孫曉紅，尹安春，沙麗娟，李連紅，邢愛(ài)婷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連　116001)

?

醫(yī)用五谷蟲(chóng)生物清創(chuàng)包治療1例糖尿病足部潰瘍的護(hù)理體會(huì)

孫曉紅，尹安春，沙麗娟，李連紅，邢愛(ài)婷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116001)

關(guān)鍵詞：糖尿病；足潰瘍；生物清創(chuàng)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.037

隨著抗生素的濫用和細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日漸加重，感染性創(chuàng)面變得越來(lái)越復(fù)雜[1]?，F(xiàn)代治療創(chuàng)面的方法很多，生物治療是其中比較有效的方法之一。五谷蟲(chóng)療法，也稱蛆蟲(chóng)療法，是利用麗蠅科絲光綠蠅的幼蟲(chóng)對(duì)難治性感染創(chuàng)面進(jìn)行的生物治療方法。此方法具有愈合快、治療安全、成本低等特點(diǎn)，逐漸被國(guó)際上所認(rèn)可[2]。本院是國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展五谷蟲(chóng)生物治療研究的醫(yī)院之一，并在清創(chuàng)治療上取得了較好的效果[3]。近期隨著五谷蟲(chóng)生物清創(chuàng)包的研制成功并在臨床推廣應(yīng)用，五谷蟲(chóng)生物治療取得了新的進(jìn)展。2015年4月，本院創(chuàng)面治療護(hù)理小組完成了1例糖尿病足部潰瘍合并嚴(yán)重感染的創(chuàng)面護(hù)理，通過(guò)全新醫(yī)用五谷蟲(chóng)生物清創(chuàng)包進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染，配合全身綜合治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，82歲，嗜睡狀態(tài)，既往糖尿病8年，天皰瘡4年，長(zhǎng)期運(yùn)用激素治療。2年前，右股骨頸骨折，保守治療。右下肢活動(dòng)受限，5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右足跟部出現(xiàn)4 cm×4 cmⅡ度壓瘡，予高滲鹽水沖洗，黏貼型無(wú)菌敷料覆蓋，連續(xù)多次換藥，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，潰瘍面積擴(kuò)大到6 cm×4 cm，深達(dá)骨面?？崭寡遣▌?dòng)在10～19 mmol/L之間，隨機(jī)血糖波動(dòng)在16～20 mmol/L之間。2015年3月24日以足跟部腫脹伴皮膚破潰就診于本院。入院時(shí)右足跟部潰瘍深達(dá)骨面，有較多壞死組織，大量膿液滲出，周圍皮膚紅腫，觸之有明顯的波動(dòng)感。入院后遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液250 ml+依達(dá)拉奉注射液30 mg靜脈滴注，每日2次，連續(xù)10 d，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療;0.9%氯化鈉溶液48.75 ml+精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混50R)微量泵以1～4 ml/h持續(xù)泵入，控制血糖;同時(shí)給予口服地塞米松15 mg+嘌呤片50 mg藥物治療。在患者與家屬知情同意的前提下，護(hù)士用五谷蟲(chóng)清創(chuàng)包對(duì)皮膚破潰處的創(chuàng)面進(jìn)行換藥，換藥12次后，創(chuàng)面完全愈合，2015年5月6日出院。

2護(hù)理

2.1創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1局部創(chuàng)面評(píng)估入院時(shí)對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估：患者右足跟部皮膚破潰6 cm×4 cm，潰瘍深達(dá)骨面，有較多壞死組織，大量膿液滲出，周圍皮膚紅腫，觸之有明顯的波動(dòng)感；局部疼痛程度采用疼痛數(shù)字模擬評(píng)分法[4]，評(píng)分<3分；分泌物一般菌培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，多重耐藥。

2.1.2局部清創(chuàng)處理文獻(xiàn)報(bào)道[5]，五谷蟲(chóng)的口溝可以使其緊密貼附于創(chuàng)面上，但是過(guò)硬的膿性包裹物會(huì)阻礙口溝與創(chuàng)面的接觸。本例患者入院后，護(hù)士用無(wú)菌刀片簡(jiǎn)單地將局部堅(jiān)硬的膿液包裹物刮除，徹底止血后開(kāi)始下一步的生物治療。

