趙小倩 李洪艷

(解放軍海軍總醫(yī)院門診部，北京 100036)

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一例去鐵胺治療骨髓增生異常綜合征患者輸血依賴性鐵過載的護(hù)理

趙小倩 李洪艷

(解放軍海軍總醫(yī)院門診部，北京 100036)

去鐵胺； 骨髓增生異常綜合征； 鐵過載； 輸血依賴性； 護(hù)理

Deferoxamine； Myelodysplastic syndromes； Trausfusion-dependency； Iron overload； Nursing

骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化；大多數(shù)患者確診后通過輸血方可延長(zhǎng)生存期[1]?！拌F過載”用來描述體內(nèi)鐵儲(chǔ)存過多，可伴或不伴器官功能障礙。在繼發(fā)性鐵過載中，長(zhǎng)期大量輸血為最常見的病因[2]。鐵過載可導(dǎo)致輸血依賴MDS患者的生存期縮短，規(guī)范輸血和祛鐵治療可提高M(jìn)DS患者的生存率，臨床常用的祛鐵藥物有去鐵胺[1-2]。2015年11月，我院收治1例骨髓增生異常綜合征并發(fā)鐵過載的患者，通過積極對(duì)癥支持治療及整體護(hù)理，兩個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲。兩年前患者在外院確診骨髓增生異常綜合征，予重組人促紅素注射液(EPO)、維A酸片、沙利度胺片等藥物以及其他支持治療，并間斷輸血(共計(jì)87U)，因應(yīng)用維A酸片后出現(xiàn)肝功能異常，且治療效果欠佳，停用EPO、維A酸片、沙利度胺片，并間斷輸血維持血紅蛋白(具體不詳，約70g/L)。入院前2 d患者出現(xiàn)乏力、頭暈加重，急診查血常規(guī)示血紅蛋白58 g/L。入院時(shí)患者血壓126/72 mmHg，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度94%，面色蒼白，意識(shí)清楚，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率66次/min，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未及，莫菲氏征陰性，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音3次/min，病理征陰性，尿便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白62 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.78×1012/L、血小板計(jì)數(shù)583×109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.60×109/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶106.9 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89.4 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶170.5 U/L、血甘油三脂5.73 mmol/L、血清鐵47.4 μmol/L、血清鐵蛋白4021.9 μg/L；尿便常規(guī)正常。肝臟核磁示肝臟形態(tài)、各葉大小比例大致正常，輪廓光整，其內(nèi)信號(hào)彌漫性減低；胰腺、雙側(cè)腎臟實(shí)質(zhì)T2信號(hào)減低，考慮鐵過載，骨髓穿刺示骨髓病態(tài)造血。

入院后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，給予輸血細(xì)胞懸液2 U糾正貧血治療，并給予阿斯匹林腸溶片加硫酸氫氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板、多烯磷脂酰膽堿保肝等藥物治療，復(fù)查血紅蛋白72 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35.8 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶96.2 U/L，經(jīng)血液科會(huì)診診斷“骨髓增生異常綜合征鐵過載”，給予注射用甲磺酸去鐵胺祛鐵治療，患者出現(xiàn)鐵銹色尿液，乏力逐漸改善，頭暈消失，連續(xù)兩個(gè)月未接受輸血治療，血紅蛋白維持在70～76g/L，血清鐵蛋白降至2 715.8 μg/L。

2 護(hù)理

2.1 飲食護(hù)理 即使是病情平穩(wěn)的MDS患者無需長(zhǎng)期輸血，其日常口服鐵的吸收量也明顯超過造血對(duì)鐵的需求量，導(dǎo)致過多的鐵在非造血組織內(nèi)沉積，導(dǎo)致鐵過載的發(fā)生[2]。遵醫(yī)囑通知患者減少飲食中鐵的攝入量，應(yīng)少吃或不吃動(dòng)物肉類食物，為補(bǔ)充動(dòng)物性蛋白質(zhì)可以適當(dāng)吃禽蛋類食物，可食用綠豆、核桃等減少鐵的吸收，可適當(dāng)飲茶；在接受祛鐵治療前及接受去鐵胺治療前1個(gè)月，減少食用含維生素C高的蔬菜瓜果，如檸檬汁、橘子汁、紅棗等。

2.2 輸液護(hù)理

2.2.1 靜脈留置針的護(hù)理 在獲得患者信任與合作的情況下，鼓勵(lì)患者放松，確保穿刺時(shí)血管不會(huì)收縮。選擇彈性好且粗直的外周靜脈作為穿刺血管，避開靜脈瓣和關(guān)節(jié)，嚴(yán)格按照無菌操作要求，局部消毒后應(yīng)用24G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，完成穿刺工作后，應(yīng)用靜脈留置針用透氣式貼膜、網(wǎng)帽進(jìn)行固定、保護(hù)，禁止患者大幅度運(yùn)動(dòng)以免留置針脫出、移位。填寫靜脈留置針護(hù)理記錄單，并固定責(zé)任班護(hù)士，根據(jù)使用外周靜脈留置針維護(hù)的循證證據(jù)[3]，每天檢查留置針是否在有效期內(nèi)(每72～96 h更換)、是否存在相關(guān)并發(fā)癥(主要包括留置針脫落、導(dǎo)管堵塞、液體滲漏)、是否有更換異常的敷貼(潮濕、污染或松動(dòng)時(shí)應(yīng)更換)，每天交接班護(hù)士要評(píng)估留置針的情況，并做記錄。

