張 雷

（陜西省西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科 陜西 西安 710077）

膽囊結(jié)石是臨床上常見的膽道疾病。其中，有6%～19.5%的膽囊結(jié)石患者會合并膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者一旦合并膽總管結(jié)石，就可能導致其發(fā)生繼發(fā)性感染，嚴重時可危及其生命。過去，臨床上主要采用開腹手術(shù)對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者進行治療，但此方法對患者造成的損傷較大，不利于其術(shù)后的身體康復。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胰十二指腸鏡手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)已成為臨床上對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者進行治療的首選方法[2]。為了進一步探討聯(lián)用胰十二指腸鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者進行治療的效果，我們對2011年5月～2014年10月期間我院收治的50例合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性研究?，F(xiàn)介紹如下[3]：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年5月～2014年10月期間我院收治的50例合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者作為本次研究的對象。其中，有男性患者33例，女性患者17例，其年齡區(qū)間為25～81歲，平均年齡為（42.6±4.5）歲，其病程為2周～12年，平均病程為（3.6±0.7）年，其膽總管的直徑為1.1～2.3cm，平均直徑為1.6cm，其結(jié)石的直徑為0.6～1.9cm，平均直徑為1.3cm。這50例患者均出現(xiàn)了不同程度的上腹疼痛的癥狀，其中，有32例患者出現(xiàn)了黃疸的癥狀，有38例患者出現(xiàn)了惡心、嘔吐的癥狀，有9例患者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、高熱的癥狀。對這50例患者進行相關(guān)的檢查顯示，有46例患者的直接膽紅素出現(xiàn)了明顯的升高，有11例患者的血、尿淀粉酶出現(xiàn)了明顯的升高，有40例患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)了明顯的升高。

1.2 治療方法 我院對這50例患者均進行胰十二指腸鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，具體的手術(shù)方法是：對于合并急性膽管炎、重癥黃疸或重癥膽囊炎的患者，先對其進行常規(guī)消炎、保肝等對癥治療，以改善其腹腔內(nèi)水腫、粘連的情況，提高其腹腔鏡手術(shù)的成功率。在對此類患者進行復查顯示其炎癥得到有效的控制，且其膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的水平降至正常或得到明顯改善后，再對其進行手術(shù)。①對這50例患者進行胰十二指腸鏡手術(shù)的方法是：指導患者取俯臥位，對其進行局部麻醉。將十二指腸鏡依次經(jīng)患者的口、食管、胃，置入其十二指腸降部，找到其十二指腸乳頭。經(jīng)十二指腸鏡的活檢孔為患者插入導管，使導管與其十二指腸乳頭的開口垂直，并將導管插入其十二指腸乳頭內(nèi)。向?qū)Ч軆?nèi)注入造影劑，對患者進行十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，明確其膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量和分布情況。對于結(jié)石直徑小于1cm的患者，使用胰十二指腸鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)對其進行治療；對于結(jié)石直徑大于1cm或術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開口存在炎性狹窄的患者，使用胰十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）對其進行治療。對于較大的結(jié)石，先進行機械性碎石，然后再將其取出。術(shù)后常規(guī)清洗患者的膽管，并為其留置鼻膽管進行引流。分別于術(shù)后8h和24h對患者血淀粉酶和脂肪酶的水平進行檢查，若其出現(xiàn)了一過性胰酶升高的情況，則對其進行抑酸、抑酶等對癥治療[4]。在患者的胰酶水平恢復正常的2～3d后，對其進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②對這50例患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的方法是：對患者進行全身麻醉，為其建立人工氣腹，將氣腹的壓力保持在12mmHg左右。置入腹腔鏡，對患者腹腔內(nèi)的情況進行探查。對患者的上腹部進行穿刺，置入手術(shù)器械。切開患者的膽囊三角區(qū)，分離其膽總管、肝總管和膽囊動脈。用生物夾夾閉并剪短患者的膽囊動脈和膽囊管，然后切除并取出其膽囊，同時對其進行電凝止血。最后取出手術(shù)器械，縫合其手術(shù)切口，術(shù)后對其進行抗炎、補液等常規(guī)治療。

2 結(jié)果

這50例患者均成功地完成了手術(shù)，其膽總管內(nèi)的結(jié)石均被全部清除。其中有47例患者在腹腔鏡的輔助下成功地切除了膽囊，有3例患者因術(shù)中周圍組織粘連嚴重，進行了開腹手術(shù)，也成功地切除了膽囊。其中，有14例患者術(shù)后出現(xiàn)了一過性胰酶升高的情況，經(jīng)抑酸、抑酶等對癥治療后均恢復正常。這50例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，其住院的平均時間為12.9天。

3 討論

相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近年來，膽囊結(jié)石在我國的發(fā)病率逐年攀升[5,6]。該病患者若得不到及時的治療，就可能合并膽總管結(jié)石，從而加重其病情。過去，臨床上主要采用常規(guī)開腹手術(shù)對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者進行治療，但其預(yù)后欠佳。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胰十二指腸鏡手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)已成為臨床上對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者進行治療的首選方法。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)用胰十二指腸鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)進行取石的成功率高達95%～98%[7]。胰十二指腸鏡手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)的用時短、無需放置引流管、患者術(shù)后恢復快等優(yōu)點[8,9]。

本次研究的結(jié)果顯示，這50例患者均成功地完成了手術(shù)，其膽總管內(nèi)的結(jié)石均被全部清除。其中有47例患者在腹腔鏡的輔助下成功地切除了膽囊。這50例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，其住院的平均時間為12.9天。可見，聯(lián)用胰十二指腸鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者進行治療的效果十分明顯，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

[1] 黃志強. 當代膽道外科學. 上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社,1998:301-320.

[2] 李兵，龔昭，肖新波，等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石52例體會[J].腹部外科，2006,19(5):395-396.

[3] 郭強.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學，2012，18(2)：96.

[4] 賀更生，彭和平，胡以則.腹腔鏡膽總管探查取石與EST聯(lián)合LC治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床對比分析[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):88-91.

[5] 陳訓如，微創(chuàng)外科在膽道外科疾病治療中的地位[J].中華外科雜志，1999,37(1):695-696.

[6] 王漢寧,向國安,孫水平,等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,12(4):292-293.

[7] 徐鴻濤,呂宇,何若琦.膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石382例微創(chuàng)外科治療體會[J].醫(yī)學綜述.2011,6(17):1897-1898.

[8] Saccomani G,Durante V,Magnolia MR,et al.Combined endosc opic treatment for cholelithiasis associated with choled ocholithiasis.Surg Endosc,2005,19:910-914.

[9] 黃韜,鄭成竹.十二指腸鏡與腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)時機的研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):62-65.