2.1.3局部生物治療局部生物治療主要分為兩期，即感染清創(chuàng)期及愈合期。清創(chuàng)期的特點(diǎn)是創(chuàng)面缺乏血供，創(chuàng)面有膿液滲出，壞死組織覆蓋。處理的重點(diǎn)是“祛腐”，即生物清創(chuàng)，這一時(shí)期五谷蟲(chóng)可以吞食膿性液體，利用五谷蟲(chóng)的消化液排泄物及分泌的蛋白水解酶來(lái)溶解壞死組織，從而起到清創(chuàng)和抗感染的效果[6]。愈合期的特點(diǎn)是基底無(wú)黃色腐肉，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織增生活躍，創(chuàng)緣上皮增生。處理的重點(diǎn)是“生肌”，即促進(jìn)組織再生，這一時(shí)期五谷蟲(chóng)分泌物可以加快成纖維細(xì)胞增殖和移行，促進(jìn)組織生長(zhǎng)[7]。

2.1.3.1換藥方法處理創(chuàng)面前先記錄創(chuàng)面的大小、深度，分泌物的顏色及創(chuàng)面的氣味，動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面愈合的情況。評(píng)估創(chuàng)面后，根據(jù)創(chuàng)面的愈合情況，提前制定五谷蟲(chóng)生物清創(chuàng)包。本例患者第1、2次蟲(chóng)包大小均為3 cm×3 cm，包內(nèi)各放置20條蟲(chóng)卵；第3～6次換藥達(dá)到了清創(chuàng)抗感染的高峰期，蟲(chóng)包的大小更換為3 cm×3 cm和4 cm×4 cm，大包內(nèi)放置蟲(chóng)卵40條；第7～8次創(chuàng)面明顯縮小，蟲(chóng)包又調(diào)整為2 cm×2 cm和3 cm×3 cm，包內(nèi)放置蟲(chóng)卵30條，隨著創(chuàng)面的愈合，蟲(chóng)包變小，放置的蟲(chóng)卵也隨之減少；第12次換藥時(shí)，創(chuàng)面基本愈合，蟲(chóng)卵沒(méi)有生長(zhǎng)的跡象。操作步驟：打開(kāi)創(chuàng)面，留取創(chuàng)面分泌物做一般菌培養(yǎng)，用無(wú)菌等滲鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，有硬痂的地方等滲鹽水浸潤(rùn)時(shí)間略長(zhǎng)一些，將提前制好的五谷蟲(chóng)清創(chuàng)包放在創(chuàng)面處，均勻鋪開(kāi)，再用無(wú)菌等滲鹽水沖洗，將蟲(chóng)包固定好，無(wú)菌等滲鹽水紗布覆蓋，周圍皮膚較薄，涂抹液體敷料保護(hù)皮膚，繃帶固定。

2.1.3.2注意事項(xiàng)五谷蟲(chóng)生長(zhǎng)需要潮濕的環(huán)境[8]，因此，在換藥過(guò)程中及換藥后每天2～3次用等滲鹽水浸潤(rùn)五谷蟲(chóng)包，創(chuàng)面包扎不能過(guò)緊，應(yīng)給五谷蟲(chóng)有氧的環(huán)境。創(chuàng)面周圍的皮膚消毒不能用碘伏，必須用等滲鹽水沖洗，以免影響五谷蟲(chóng)的生長(zhǎng)[9]。五谷蟲(chóng)清創(chuàng)時(shí)期即換藥第2～6次時(shí)，創(chuàng)面邊緣擴(kuò)大，局部紅腫明顯，皮膚溫度較高，患者局部的疼痛感也明顯強(qiáng)烈，這是五谷蟲(chóng)清創(chuàng)的標(biāo)志，不用增加其他的外用藥，換藥第7～8次時(shí)，該癥狀明顯緩解。在用五谷蟲(chóng)換藥的過(guò)程中，定期對(duì)創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行一般菌培養(yǎng)，以了解創(chuàng)面的動(dòng)態(tài)信息。本例患者入院初一般菌培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，多重耐藥，治療后第21天換藥一般菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，治療后第32天一般菌培養(yǎng)為陰性。

