游楚明，孟瓊，陳歷耋，覃曉菲，王玉，梁振宇，黃惜華

（廣東省第二人民醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510317）

濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后的臨床應(yīng)用

游楚明，孟瓊，陳歷耋，覃曉菲，王玉，梁振宇，黃惜華

（廣東省第二人民醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510317）

目的 比較濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHFNC)與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院住院行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的79例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)患兒的臨床診治資料，按撤離呼吸機(jī)后使用不同呼吸支持方式分為HHFNC組38例和nCPAP組41例。比較兩組患兒的鼻部損傷發(fā)生率、血?dú)夥治?、重新插管率、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、肺氣漏發(fā)生率及呼吸機(jī)治療費(fèi)用、住院時(shí)間。結(jié)果HHFNC組患兒鼻部損傷1例(2.6%)，明顯低于nCPAP組的4例(9.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HHFNC組患兒呼吸機(jī)治療費(fèi)用為(6.0±2.1)千元/例，少于nCPAP組的(8.8±1.9)千元/例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患兒治療后1 h的氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PCO2)值、重新插管率、BPD、肺氣漏發(fā)生率及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論早產(chǎn)兒撤機(jī)后采用HHFNC效果良好，其具有減少鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)及呼吸機(jī)治療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)。

濕化高流量鼻導(dǎo)管；呼吸窘迫綜合征；無(wú)創(chuàng)通氣；早產(chǎn)兒；療效

在濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)應(yīng)用于臨床前，新生兒機(jī)械通氣患兒撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)后常需經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)過(guò)渡，可減少氣管插管時(shí)間、提高撤機(jī)成功率、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)發(fā)生；然而，nCPAP容易導(dǎo)致鼻黏膜、鼻中隔損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致鼻中隔壞死等，因此需要間斷調(diào)整鼻塞位置，不僅增加護(hù)理工作量，且影響呼吸支持效果，甚至個(gè)別患兒不得已再次氣管插管機(jī)械通氣。筆者對(duì)早產(chǎn)兒撤機(jī)后采用HHFNC通氣不僅取得與nCPAP通氣相近的臨床效果，而且?guī)?lái)更少的鼻部損傷以及更少的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院住院行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的79例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)患兒的臨床診治資料，排除嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重發(fā)育畸形、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重先天性代謝異常及染色體病患兒。其中，撤機(jī)后采用HHFNC者38例(HHFNC組)，采用nCPAP者41例(nCPAP組)。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、RDS嚴(yán)重程度、出生時(shí)窒息、肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 撤機(jī)后采用不同無(wú)創(chuàng)通氣方法。HHFNC組采用NEO2 BLEND的空氧混合儀，連接Fisher＆Paykel公司生產(chǎn)的TR225濕化管道，流量2～6 L/min。nCPAP組采用儀器為德國(guó)Stephan CPAP-A小兒呼吸機(jī)，呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置范圍3～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。HHFNC的鼻導(dǎo)管及nCPAP的鼻塞均為雙腔，根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇合適尺寸，進(jìn)入鼻腔深度均＜1 cm。HHFNC流量及nCPAP流量、壓力由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒臨床癥狀、氧合指數(shù)、胸片等方面進(jìn)行調(diào)節(jié)。保持患兒經(jīng)皮氧飽和度為85%～92%，當(dāng)吸入氧濃度＜25%，nCPAP的PEEP值為3～4 cmH2O，HHFNC流量為2 L/min，結(jié)合患兒臨床情況，可考慮撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒在撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)后應(yīng)用nCPAP/HHFNC1 h的氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PCO2)值，重新氣管插管率，鼻部損傷、肺氣漏、BPD發(fā)生率，呼吸機(jī)治療費(fèi)用，住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在重新氣管插管比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；應(yīng)用HHFNC或NCPAP治療后1 h血?dú)夥治鲋蠵aO2、PCO2比較兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但nCPAP組患兒有8例出現(xiàn)鼻部損傷，而HHFNC組僅1例發(fā)生鼻部損傷且較輕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)護(hù)理后，兩組患兒鼻部損傷均恢復(fù)良好，無(wú)外觀及功能影響。兩組患兒在BPD、氣漏、住院時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而nCPAP組患兒的呼吸機(jī)治療費(fèi)用(包括有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)通氣)高于HHFNC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床療效及轉(zhuǎn)歸比較[±s，例(%)]

表2 兩組患兒的臨床療效及轉(zhuǎn)歸比較[±s，例(%)]

組別HHFNC組(n=38) NCPAP組(n=41) χ2/t值P值重新插管4(10.0) 5(12.5) 0.019 0.831鼻部損傷1(2.6) 8(20.0) 4.513 0.022 PaO2(mmHg) 61.1±5.9 58.1±6.1 0.160 0.724 PCO2(mmHg) 37.0±6.0 41.7±6.1 0.199 0.734 BPD 10(26.0) 11(26.8) 0.064 0.511氣漏1(2.6) 1(2.4) 0.066 0.512住院時(shí)間(d) 60.6±20.1 59.1±22.3 1.551 0.150呼吸機(jī)費(fèi)用(千元) 6.0±2.1 8.8±1.9 6.021 0.004

