付剛 朱桂珍 王春生 劉艷玲 王鳳翠 王海波 矯立娜

急性冠脈綜合征PCI后靜脈無負荷量小劑量應用替羅非班與常規(guī)應用比較的臨床研究

付剛 朱桂珍 王春生 劉艷玲 王鳳翠 王海波 矯立娜

目的比較急性冠脈綜合征(ACS)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后不給予負荷量而直接靜脈小劑量維持應用替羅非班與常規(guī)應用是否具有相同的降低心血管事件的發(fā)生率的作用,且減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。方法534例確診為急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高心肌梗死行急診PCI術后應用替羅非班患者,隨機分為常規(guī)劑量組(271例)和小劑量組(263例)。常規(guī)劑量組患者術后按常規(guī)劑量泵入替羅非班,小劑量組患者未給予負荷劑量直接靜脈小劑量替羅非班泵入。對比兩組患者治療效果。結(jié)果常規(guī)劑量組全因死亡率為1.8%,小劑量組為2.7%,比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組心源性死亡率、再發(fā)心梗率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組重度出血率、輕度出血率比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論ACS行急診PCI術,不給予負荷量而直接靜脈小劑量維持應用替羅非班與常規(guī)應用替羅非班對患者降低心血管事件發(fā)生率效果相當。且明顯降低出血風險。

急性冠脈綜合征； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 小劑量替羅非班

替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPIs),作為急診PCI的輔助治療,能夠有效的改善心肌微循環(huán),預防PCI術后冠脈支架內(nèi)血栓的發(fā)生率,從而降低ACS患者心血管不良事件［1］。替羅非班是最常見的副作用是重要臟器的出血、血小板減少。實際臨床應用中,常常給予小劑量的替羅非班,以減少出血風險。本研究指在探討比較PCI后不給予負荷量而直接靜脈小劑量維持應用替羅非班與常規(guī)應用是否具有相同的降低心血管事件的發(fā)生率的作用,而同時不增加或減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年3月～2014年6月在本院確診急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高心肌梗死行急診PCI術后應用替羅非班的患者534例。年齡不限。將患者隨機分為常規(guī)劑量組(271例)和小劑量組(263例)。常規(guī)劑量組包括ST段抬高心肌梗死172例和非ST段抬高心肌梗死99例；小劑量組包括ST段抬高心肌梗死166例和非ST段抬高心肌梗死97例。

1.2方法 常規(guī)劑量組：首先以10 μg/kg體重靜脈3 min內(nèi)推注,繼之以0.15 μg/(kg·min)維持靜脈泵入36 h。小劑量組：未給予負荷劑量推注,以＜0.15 μg/(kg·min)維持靜脈泵入36 h。

1.3觀察指標及評定標準 對比兩組全因死亡率、心源性死亡率、再發(fā)心肌梗死率、重度出血率及輕度出血率情況。出血并發(fā)癥采用TIMI標準［2］。重度出血：血紅蛋白下降＞50/L或壓積下降＞15%,顱內(nèi)出血,大器官自發(fā)出血(消化道或泌尿道)或非自發(fā)出血(血管穿刺引起,或胃腸道插管),心臟填塞。輕度出血：肉眼可見的自發(fā)血尿、嘔血或咯血、血紅蛋白下降＜30 g/L；已知出血部位,血紅蛋白下降＞30/L而＜50 g/L或壓積下降＞10%；未知出血部位血紅蛋白下降＞40/L而＜50 g/L或壓積下降＞12%而＜15%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1基本臨床情況 入選患者均在冠脈造影前預先負荷量服用阿司匹林300 mg,氯吡格雷300～600 mg。術中均靜脈一次性給予肝素5000～10000 IU,若激活凝固時間(ACT)為250～300 s給予補充劑量。PCI術均在胸痛開始出現(xiàn)的12 h內(nèi)進行。術后口服阿司匹林100 mg/d、氯比格雷75 mg/d。對兩組患者基本臨床情況進行了統(tǒng)計。見表1。