2.2全身支持治療本例患者為Ⅱ型糖尿病患者，營(yíng)養(yǎng)不良，胰島素治療依從性較差，血糖控制不佳。入院前空腹血糖10～19 mmol/L，隨機(jī)血糖16～20 mmol/L?；颊哂夜晒穷i骨折后，長(zhǎng)期臥床，下肢活動(dòng)受限，足跟部受壓破潰，深達(dá)骨面。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，患者血糖過(guò)高時(shí)，導(dǎo)致壓瘡創(chuàng)面愈合初期膠原蛋白合成受阻及血液循環(huán)不良，創(chuàng)面愈合受阻。因此，入院后根據(jù)患者的情況，給予控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的治療及創(chuàng)面五谷蟲(chóng)清創(chuàng)包換藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及體溫的變化，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)低糖、低脂飲食，多食蔬菜、魚(yú)、蛋等食物；愈合期協(xié)助患者多活動(dòng)，囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，防止足跟部皮膚再次受損。經(jīng)對(duì)癥及支持治療以后，患者空腹血糖波動(dòng)于8～11 mmol/L之間，隨機(jī)血糖波動(dòng)于11～14 mmol/L之間，體溫36.4～37.2℃，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2.3心理護(hù)理活體五谷蟲(chóng)治療的一個(gè)主要障礙是不能廣泛地被患者及家屬所接受，尤其在換藥后的第2～3天，蟲(chóng)體逐漸長(zhǎng)大，會(huì)有疼痛、瘙癢的感覺(jué)，患者及家屬可產(chǎn)生恐懼甚至厭惡的心理。Klaus等[11]認(rèn)為，只要在治療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分的解釋，患者及家屬是可以接受這種方法的。在換藥之前，告知患者及家屬生物治療的可行性，每次換藥后及時(shí)反饋信息，讓患者及家屬了解創(chuàng)面愈合的進(jìn)展；告知五谷蟲(chóng)放于生物袋中，安全可靠，即使袋子破裂，五谷蟲(chóng)也不會(huì)傷害到新鮮的創(chuàng)面，提高患者對(duì)治療的信心。本例患者換藥初期創(chuàng)面范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅、皮膚溫度較高的現(xiàn)象，患者及家屬產(chǎn)生疑問(wèn)，甚至想放棄治療，護(hù)士主動(dòng)和患者及家屬溝通，告知是五谷蟲(chóng)清創(chuàng)的表現(xiàn)，不用過(guò)分擔(dān)心，并囑抬高患肢，減少活動(dòng)，患者及家屬的治療信心逐步增加。

3小結(jié)

糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。五谷蟲(chóng)可以吞食并消化細(xì)菌，可以有效清創(chuàng)、促進(jìn)組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面愈合不同時(shí)期的護(hù)理重點(diǎn)有所不同，在創(chuàng)面清創(chuàng)期時(shí)，護(hù)理重點(diǎn)是控制血糖，管理創(chuàng)面，做好皮膚護(hù)理、疼痛護(hù)理及心理護(hù)理；進(jìn)入創(chuàng)面愈合期時(shí)，飲食指導(dǎo)及康復(fù)治療是主要的護(hù)理目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Harding K,Queen D.Wound registries-a new emerging evidence resource[J].Int Wound J,2011,8(4):325-326.

[2] Bohac M,Cambal M,Zamborsky R,et al.Maggot therapy in treatment of a complex hand injury complicated by mycotic infection[J].Bratist Lek Listy,2015,116(11):671-673.

[3] 王壽宇,張振,李旭東,等.中藥五谷蟲(chóng)抗菌物質(zhì)的分離純化及抗菌機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(9):1843-1845.

[4] Ferreira-Valente MA,Pais-Ribeino JL,Jensen MP.Validity of four pain intensity rating scales[J].Pain,2011,152(10):2399-2404.

[5] 王壽宇,張振,刁云鵬,等.活體五谷蟲(chóng)對(duì)壓瘡創(chuàng)面的生物清創(chuàng)技術(shù)研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(4):741-743.

[6] Linger RJ,Belikoff EJ,Yan Y,et al.Towards next generation maggot debridement therapy:transgenic lucilia sericata larvae that produce and secrete a human growth factor[J].BMC Biotechnol,2016,16(1):30.

[7] 張振,刁云鵬,王壽宇,等.中藥五谷蟲(chóng)促進(jìn)創(chuàng)面愈合及血管內(nèi)皮成長(zhǎng)因子表達(dá)的研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(4):761-763.

[8] Kimihiro I,Takahiro T,Hidetoshi U,et al.Maggot debridement therapy for peripheral arterial disease[J].Annals of Vascular Diseases,2013,6(2):145-149.

[9] Jones J,Green J,Lillie AK.Maggots and their role in wound care[J].Wound Care,2011,16(Sup3):s24-s33.

[10] 計(jì)琴,徐紹蓮.創(chuàng)面床準(zhǔn)備原則在Ⅳ期壓瘡伴感染患者中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理2011,11(6):88-90.

[11] Klaus K,Steinwedel C.Maggot debridement therapy:advancing to the past in wound care[J].Medsurg Nurs,2015,24(6):407-411.

作者簡(jiǎn)介：孫曉紅(1977-),女,碩士,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2015-12-23

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0503-03

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：81403230