韋世強(qiáng) 李毅 李新華

HR-HPV檢測在ASCUS病例中的作用分析

韋世強(qiáng) 李毅 李新華

目的探討檢測高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)在非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)患者中的作用。方法對宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)診斷為ASCUS的312例患者進(jìn)行HR-HPV檢測,其中部分患者陰道鏡檢下定位活檢,病理學(xué)結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn),觀察檢測結(jié)果。結(jié)果312例ASCUS患者行 HR-HPV檢測,陽性103例,占 33.0%,陰性209例,占67.0%,行陰道鏡檢查并活檢的病例176例,其中HR-HPV陽性92例,HR-HPV陰性84例,HR-HPV陽性與HR-HPV陰性患者宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)等檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且隨著CIN級別的增加,HR-HPV陽性率越高。結(jié)論LCT診斷為ASCUS的患者行HR-HPV檢測,可以提高CIN的檢出率,能在效分流管理ASCUS人群。

高危型人乳頭瘤病毒；非典型鱗狀細(xì)胞；宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的常見惡性腫瘤,LCT可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌和癌前病變,LCT陽性片中以意義不明確的ASCUS最多見,ASCUS是指低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-gradesquamous intraepithelial lesions,LSIL)或不確定級別的鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesions,SIL)的改變［1］。現(xiàn)今持續(xù)的HR-HPV感染已知是導(dǎo)致宮頸癌形成重要因素,因此,HR-HPV檢測也是宮頸癌篩查有效方法之一。本研究選取子宮頸細(xì)胞學(xué)為ASCUS及行HR-HPV檢測的患者,分析其臨床特點和組織病理學(xué),以探討HR-HPV檢測對子宮頸細(xì)胞學(xué)為ASCUS患者的作用,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月～2014年8月肇慶市德慶縣人民醫(yī)院檢驗科病理室存檔的行LCT檢查患者6672例,診斷為ASCUS患者共346例,占5.2%。其中有312例同時進(jìn)行HR-HPV檢測、陰道鏡檢查以及宮頸活檢,患者年齡21～70歲。

1.2 方法

1.2.1 LCT 用LCT專用的宮頸刷在宮頸管及外口以順時針或立逆時針方向旋轉(zhuǎn)5圈,作宮頸表面脫落細(xì)胞的收集。將采樣刷采用Auto Cyte液基薄層細(xì)胞學(xué)制片機(jī)(美國Thin Prep公司)制片,巴氏染色,由?？漆t(yī)師閱片,細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年國際癌癥協(xié)會T B S診斷系統(tǒng),主要分類［2］：無上皮內(nèi)病變或惡性病變。鱗狀細(xì)胞異常：①ASCUS；②非典型鱗狀細(xì)胞-不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)；③LSIL；④高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)；⑤鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。其中ASCUS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)胞核增大,較正常中層細(xì)胞核大2.5～3.0倍,核漿比例輕度增加；細(xì)胞核和形狀有些不一致,可見雙核細(xì)胞；細(xì)胞核輕度深染,但染色質(zhì)基本分布均勻,核的輪廓一般光滑、規(guī)則,不規(guī)則的核輪廓少見。腺上皮細(xì)胞異常：①非典型腺細(xì)胞,性質(zhì)未定；②非典型腺細(xì)胞,傾向腫瘤；③子宮頸管原位腺癌；④腺癌。

1.2.2 HR-HPV檢測 采用美國Digene研制的檢驗試制盒,以第二代基因雜交捕獲實驗(H C-2)檢測13種HRHPV(HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、68型),規(guī)范取材并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗操作步驟,檢測結(jié)果≥1.0ng/L為陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查 由受過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師根據(jù)電子陰道鏡圖象定位活檢。無可疑病變部位,常規(guī)轉(zhuǎn)移帶行3、6、9、12點活檢。

1.2.4 活檢 組織病理診斷由高年資病理醫(yī)師做最后診斷,組織病理學(xué)結(jié)果：正常/炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ～Ⅲ級、浸潤性鱗狀細(xì)胞癌、其他。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

312例ASCUS患者中,HR-HPV檢測陽性103例,占33.0%,陰性209例,占67.0%。隨年齡的增加HR-HPV陽性率下降。見表1。312例ASCUS患者中,行陰道鏡檢查并活檢的患者共有176例,其中HR-HPV陽性92例,HR-HPV陰性84例,檢查結(jié)果顯示,HR-HPV陽性與HR-HPV陰性患者CIN檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且隨著CIN級別的增加,HR-HPV陽性率越高。見表2。

表1 不同年齡段ASCUS患者的HR-HPV感染率(n,%)

