張仕超，汪莎莎，李敬風(fēng)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 十堰市太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心3病區(qū)，湖北 十堰 442000)

小兒巨大單房性大網(wǎng)膜囊腫誤診一例

張仕超，汪莎莎，李敬風(fēng)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 十堰市太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心3病區(qū)，湖北 十堰 442000)

大網(wǎng)膜囊腫；小兒；誤診

網(wǎng)膜囊腫在小兒疾病中較少見(jiàn)，多屬于良性病變，其大多是先天性的淋巴管呈囊性擴(kuò)張所致，少數(shù)與寄生蟲(chóng)感染有關(guān)[1]。其中巨大單房性大網(wǎng)膜囊腫更罕見(jiàn)，誤診率較高，我院近期收治1例巨大單發(fā)單房性大網(wǎng)膜囊腫，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患兒男性，2歲，因“腹脹3個(gè)月”于2015年6月26日入院，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，全腹部逐漸增大，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)咳嗽、流涕，無(wú)夜間盜汗等不適，能耐受，可自行緩解。病后未予特殊治療，患兒腹部增大明顯，期間患兒大便形態(tài)、外觀無(wú)明顯異常，小便正常，常側(cè)臥位睡眠，以腹脹待查收入院。既往體檢，無(wú)手術(shù)史及外傷史。無(wú)結(jié)核密切接觸史，無(wú)血吸蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)等疫區(qū)生活史，按計(jì)劃免疫接種。入院體檢：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無(wú)皮疹，無(wú)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，口腔黏膜光滑，咽稍充血，雙扁桃體Ⅰ度，無(wú)膿栓。頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心音有力，未聞及明顯雜音。腹部明顯隆起，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛，叩診呈濁音，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，雙腎區(qū)無(wú)扣痛。四肢活動(dòng)可，克、布氏征陰性。在我院住院1周，腹部CT(圖1)：腹腔大量積液。予腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體(共1 100 mL)，給予對(duì)癥支持治療，腹脹稍好轉(zhuǎn)，病因仍不明，轉(zhuǎn)湖北省A醫(yī)院及武漢市B醫(yī)療中心進(jìn)一步診治共13 d，均未明確病因，給予抗感染、對(duì)癥治療，效果欠佳。2015年8月20日因“腹腔積液、發(fā)熱1周”再次至我院PICU住院，治療5 d，予以亞胺培南、阿糖腺苷等治療，并于8月21日行診斷性抗結(jié)核治療(因患者服藥依從性差，出院后家長(zhǎng)自行停用抗結(jié)核藥物)，病情稍好轉(zhuǎn)，患者家屬要求出院。8月21日腹腔彩超：右下腹、左下腹、左中腹均見(jiàn)多個(gè)液性暗區(qū)，腹腔包裹性積液。8月23日腹水常規(guī)：黃褐色、渾濁、無(wú)凝塊；李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，8月24日泌尿系彩超未見(jiàn)明顯異常。腹水培養(yǎng)提示乙型副傷寒沙門(mén)菌。出院后患者一直有間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.3℃以上。患者曾于9月7日至外院就診，行腹部彩超提示：腹部包塊；查血常規(guī)：白細(xì)胞20.6×109/L，粒細(xì)胞群百分比77.5%，血小板594×109/L，血紅蛋白93 g/L。行腹部CT(圖2)：腹腔囊性占位，大網(wǎng)膜囊腫并感染可能，隨后再次轉(zhuǎn)入我院，住院第3天進(jìn)行剖腹探查術(shù)，探查可見(jiàn)腹腔巨大單房囊性包塊，囊壁與腹膜粘連嚴(yán)重，小心切開(kāi)囊壁，可見(jiàn)大量黃色黏稠膿液涌出，探查發(fā)現(xiàn)囊壁厚實(shí)，與周?chē)M織包裹粘連完整，發(fā)現(xiàn)腫物囊壁根部來(lái)源于大網(wǎng)膜，切取大部分囊壁組織送檢，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重的部分囊壁內(nèi)膜用3%～5%的碘酊充分涂擦，于囊腔內(nèi)留置橡膠引流管兩根，經(jīng)腹壁穿孔引出。術(shù)后病理診斷：(大網(wǎng)膜)囊狀淋巴管瘤，留取囊液培養(yǎng)提示乙型副傷寒沙門(mén)菌。術(shù)后患兒痊愈出院，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)異常情況。2015年12月2日腹部彩超示：右上腹局限性積液(范圍：3 cm×1 cm)，2016年3月1日腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。

