對(duì)性的指導(dǎo)；第二周進(jìn)行電話隨訪，從而有效評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育的依從性；患者再次來(lái)院時(shí)，進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)，了解對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，并給予相應(yīng)的個(gè)體化指導(dǎo)[18-19]。

2.4.3 采用多種形式對(duì)化療患者進(jìn)行人文關(guān)懷 開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)和服務(wù)軟件系統(tǒng)，建立患者信息網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)；建立含專(zhuān)科疾病保健知識(shí)庫(kù)的軟件信息系統(tǒng)；建立癌癥患者俱樂(lè)部，使患者積極主動(dòng)參與到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中來(lái)[20]。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)院、家庭與社區(qū)間的延續(xù)護(hù)理服務(wù)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效的銜接，導(dǎo)致食管癌患者經(jīng)常往返于不同醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行抗癌治療、姑息治療或癥狀處理。因此，需要醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院之間的連續(xù)性照顧，以提高患者生活質(zhì)量。

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李惠霞(1976-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

曹娜，E-mail:woshicaona@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.006

2015-07-29)