劉良紅，韓　蔚，付　丹，施趙維，毛細(xì)花

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水　323000)

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·綜述·

糖尿病患者自護(hù)行為研究進(jìn)展

劉良紅，韓蔚，付丹，施趙維，毛細(xì)花

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000)

關(guān)鍵詞：糖尿??；自護(hù)行為；綜述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.009

糖尿病 (diabetes mellitus，DM) 是一組與胰島素產(chǎn)生和作用異常相關(guān)、以血糖增高為特征的慢性疾病群。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活水平提高，糖尿病的患病率呈現(xiàn)迅猛增長趨勢，已成為嚴(yán)重危害我國人民健康的三大慢性病之一[1]。調(diào)查顯示，中國18歲以上的人群中糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達(dá)到11.6%和50.1%[2]。如何有效控制糖尿病，遏制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，已成為刻不容緩的問題。國際糖尿病聯(lián)盟指出，糖尿病控制成功的關(guān)鍵在于良好的自我護(hù)理，其對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量具有極其重要的意義[3-4]。本文對(duì)糖尿病自護(hù)行為研究現(xiàn)狀作一綜述，旨在綜合分析現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，尋找切實(shí)提升患者自護(hù)行為能力的有效途徑和方法。

1糖尿病患者自護(hù)行為概況

1.1概念糖尿病的自護(hù)行為是指糖尿病患者為控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥以維持自身的生命和健康所采取的自我照護(hù)行為，包括飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵囑服藥、監(jiān)測血糖、足部護(hù)理以及高、低血糖的預(yù)防和處理6大方面[5]。建立良好的自護(hù)行為是糖尿病治療成功的關(guān)鍵。

1.2研究現(xiàn)狀國內(nèi)外研究顯示，自護(hù)行為各維度值與糖化血紅蛋白的水平呈負(fù)相關(guān)，良好的自護(hù)行為可顯著減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[6]。周小萍等[7]調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者的自護(hù)行為依從性總體較差。在患者自護(hù)行為的各因子中，用藥情況平均得分最高，足部護(hù)理得分最低，血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)及飲食行為得分也較低[8]。此與仲學(xué)鋒等[9]研究一致，因此糖尿病患者自我管理教育中應(yīng)加強(qiáng)足部護(hù)理、血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)及飲食行為方面的干預(yù)。糖尿病足潰瘍是造成非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，15%的糖尿病患者有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，約占截肢患者人數(shù)的50%[10]。糖尿病患者日常足部護(hù)理不當(dāng)、足部自護(hù)知識(shí)缺乏導(dǎo)致的修剪趾甲不當(dāng)、足部意外損傷(如燙傷、鞋內(nèi)異物)等情況自行處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致糖尿病足(diabetes foot，DF)的發(fā)生[11]，良好的足部自護(hù)行為可以有效地降低糖尿病患者DF的發(fā)生率，當(dāng)今，如何幫助糖尿病患者建立良好的足部自護(hù)行為已成為DF治療和護(hù)理研究新熱點(diǎn)。此外，在糖尿病自我管理教育中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測的重要性，指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行規(guī)律地血糖監(jiān)測并記錄結(jié)果，幫助醫(yī)護(hù)人員及患者確定飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療的有效性；飲食與運(yùn)動(dòng)行為的矯正仍是糖尿病患者綜合治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，必須給予持續(xù)的關(guān)注和干預(yù)。

