陳燕琴，羅卡現(xiàn)，楊紅燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

?

骨髓增生異常綜合征所致大面積腦梗死1例的護理

陳燕琴，羅卡現(xiàn)，楊紅燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

腦梗死；骨髓異常增生綜合征；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.033

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndome，MDS)是一種惡性的、克隆性造血干細胞的疾病，是骨髓中造血干細胞發(fā)育成熟障礙引起無效造血，周圍血象中發(fā)生一系或多系血細胞減少，具有高度的異質性[1]。MDS伴血小板增多是臨床較少見的分型，該型的血小板增多是克隆性血小板增多癥的病因之一，主要發(fā)病和死亡原因就是血栓性并發(fā)癥，文獻報道其常見栓塞部位是腦動脈[2]，但國內相關病例報道不多。2014年9月本院神經(jīng)內科收治1例由MDS所致的大面積腦梗死患者，入院時病情危重，經(jīng)及時診治和護理，住院19 d后病情好轉出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，61歲。因“右側肢體活動障礙1周”于2014年9月4日入住本院神經(jīng)內科。患者1周前吃中飯時出現(xiàn)右側肢體活動障礙，不能言語，立即送當?shù)蒯t(yī)院行溶栓治療，癥狀無明顯好轉。1周后送至本院急診，頭顱CT顯示：左側顳頂葉大面積腦梗死，為進一步治療收住入科。入科體格檢查：體溫37.0℃，脈搏65次/min，呼吸18次/min，血壓130/65 mmHg,意識清，混合性失語，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，吞咽障礙，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力0級。因患者1月前在外院診斷為MDS，予地西他濱化療1次，故入院后急診血常規(guī)示白細胞計數(shù)1.0×109/L，紅細胞計數(shù)2.77×1012/L，血小板計數(shù)25×109/L。入科后明確診斷為：腦梗死，MDS。患者病情復雜，住院期間腦水腫明顯，且全身情況差，白細胞明顯降低，血小板進行性升高，期間又出現(xiàn)高熱等感染癥狀。根據(jù)病情予脫水降顱壓、改善腦供血、穩(wěn)定斑塊、升白細胞、抗凝、抗感染等對癥支持治療?；颊呷朐?3 d后病情穩(wěn)定，住院19 d后好轉出院。出院時，患者左側肢體肌力5級，右側肢體肌力2級，吞咽及言語功能均較前好轉。

2　護　　理

2.1腦水腫的觀察與護理患者入院時頭顱CT顯示左側顳頂葉大面積腦梗死。3 d后查頭顱MRI顯示左側大腦中動脈供血區(qū)域大片新近梗死灶，腦水腫明顯。遵醫(yī)囑給予甘油果糖注射液250 ml每隔12 h靜脈滴注,呋塞米20 mg每天1次靜脈推注。予心電監(jiān)護，每隔1 h測生命體征，每隔2 h監(jiān)測意識、瞳孔變化，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫等顱高壓癥狀，警惕腦疝發(fā)生。予臥床休息，抬高床頭15～30°，頭偏向一側，以利顱內靜脈回流。予2 L/min吸氧，保持呼吸道通暢。同時按醫(yī)囑及時使用脫水劑，觀察用藥效果，記24 h出入量，保持水、電解質平衡。住院期間該患者未出現(xiàn)腦疝等并發(fā)癥。

2.2預防感染MDS患者易發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為47.57%，而白細胞計數(shù)是其發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素[3]，臨床上要加強防范。該患者住院期間多次復查血常規(guī)白細胞計數(shù)明顯偏低，最低0.2×109/L，請血液科會診，予重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療，并遵醫(yī)囑予保護性隔離。安置患者于單人間，貼好隔離標識，限制探視，房間定時開窗、通風。醫(yī)護人員進行各種操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，各種操作盡量集中進行，減少感染機會。該患者所有使用物品給予專用，能使用一次性物品的都使用一次性物品。病床及病室門旁放置快速手消毒劑，床旁準備專用的生活垃圾桶，病房、用品定期消毒。密切觀察患者體溫變化，該患者在入院第6天時出現(xiàn)高熱，最高體溫達39.4℃，及時冰敷降溫，考慮與肺部及尿路感染有關，及時留取痰液及尿液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑及時有效給予抗生素治療，予拔除導尿管，多喂水，每日用PVP-I擦拭尿道口。使用氣墊床，防止皮膚受壓破潰，翻身時動作輕柔，加強叩背，輔助霧化吸入，促進痰液排出。經(jīng)過采取以上措施，6 d后該患者體溫恢復正常，感染得到有效控制，住院第11天復查血白細胞4.9×109/L。

2.3抗凝治療的觀察與護理患者入院時血小板低下，未使用抗血小板藥物，入院6 d后血小板上升至281×109/L，遵醫(yī)囑立即予口服阿司匹林100 mg每天1次行抗血小板聚集治療，使用1周后，復查血小板計數(shù)891×109/L，予加用波立維雙抗治療，同時遵醫(yī)囑使用護胃藥物治療。給予清淡、易消化的食物，避免干硬、過燙或刺激性食物，注意觀察患者大便色澤、性狀及有無惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適。該患者住院期間未出現(xiàn)出血情況。