3 討 論

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征為肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致，其發(fā)生率、嚴(yán)重程度與胎齡大小呈負(fù)相關(guān)[1]。因PS缺乏所致肺泡萎陷及進(jìn)行性肺不張，部分患者需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣促使肺泡復(fù)張，呼吸機(jī)模式以常頻通氣(CMV)或高頻振蕩通氣(HFOV)均為有效的治療方法[2]。當(dāng)肺泡相對(duì)復(fù)張及臨床表現(xiàn)改善后改用無(wú)創(chuàng)輔助通氣以減少再次氣管插管及促進(jìn)肺功能進(jìn)一步恢復(fù)。nCPAP在撤機(jī)后臨床應(yīng)用中其療效已得到充分肯定，但存在局限性，容易導(dǎo)致鼻損傷(如鼻中隔損傷、鼻孔擴(kuò)大、鼻中隔壞死等)，甚至導(dǎo)致撤機(jī)失敗。因此，尋找一種與nCPAP效果相當(dāng)，又能減少鼻損傷的通氣方式，是NICU醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問(wèn)題。

HHFNC是一種近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的新型通氣方式，國(guó)外數(shù)據(jù)表明，歐美國(guó)家高達(dá)77%的醫(yī)療單位正在使用HHFNC，新西蘭、澳大利亞等醫(yī)院使用率同樣達(dá)到63%[3]，國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道HHFNC在早產(chǎn)兒撤機(jī)后的應(yīng)用及治療早產(chǎn)兒嚴(yán)重呼吸暫停取得了較好的效果[4-5]。HHFNC通過(guò)不用密閉的鼻塞導(dǎo)管，其材質(zhì)輕軟，能減輕對(duì)鼻中隔及鼻翼的壓迫，而且其輸入氣體通過(guò)加溫加濕模塊，氣流維持加溫濕化，能保護(hù)呼吸道纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能，減少對(duì)呼吸道黏膜的損害。HHFNC工作原理是通過(guò)氣道高流量產(chǎn)生類似于nCPAP的氣道正壓，來(lái)維持肺容量的恢復(fù)及穩(wěn)定[6]。本中心采用3M公司生產(chǎn)的透明敷料將導(dǎo)管固定于患兒的臉頰部，基本避免鼻塞導(dǎo)管脫落事件。

Ritchie等[7]研究認(rèn)為HHFNC所產(chǎn)生的氣道壓力大小與患者體質(zhì)量及流量大小有關(guān)，體質(zhì)量越小，流量越大，所產(chǎn)生壓力越大，反之則越小，故可調(diào)節(jié)流量對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后提供一定的壓力防止肺泡再次萎陷，且在高流量氣體流速超過(guò)患兒在吸氣相產(chǎn)生的流速，從而產(chǎn)生呼吸支持，降低吸氣阻力，促進(jìn)氧合[4]。本研究顯示，采用HHFNC治療能達(dá)到同nCPAP相近的臨床療效，其在通氣后1 h患兒的PaO2和PCO2值、重新插管率等方面與nCPAP組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且不增加氣漏、BPD發(fā)生率，不延長(zhǎng)住院時(shí)間；而且HHFNC組較nCPAP組有更少的鼻損傷以及更低的呼吸機(jī)治療費(fèi)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致[5，8]。

綜上所述，HHFNC在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后的應(yīng)用中與nCPAP療效相近，且具有操作簡(jiǎn)便、安全、容易被接受、成本更低及創(chuàng)傷性小的特點(diǎn)；但HHFNC應(yīng)用過(guò)程中難以監(jiān)測(cè)其產(chǎn)生的氣道壓力，其潛在的影響有待大樣本、多中心循證醫(yī)學(xué)研究。

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕,等.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版,2011:395-398.

[2]游楚明,傅萬(wàn)海,孟瓊,等.高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的研究[J].中國(guó)新生兒科雜志,2013,28(2):99-101.

[3]Ojha S,Gridley E,Dorling J.Use of heated humidified high-flow nasal cannula oxygen in neonates:a UK wide survey[J].Acta Pae-diatr,2013,102(3):249-253.

[4]蔡燕,楊祖銘,王三南.濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療早產(chǎn)兒嚴(yán)重呼吸暫停[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(12):790-794.

[5]李愷,王艷麗,葉秀楨,等.濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在早產(chǎn)兒機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)新生兒科雜志,2014,29(5):306-309.

[6]Corley A,Caruana LR,Barnett AG,et al.Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients[J].Br J Anaesth,2011,107:998-1004.

[7]Ritchie JE,Williams AB,Gerard C,et al.Evaluation of a humidi-fied nasal high-flow oxygen system,using oxygraphy,capnographyand measurement of upper airway pressures[J].Anaesth IntensiveCare, 2011,39(6):1103-1110.

[8]Collins CL,Holberton JR,Barfield C,et al.A randomized con-trolled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulaewith nasal continuous positive airway pressure postextubation inpremature infants[J].J Pediatr,2013,162(5):949-954.

R722

B

1003—6350（2016）22—3750—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.048

2016-06-01)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014A020213024）

孟瓊。E-mail：mengqiong1969@163.com