表2 HR-HPV陽性與HR-HPV陰性患者CIN檢測結(jié)果比較［n(%),n］

3 討論

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個由量變以質(zhì)變、漸變到突變的過程,預(yù)防和控制宮頸癌的主要是早期的診斷和治療CIN,阻止其發(fā)展變成宮頸癌,而持續(xù)HR-HPV感染是高級別CIN及宮頸癌發(fā)生的必然條件,雖然LCT檢查可以有效地篩查出部分高級別CIN,但是也存在一些“灰區(qū)”,即“ASCUS”：是指檢查為鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞改變,可從質(zhì)量、數(shù)量上又不足以做出明確判斷。ASCUS的細(xì)胞學(xué)改變可能和炎癥刺激、IUD抑或制片的不良有關(guān)系,亦可能與CIN或癌有關(guān)。ASC也許包括HPV感染,可證據(jù)不足；因其還包括不典型化生、角化、不良修復(fù)及萎縮性細(xì)胞改變。此種細(xì)胞本身是不正常的,但其細(xì)胞學(xué)異常程度又還沒達(dá)到CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn),CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)對異常細(xì)胞的要求低,因此,可以擴(kuò)大對異常細(xì)胞學(xué)篩查的范圍,使癌前病變或浸潤性癌的敏感性最大化,由于ASCUS的重復(fù)性差,其診斷符合率往往會顯著低于鱗狀上皮內(nèi)病變的診斷符合率［3］。2012年ASCCP指南對不同人群ASCUS婦女的臨床處理有以下幾種方式［4］：①反饋性HPV檢測；②不進(jìn)行HPV檢測,在1年時重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查；③21～24歲婦女建議在12個月時單獨細(xì)胞學(xué)檢查；④對絕經(jīng)后婦女ASCUS處理與一般人群基本相同。但是,≥65歲婦女ASCUS伴HPV陰性時不應(yīng)終止篩查,推薦1年時復(fù)查,最好的方案是共同檢測。

女性生殖道HR-HPV感染是宮頸癌和CIN的重要危險因素,目前數(shù)據(jù)表示,80%～90%的CIN并有HPV感染,HPV感染在年輕性活躍婦女中感染率高,通常認(rèn)為年輕婦女(＜30歲)的HPV感染是一過性的,大部分HPV感染會自然消退,僅5%～10%發(fā)展為持續(xù)感染。一項對中國人宮頸癌病變中HR-HPV感染的自然過程研究顯示［5］,兩次高危型HPV檢測均為陽性的婦女,其患宮頸癌的前病變的可能性非常高,因此,在宮頸癌篩查中,選擇HR-HPV檢測,并對其陽性患者及進(jìn)行陰道鏡檢查及病理活檢,能有效提高宮頸癌前病變及宮頸癌檢出率。本研究中,ASCUS病列312例,HRHPV陽性103例,陽性率 33.0%,陰道鏡下活檢的患者176例中,HR-HPV陽性者有CINⅠ 38例,占CINⅠ中41.3% ,CINⅡ～Ⅲ18例,占CINⅡ～Ⅲ中19.6%,而HR-HPV陰性者,有CINⅠ5例,占CINⅠ中6.0%,而CINⅡ～Ⅲ 2例,占CINⅡ～Ⅲ中2.4%,所占比例與國內(nèi)相關(guān)報道接近［6,7］。由此可以看出,對于ASCUS的組織病理檢查結(jié)果差異比較大,依然存在著高級別宮頸病變的可能性,而HR-HPV陽性與HR-HPV陰性患者CIN檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且隨著CIN級別的增加,HR-HPV陽性率越高。因此,對于ASCUS患者,行HR-HPV檢測可以起到有效的分流作用：HR-HPV陽性,則行陰道鏡檢；若HR-HPV陰性,則6～12個月后隨訪,這樣既可以降低陰道鏡檢查率又可保持較高的檢出宮頸病變幾率,將CIN從細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS中分提煉出來,使得相當(dāng)數(shù)量的ASCUS患者免于陰道鏡檢查與宮頸活檢,減少患者不必要的痛苦,也可以節(jié)約醫(yī)療資源。對于HR-HPV陽性而活檢結(jié)果為炎癥或正常者也不應(yīng)忽略；而對于行細(xì)胞學(xué)檢測的醫(yī)生,應(yīng)該仔細(xì)判斷,嚴(yán)格把握ASCUS診斷標(biāo)準(zhǔn),確定實質(zhì)內(nèi)容,盡可能明確診斷。

總之,在ASCUS的處理措施中,相對于單純的重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查,HR-HPV檢測結(jié)果更為客觀,對于發(fā)現(xiàn)宮頸CIN或更嚴(yán)重病變有較高的敏感性和特異性,并且還能協(xié)助臨床確定ASCUS患者是否需要進(jìn)一步采用陰道鏡檢查,對細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的分流具有重要的意義,聯(lián)合陰道鏡檢查則可進(jìn)一步提供更快捷可信的結(jié)果,及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌和癌前病變,有效減少宮頸癌的發(fā)生。

［1］Solomon D,Nayar R.子宮頸細(xì)胞學(xué) Blethesda 報告系統(tǒng)定義、標(biāo)準(zhǔn)和注釋.黃受方,張長淮,余小蒙,譯.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:69-75.

［2］黃受方.新版《子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)》讀后感.診斷病理學(xué)雜志,2005,12(3):161-163.

［3］趙澄泉,楊敏.婦科細(xì)胞病理學(xué)心斷與臨床處理.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2011:181-193.

［4］Massad LS,Einstein MH,Huh WK,et al.2012updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors.Obstetrics & Gynecology,2013,122(1):S1-S27.

［5］Guo YL,You K,Qiao J,et al.Natural history of infections with high-risk HPV in Chinese women with abnormal cerbical eytology findings at baseline.Int J Gymaecol Obstet,2010,110(2):137-140.

［6］朱麗娜.子宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS并高危型HPV檢查陽性病例組織病理學(xué)分析.臨床與實驗病理學(xué)雜志,2013,29(3):334-337.

［7］鐘守軍,米賢軍,段立鋒,等.293例宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS臨床及病理分析.中國醫(yī)藥科學(xué),2013(13):127-129.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.021

2016-08-24］

526600廣東省德慶縣人民醫(yī)院檢驗科