2.4營養(yǎng)風險評估及支持治療2003年美國醫(yī)療機構評審委員會要求有資質的醫(yī)院在患者入院24 h內完成營養(yǎng)篩查[4]。本科室由卒中專科醫(yī)生完成患者的營養(yǎng)篩查與評估，篩查工具為營養(yǎng)風險篩查NRS2002評估表。當總評分≥3分考慮患者存在營養(yǎng)風險,由卒中?？漆t(yī)生發(fā)出會診請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)干預措施。該患者營養(yǎng)評分≥3分，存在營養(yǎng)風險，在營養(yǎng)師的指導下，入院后即給予積極的營養(yǎng)支持治療。該患者存在吞咽障礙，給予留置胃管，予每日腸內營養(yǎng)乳劑1 000 ml行胃腸內高營養(yǎng)支持治療，并做好腸內營養(yǎng)的相關護理；護士每日評估患者進食情況，根據(jù)患者進食情況及機體耐受程度和生化指標，聯(lián)合營養(yǎng)師及時調整患者營養(yǎng)方案。該患者在住院期間未發(fā)生低蛋白等并發(fā)癥。

2.5心理護理腦卒中患者除了出現(xiàn)一般患者的心理變化，還因腦部受損的部位、范圍、程度不同而產(chǎn)生較嚴重的心理和情緒障礙。卒中后抑郁障礙直接影響卒中發(fā)生或復發(fā)[5]。該患者MDS診斷1月后，快速并發(fā)腦梗死，患者及家屬無心理準備，臨床治療期間，因擔心預后，心情較為沉重。患者入院后護士每天主動與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)以及影響因素，再進行針對性護理，盡量站在患者的角度進行安撫。

2.6康復評定及鍛煉神經(jīng)功能的恢復對患者日后的工作和生活有著重要作用?；颊呷朐汉蟮?天，由責任護士采用Barthel指數(shù)量表進行患者日常生活能力評定，當Barthel指數(shù)<60分時，邀請康復師會診。護士每天復評Barthel指數(shù)1次，根據(jù)評定結果逐步修正和完善康復計劃。該患者在入院初期Barthel指數(shù)評分<60分，因患者病情較重，生命體征不穩(wěn)定，康復師未予康復鍛煉，患者入院13 d后病情穩(wěn)定后，康復師給予患者肢體康復鍛煉及吞咽、言語功能鍛煉，考慮患者同時存在血液系統(tǒng)疾病，采用手法被動鍛煉為主，動作輕柔。

2.7出院指導該患者在“雙抗”的情況下，血小板計數(shù)持續(xù)升高，但因新近腦梗死不宜化療，住院期間未發(fā)生再次梗死。出院時血小板計數(shù)高達1 392×109/L，隨時有再發(fā)腦梗死的風險。護士反復向家屬做好解釋工作，讓其認識疾病，知曉腦梗死再發(fā)癥狀，制作腦梗死再發(fā)癥狀識別小卡片，提供圖文并茂的疾病防治健康手冊，告知如有腦梗死再發(fā)癥狀應及時就醫(yī)。提供標有時間點的小藥盒，督促并提醒患者服藥，在服用抗凝藥物期間指導家屬每天觀察患者的皮膚黏膜有無出血征象，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜等，血小板再增高時，及時血液科就診。指導肢體、語言及吞咽功能鍛煉方法，強調鍛煉要循序漸進，勞逸結合，家屬要細心照顧患者，給患者樹立信心。

3　小　　結

MDS一般以三系減少為多，而本例患者以血小板增高為主,致血液高凝狀態(tài)導致動脈栓塞，在臨床比較少見。血小板是正常血液中的重要成分之一，一旦發(fā)生了不可逆的活化，血小板和纖維蛋白原聚集成團，將引起動脈血栓形成，造成血管閉塞，隨時有再發(fā)多器官栓塞的風險。護理重點是嚴密觀察病情變化，做好腦水腫及抗凝治療的觀察與護理，預防及控制感染，重視康復護理，加強出院指導及隨訪。

[1] 安利,江明.114例骨髓增生異常綜合征的染色體核型與預后分析[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2014,7(4):575.

[2] Barbui T,Thiele J,Passamonti F,et a1.Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influencedby accurate morphologic diagnosis:an international study[J].J Clin Oncol,2011,29(23):3179-3184.

[3] 吳秋華,王俊麗,孫紅霞.骨髓增生異常綜合征患者醫(yī)院感染的危險因素分析與預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014(18):751.

[4] 王擁軍,趙性泉,王少石,等.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)[J].中國卒中雜志,2013,8(12):976.

[5] 李菁晶,袁懷武,張寧,等.缺血性卒中患者急性期伴發(fā)抑郁障礙對一年卒中復發(fā)風險的相關性研究[J].中華精神科雜志,2013,46(3):164-168.

陳燕琴(1981-),女,本科,主管護師.

2016-02-26

R473.55

B

1671-9875(2016)08-0810-02