2.2.2 巡回護(hù)理 保持輸液通暢，控制輸液速度在30～40 d/min，一方面降低輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率，另一方面保持一定滴速以降低外周靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任班護(hù)士加強(qiáng)輸液過程中的巡視，至少每小時(shí)巡回一次，觀察滴速、注射部位、輸液側(cè)肢體皮膚的情況，及時(shí)詢問患者有無不適。

2.3 針對(duì)注射用甲磺酸去鐵胺的特殊護(hù)理

2.3.1 觀察尿液顏色 告知患者及其家屬，因用藥后體內(nèi)多余的鐵排出體外，患者會(huì)出現(xiàn)棕紅色或鐵銹色尿液，鼓勵(lì)患者增加飲水量，增加尿量利于鐵排出體外[4]。

2.3.2 感染的觀察及護(hù)理 如果患者在使用本品治療中出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有咽痛、腹痛、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀，停止輸液并通知醫(yī)生；安排有關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，在藥敏結(jié)果回饋后給予針對(duì)性抗生素治療。該患者接受祛鐵治療過程中曾出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱，診斷腸炎，血、便培養(yǎng)未見明顯細(xì)菌生長(zhǎng)，停用祛鐵治療并給予乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治療3d后，腹瀉控制、體溫恢復(fù)正常，停用抗生素5 d后再次開始給予祛鐵治療。

2.3.3 心功能的觀察及護(hù)理 鐵過載是發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素之一[5]，嚴(yán)密觀察患者活動(dòng)耐力、憋喘、胸悶胸痛、下肢水腫等情況，治療期間給予患者每月復(fù)查心肌酶、B型尿鈉肽、心電圖、心臟超聲，未見明顯心臟損害征象。

2.3.4 聽力及視力的觀察及護(hù)理 觀察患者聽力及視力的變化，使用本品治療前以及治療期間每3個(gè)月作一次視力和聽力的檢查，血清鐵蛋白水平降低時(shí)可縮短檢查周期；出現(xiàn)聽力或視力障礙后立即停止本品治療；即使恢復(fù)應(yīng)在視力和/或聽力的密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行并權(quán)衡利弊，方考慮減少劑量再次應(yīng)用本品。該患者在接受祛鐵治療的過程中，未見明顯視力、聽力障礙，視力及聽力檢測(cè)未見改變。

2.3.5 腎功能的觀察及護(hù)理 觀察患者尿量的變化，每?jī)芍軓?fù)查腎功能(肌酐等)，若出現(xiàn)急性腎功能衰竭的征象(尿量明顯減少、肌酐水平升高)，可以考慮給予血液濾過治療。該患者在治療過程中未發(fā)現(xiàn)尿量減少、血肌酐水平升高的情況。

2.4 注射用甲磺酸去鐵胺的配置 注射用甲磺酸去鐵胺使用過程中，我科是應(yīng)用靜脈輸注方式予患者進(jìn)行治療。抽取注射用水(1瓶注射用甲磺酸去鐵胺需要5 mL注射用水)充分振蕩，使藥粉完全溶解，溶液為澄清無色至淡黃色時(shí)方可使用；共抽出藥液15 mL后將其注入500 mL5%葡萄糖注射液待用。

3 小結(jié)

對(duì)于以貧血為主要表現(xiàn)的MDS患者，由于長(zhǎng)期的輸血往往導(dǎo)致鐵過載[6]，鐵過載可對(duì)機(jī)體組織器官產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致肝硬化、糖尿病、心肌病、關(guān)節(jié)炎、性腺功能衰竭以及皮膚色素增多等多組織和多器官損害，最終影響患者生活質(zhì)量甚至死亡[7]。祛鐵治療對(duì)于減輕鐵過載損害至關(guān)重要[6]，由于去鐵胺的半衰期短，持續(xù)注射有更好的療效。采用緩慢靜脈滴注的方式，間斷性使用，增加了患者的依從性，不良反應(yīng)輕微而患者多能耐受。該患者在確診后接受對(duì)癥治療、精心護(hù)理，其輸血依賴顯著減少，病情穩(wěn)定，提高了生活質(zhì)量。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2014年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2014,35(11):1042-1048.

[2] 王璐，張倩，韓冰.無效造血與鐵過載[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,34(1):121-124.

[3] 劉衛(wèi)娟，關(guān)麗嬋，許紅紅，等.循證證據(jù)在外周靜脈留置針維護(hù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(16)：2599-2601.

[4] 鄭素華,余蘭芳,顧琰.攜帶式微量注射泵治療鐵過載的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(2):22-24.

[5] Nordestgaard BG，Adourian AS，F(xiàn)reiberg JJ,et al.Risk factors for near term myocardial infarction in apparently healthy men and women[J].Clin Chem，2010，(56)：559-567.

[6] 任凌燕，廖輝.輸血性鐵過載[J].臨床血液學(xué)雜志,2011,24(11):694-696.

[7] 王亞錦，胡迎芬，王洋，等.鐵過載對(duì)大鼠骨髓及肝脾組織的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(19):3641-3644.

趙小倩(1987-)，女，山東聊城，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.55

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.034

2016-01-13)