李俊梅 王昭富 張萍 梁成富

瀘州市人民醫(yī)院 四川瀘州 646000

關(guān)于新形勢背景下醫(yī)院醫(yī)保工作面臨的問題分析與對策探討

李俊梅 王昭富 張萍 梁成富

瀘州市人民醫(yī)院 四川瀘州 646000

醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)保的管理制度得到深化和發(fā)展，隨著醫(yī)保政策的不斷出臺，醫(yī)院的醫(yī)保工作也在不斷面臨新的問題與挑戰(zhàn)。為此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷創(chuàng)新醫(yī)保管理工作，積極應(yīng)對醫(yī)保管理方面存在的問題與困難，出臺相應(yīng)的對策，強化醫(yī)保管理模式，完善醫(yī)務(wù)人員的職能作用，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

醫(yī)保工作；問題；對策；探討

隨著醫(yī)療保險制度的不斷改進，作為當(dāng)下基本醫(yī)療保障的兩大主體，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在醫(yī)療保險制度的實施中，與老百姓息息相關(guān)。越來越智能化、規(guī)范化的醫(yī)保工作制度也在逐步趨向完善，但是在改革過程中，勢必要面臨許多問題和挑戰(zhàn)，是完善階段應(yīng)當(dāng)積極面對并克服的現(xiàn)實問題。

1.醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)保管理難

看病難、看病貴一直以來是老百姓就醫(yī)面臨的問題，為此各地政府逐年加大對醫(yī)保事業(yè)的投入力度，醫(yī)保的全覆蓋已經(jīng)實現(xiàn)。為了讓老百姓切實轉(zhuǎn)變過去就醫(yī)的難題，國家不斷出臺一系列政策，不斷強化醫(yī)院的機構(gòu)改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的相關(guān)職能，讓更多的法律法規(guī)及政策來規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保管理工作落實情況。為此醫(yī)院也在不斷細(xì)化醫(yī)保管理工作的相關(guān)工作職責(zé)。國家制定專門的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作落實情況進行定期稽查，將其監(jiān)管責(zé)任進一步明確化，醫(yī)院所面臨的挑戰(zhàn)依然很嚴(yán)峻。

1.2 醫(yī)務(wù)人員全面知曉醫(yī)保政策難

要想將醫(yī)保政策落實到患者身上，除了醫(yī)院的管理人員掌握醫(yī)保政策情況外，還需要臨床醫(yī)師全面掌握相關(guān)政策，只有他們了解醫(yī)保政策的最新動向，才能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在實際工作中，由于臨床醫(yī)務(wù)人員忙于專業(yè)工作職能，很少有精力對醫(yī)保相關(guān)政策進行學(xué)習(xí)，因此全面知曉醫(yī)保政策對于他們來說難度較大。如果臨床醫(yī)務(wù)人員在校學(xué)醫(yī)期間便開始接受醫(yī)保政策的有關(guān)學(xué)習(xí)，則會大大降低這部分人員就業(yè)后接受醫(yī)保政策的難度。

1.3 醫(yī)院醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用控制難

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)院實行的醫(yī)保支付方式主要是預(yù)付總額，控制定額，在最終決算時按照彈性決算的原則，對超支部分進行分擔(dān)，但是很多高新技術(shù)或部分用藥都不在醫(yī)保的范圍內(nèi)，這無形當(dāng)中成為醫(yī)保政策與醫(yī)療機構(gòu)的矛盾，超支風(fēng)險也由此產(chǎn)生。有的患者不清楚醫(yī)保政策及報銷比例，他們一味地希望醫(yī)院采取最好的技術(shù)及最貴的藥品，給醫(yī)院合理控制醫(yī)療費用帶來巨大的壓力。如果不控制醫(yī)療成本，醫(yī)院也會造成嚴(yán)重的損失。因此在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?，把握好診療的費用支出，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況，產(chǎn)生不合理的費用。

2.對策探討

2.1 開展醫(yī)保政策的專項培訓(xùn)

不同科室的臨床醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)定期接受醫(yī)院組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓他們?nèi)媪私忉t(yī)保的最新改革動向及報銷比例、報銷范圍等患者關(guān)注的問題，對醫(yī)保新近出臺的相關(guān)政策及法規(guī)進行全面學(xué)習(xí)，使得無論是醫(yī)院的醫(yī)保管理人員還是臨床醫(yī)務(wù)人員都知曉醫(yī)保政策及法規(guī)，確保醫(yī)療工作的開展合法合規(guī)。除此之外，還應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)保管理人員及醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療服務(wù)市場的最新特點，掌握醫(yī)保政策最新動態(tài)，便于醫(yī)院實現(xiàn)依法經(jīng)營的目標(biāo)，在臨床治療過程中，給患者最科學(xué)的治療，制定最合理的治療方案。

2.2 健全組織

根據(jù)醫(yī)保管理工作的具體問題，醫(yī)院要組織專門人員成立管理機構(gòu)，并招聘懂醫(yī)療、懂市場的專業(yè)管理人員，結(jié)合醫(yī)院的自身情況，規(guī)范醫(yī)保管理工作細(xì)則，增加考核制度，完善信息管理系統(tǒng)，加強醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。

2.3 轉(zhuǎn)變觀念，加強質(zhì)量建設(shè)

醫(yī)院是一個講求品牌和聲譽的場所，面對醫(yī)療機構(gòu)眾多，競爭力逐步加大的市場環(huán)境，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在經(jīng)營過程中，不斷轉(zhuǎn)變觀念，將品牌與聲譽作為醫(yī)院在同行業(yè)中的核心競爭力，認(rèn)真對待患者的反饋意見或建議，控制患者的費用及治療成本，面對患者的問題及時解決，培養(yǎng)忠誠的客戶，將醫(yī)療行為進一步規(guī)范化，將患者當(dāng)做“顧客”來對待，實施全員營銷政策。為了進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)保管理部門的溝通交流，針對醫(yī)保相關(guān)管理政策及費用問題，定期溝通或協(xié)調(diào)，減少不必要的糾紛。

2.4 提高服務(wù)透明度，接受患者監(jiān)督

隨著計算機技術(shù)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，很多患者的費用問題得到更加規(guī)范、明確的處理，醫(yī)保管理的相關(guān)程序得到增加，患者在就醫(yī)過程中所需的各項數(shù)據(jù)都可以通過計算機信息系統(tǒng)得到查詢。因此，醫(yī)院的臨床科室應(yīng)當(dāng)加強對計算機信息系統(tǒng)操縱的掌握，實現(xiàn)患者就醫(yī)過程的信息化，提高患者接受醫(yī)療服務(wù)的透明度?；颊呖梢酝ㄟ^多種渠道全面查詢產(chǎn)生的費用，醫(yī)院還可以通過自主圈存機，通過電腦終端，為患者提供查詢藥品費用，采取的診療項目以及住院清單，隨時接受患者的監(jiān)督。針對工作過程中出現(xiàn)的問題，或患者就醫(yī)過程中出現(xiàn)的疑問，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取積極的態(tài)度，認(rèn)真對待，并及時采取相應(yīng)的解決方法。

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