圖1 患兒入院一周后腹部CT圖片

圖2 患兒2015年9月7日腹部CT圖片

2 討論

小兒巨大大網(wǎng)膜囊腫是由于胚胎期淋巴組織錯(cuò)位生長(zhǎng)，原始淋巴組織在網(wǎng)膜內(nèi)增生形成囊壁，即構(gòu)成囊狀淋巴管瘤，但其分泌液未能連接淋巴系統(tǒng)，因此形成大小不等的囊腫[2-3]。網(wǎng)膜囊腫按照其組織學(xué)特點(diǎn)可分為淋巴管瘤、消化道重復(fù)畸形、腸源性囊腫、間皮囊腫和非胰源性假性囊腫5種類(lèi)型[4]。

在基層醫(yī)院，巨大大網(wǎng)膜囊腫術(shù)前明確診斷者較少，誤診率較高，常常在手術(shù)后才能明確診斷。其臨床表現(xiàn)因囊腫大小和并發(fā)癥而表現(xiàn)多樣，部分學(xué)者提出將大網(wǎng)膜囊腫的臨床表現(xiàn)歸納為4型：腹塊型，假腹水型，急腹癥型，隱匿型[5]。本病例考慮為假腹水型，病初一度被誤診為腹水，就診早期多次行腹部CT及腹部彩超均提示大量腹腔積液，未提示囊腫。

筆者認(rèn)為本病例的誤診原因如下：(1)大網(wǎng)膜囊腫發(fā)病率低，多家醫(yī)院影像科醫(yī)生對(duì)于識(shí)別巨大單房性大網(wǎng)膜囊腫的經(jīng)驗(yàn)均不足。(2)兒內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于巨大單房性大網(wǎng)膜囊腫認(rèn)識(shí)有限。(3)該病例多次腹腔穿刺流出液為血性液體，誤導(dǎo)思路。后期囊腫并發(fā)感染后，分隔成多個(gè)囊性包裹，導(dǎo)致腹部CT、彩超等影像學(xué)檢查更易識(shí)別。入院時(shí)應(yīng)完善消化道造影、腹部側(cè)位片等檢查，側(cè)位腹部平片上可見(jiàn)網(wǎng)膜囊腫位于腸管的前方[6]，總之，醫(yī)院影像?？萍皟簝?nèi)科醫(yī)生對(duì)于此類(lèi)病例綜合分析能力有待提高。

[1]王許平,劉海英,任紅英.幼兒巨大大網(wǎng)膜囊腫誤診1例[J].中國(guó)民間療法,2013,21(12):75.

[2]陳榮華.尼爾遜兒科學(xué)[M].西安:世界圖書(shū)出版西安公司,1991: 1679.

[3]Mohite PN,Bhatnagar AM,Parikh SN.A huge omental lymphangioma with extension into labia majorae:a case report[J].BMC Surg, 2006,6:18.

[4]Mar CR,Pushpanathan C,Price D,et al.Best cases from the AFIP: Omental lymphangioma with small-bowel volvulus[J].Radiographics,2003,23(4):847-851.

[5]劉任祎.大網(wǎng)膜囊腫36例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(8):78-79.

[6]魏山坡,王利民,楊斌,等.小兒大網(wǎng)膜巨大單發(fā)單房性囊腫1例[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(3):237.

R725.9

D

1003—6350（2016）22—3776—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.058

2016-05-13)

李敬風(fēng)。E-mail：182197112@qq.com