2糖尿病患者自護(hù)行為相關(guān)因素研究

2.1自我效能Bahru等[12]認(rèn)為，單純自護(hù)知識(shí)和技能的提高并不能保證患者實(shí)施良好的自我護(hù)理，而患者對(duì)自己能否執(zhí)行某一自護(hù)行為的能力判斷, 即自我效能，可能對(duì)行為具有更大影響。高井全等[13]調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者處于低自我效能水平，糖尿病病情的易變性、治療的復(fù)雜性、并發(fā)癥的多樣性及疾病管理的艱難性等原因，易使患者自我效能減退，后者又會(huì)對(duì)糖尿病自我管理行為的實(shí)施產(chǎn)生負(fù)面影響[14]，患者自我效能的提高將有助于改善其自護(hù)行為, 并最終實(shí)現(xiàn)血糖的良好控制。孫勝男等[15]研究結(jié)果顯示，自我效能與行為水平相互作用、相互促進(jìn)，如果人們認(rèn)為自己有能力處理某件事，人們總是趨向于去做，而且表現(xiàn)出來的努力程度和克服困難的堅(jiān)韌性也較強(qiáng)。因此，在設(shè)計(jì)和實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施時(shí), 應(yīng)將提高自我效能作為干預(yù)目標(biāo)，并以自我效能的四大信息來源為框架, 結(jié)合各類自護(hù)項(xiàng)目的特性, 制定相應(yīng)的策略和措施。糖尿病患者在疾病控制過程中自我護(hù)理實(shí)施得越好，其成功的體驗(yàn)將越豐富，進(jìn)而可促使其形成較高的自我效能，而自我效能越高的糖尿病患者，越可能克服困難，保持自我管理的健康行為。故在糖尿病患者管理過程中，應(yīng)幫助自我效能較高的患者盡快建立更為科學(xué)的自我管理行為方式[16]。

2.2年齡與性別年齡和性別是糖尿病自我管理行為是否達(dá)標(biāo)的影響因素。林田等[5]的研究表明，與糖尿病患者自護(hù)行為相關(guān)的因素依次為性別、年齡等，女性患者自護(hù)行為水平高于男性，年齡越小的患者其自護(hù)行為水平越低。李莉等[17]研究結(jié)果亦顯示，高年齡組糖尿病自我管理行為達(dá)標(biāo)率較高，45歲及以下組最低，可能與這一年齡段患者多為在職人員，一方面，外出就餐機(jī)會(huì)較多，影響了飲食控制行為，另一方面，沒有更多時(shí)間和精力進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉。黃燕等[18]調(diào)查結(jié)果則認(rèn)為，老年糖尿病患者自護(hù)行為不容樂觀，自護(hù)行為中血糖監(jiān)測和高低血糖的預(yù)防、處理及鍛煉得分偏低，老年糖尿病患者自護(hù)行為受到各種因素的制約，當(dāng)執(zhí)行難度增加時(shí)患者的自護(hù)行為水平下降，此與林田等[5]研究結(jié)果不同。

2.3疾病不確定感疾病不確定感即缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力，也就是當(dāng)疾病事件不明確、高度復(fù)雜、相關(guān)信息缺乏或不能預(yù)測結(jié)果時(shí)，缺乏對(duì)疾病事件判斷的能力。 研究表明[19]，糖尿病患者的行為在一定程度上受到其疾病不確定感的影響。從繼妍等[20]調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者的疾病不確定感普遍存在，為中等程度。疾病不確定感各個(gè)維度與自護(hù)行為的總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理5個(gè)方面均有顯著的負(fù)相關(guān)。提示臨床護(hù)理人員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育前，應(yīng)該對(duì)患者的疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估，以便更好地了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，根據(jù)具體情況，給予個(gè)體化教育，以降低患者的疾病不確定感，從而改善其自護(hù)行為。

2.4其他Kahn等[21]認(rèn)為健康信念是影響糖尿病患者自我護(hù)理行為的重要因素。林田等[5]研究認(rèn)為糖尿病患者自我護(hù)理行為與心理一致性呈正相關(guān)，與抑郁呈負(fù)相關(guān)，抑郁是糖尿病患者自護(hù)行為的重要相關(guān)因素，抑郁水平高的患者自護(hù)行為水平低。

3對(duì)提高糖尿病患者自護(hù)行為的干預(yù)性研究

3.1以理論框架為基礎(chǔ)的干預(yù)性研究幫助患者建立有效的自護(hù)行為是當(dāng)前糖尿病行為干預(yù)的最佳模式之一[22]。徐貴霞等[23]研究表明，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行以健康信念模式為基礎(chǔ)的健康教育可提高患者的自我護(hù)理能力。徐美月[24]等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者授權(quán)能力越高，采取積極的應(yīng)對(duì)方式亦多，其自護(hù)行為更好。因此，在護(hù)理這類糖尿病患者時(shí)，要積極利用患者的高授權(quán)能力，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，從而促進(jìn)其更好地進(jìn)行自我管理。Parissopoulos等[25]提出，在護(hù)患交流中以成人—成人的交互作用(transactional analysis) 模式能對(duì)患者的自護(hù)責(zé)任感起到積極的影響作用，行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)幫助2型糖尿病患者建立足部自護(hù)行為有促進(jìn)作用[26]。