2.2終點事件 全因死亡率：常規(guī)劑量組1.8%,小劑量組2.7%,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。心源性死亡率：常規(guī)劑量組1.5%,小劑量組2.3%,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。再發(fā)心梗率：常規(guī)劑量組1.1%,小劑量組1.5%,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。重度出血率：常規(guī)劑量組5.5%,小劑量組1.9%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。輕度出血率：常規(guī)劑量組9.2%,小劑量組2.3%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者基本臨床情況比較［±s,n(%)］

表1 兩組患者基本臨床情況比較［±s,n(%)］

注：與常規(guī)劑量組比較,aP＞0.05

項目 常規(guī)劑量組(n=271) 小劑量組(n=263) P年齡(歲) 64±13 64±13a0.940高血壓 119(44) 129(49)a0.250高血脂 80(29) 74(28)a0.705糖尿病 36(13) 29(11)a0.425家族史 127(47) 124(47)a0.906目前吸煙 116(43) 127(48)a0.217體質(zhì)量質(zhì)數(shù)(BMI)(kg/m2) 27±4 27±5a0.929收縮壓(mmHg) 131±27 129±25a0.319舒張壓(mmHg) 76±15 74±13a0.231胸痛至球囊擴張時間(min) 4.46±2.27 5.15±3.24a0.370梗死相關動脈 0.844前降支 123(45) 124(47)回旋支 33(12) 34(13)右冠 112(41) 99(38)其他 5(2) 6(2)術前罪犯血管血流≤TIMI1級 150(55) 176(67)a0.050植入支架 256(95) 251(95)a0.608

表2 兩組終點事件比較［n(%)］

3 討論

ACS行PCI術的患者,小劑量泵入替羅非班與常規(guī)劑量泵入在減少主要心臟不良事件(MACE)中作用相當,但可以明顯減少患者出血的幾率,尤其是輕度出血的幾率。ACS是心源性死亡的主要原因。近年來,隨著技術和器械的不斷進步,急診PCI已成為ACS治療的重要手段。然而大量研究發(fā)現(xiàn),急診PCI雖然可以成功開通梗死相關動脈,但是大部分患者仍存在心肌微循環(huán)灌注不足［3,4］,導致這種現(xiàn)象的主要原因是心肌微循環(huán)血栓栓塞。GPIs能夠競爭性結(jié)合血小板表面的GP Ⅱb/Ⅲa受體,由于和這種受體的高度粘附性,GPIs阻止了纖維蛋白原和有活性的血小板結(jié)合,因此阻斷血小板聚集最終共同途徑,從而發(fā)揮有效的抗血小板聚集作用,抑制血栓形成［5］。

GPIs分為多肽類和非多肽類。其缺點是:①具有抗原性可引起免疫反應；②與血小板結(jié)合為不可逆性［6］。替羅非班是一種非多肽類GPIs,因其具有作用強度大,藥物相互作用少,副作用小等優(yōu)點而廣泛應用于臨床,多應用于急性心梗急診PCI術中、術后［7,8］。

替羅非班主要的并發(fā)癥為出血,在我國人群中常規(guī)劑量的應用替羅非班發(fā)生出血的幾率約為7.8%,較國外的3.6%的發(fā)生率明顯升高,可能與東西方患者的體質(zhì)差異有關。近年來,許多臨床工作者在實際應用中嘗試小劑量的應用替羅非班,以減少其出血等并發(fā)癥的發(fā)生。多個研究得出結(jié)論,小劑量應用替羅非班可以明顯減少出血、血小板減少的并發(fā)癥,同時不增加死亡、支架內(nèi)急性血栓等的心血管不良事件的發(fā)生［9,10］。但以往臨床研究中,PCI術中或術后應用替羅非班時,均是給予負荷量靜注。本研究首次觀察了未給予負荷量靜注,而單純小劑量持續(xù)泵入替羅非班的有效性及安全性。

綜上所述,ACS行急診PCI術,不給予負荷量而直接靜脈小劑量維持應用替羅非班與常規(guī)應用替羅非班對患者降低心血管事件發(fā)生率效果相當,且明顯降低出血風險。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.124

2016-07-19］

132000 吉林省吉林市中心醫(yī)院心臟中心(付剛王春生 劉艷玲 王鳳翠 王海波 矯立娜)；吉林省吉林市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(朱桂珍)

付剛