3.2健康教育對(duì)提高糖尿病患者自護(hù)行為的作用國際糖尿病聯(lián)盟指出，對(duì)于糖尿病患者來說，缺乏糖尿病教育就像缺乏胰島素一樣危險(xiǎn)。健康教育是糖尿病患者獲得糖尿病醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的有效途徑，提高糖尿病患者的自護(hù)能力是減少其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用的有效手段[27]。由于糖尿病的病因?qū)W特點(diǎn)和臨床治療的局限性，通過社區(qū)水平的健康促進(jìn)來控制糖尿病對(duì)人類的危害正成為各國糖尿病防治研究的熱點(diǎn)[5]。而隨著受教育后時(shí)間的推移，糖尿病患者的自護(hù)行為水平有下降趨勢，需不斷進(jìn)行強(qiáng)化教育、監(jiān)督、隨訪。王慎田等[28]亦在社區(qū)糖尿病教育的效果評(píng)價(jià)中指出，在接受過糖尿病的健康教育中，飲食指導(dǎo)排第1位，但自護(hù)行為中藥物的執(zhí)行程度最佳，說明糖尿病患者依從性較差，雖然接受了健康教育，但在某些知識(shí)的具體運(yùn)用上存在偏差，導(dǎo)致獲得的健康教育效果和護(hù)理成效大打折扣，建議糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常接受糖尿病知識(shí)及各種自護(hù)技能的培訓(xùn)和教育，以提高患者的依從性。

3.3社區(qū)干預(yù)增進(jìn)患者自護(hù)行為糖尿病患者大部分時(shí)間在社區(qū)、家庭中度過，社區(qū)作為醫(yī)務(wù)人員和患者之間、患者與患者之間互動(dòng)最密切、最長久的場所，是開展糖尿病患者自我管理干預(yù)項(xiàng)目的重要場所。近年研究表明[29]，在社區(qū)中開展長期的、系統(tǒng)的糖尿病健康教育，提高糖尿病患者的自我保健意識(shí)、生存能力和生存質(zhì)量，普及健康知識(shí)，對(duì)維持糖尿病患者血糖的穩(wěn)定性和減少并發(fā)癥有著至關(guān)重要的作用。王玉莉等[4]研究顯示，社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者自護(hù)行為能力的改善和提高具有積極作用，社區(qū)護(hù)理干預(yù)明顯提高糖尿病患者遵醫(yī)率和血糖控制情況，且患者護(hù)理滿意度提高[30]。故強(qiáng)調(diào)完善社區(qū)糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)，使健康教育成為一個(gè)連續(xù)的、終身性的過程，以便患者能隨時(shí)得到專業(yè)的健康指導(dǎo)，并對(duì)患者的自護(hù)行為進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督和促進(jìn)，以維持和增進(jìn)健康教育效果。

3.4家庭支持和管理提高患者自護(hù)能力糖尿病是一種與生活方式有關(guān)的慢性終身性疾病，患者大多數(shù)時(shí)間需要在社區(qū)和家庭治療與調(diào)適。有研究[31]表明，目前糖尿病患者自我管理水平普遍偏低，需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家屬參與管理。家屬是患者日常生活中聯(lián)系最為密切的群體，家屬的理解、支持配合在糖尿病的治療過程中起著至關(guān)重要的作用[32]。在實(shí)施自護(hù)行為干預(yù)措施時(shí)，強(qiáng)調(diào)將患者家屬納入其中, 鼓勵(lì)其積極參與糖尿病知識(shí)教育，了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，共同參與糖尿病控制過程。

3.5團(tuán)隊(duì)管理及信息支持有利于患者良好自護(hù)行為的建立和維持由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì)成員從不同的專業(yè)角度共同管理患者，能更好地促使患者行為改變以及良好自護(hù)行為的維持，幫助患者找到適合自己控制血糖的方法，與患者保持聯(lián)系，在持續(xù)的隨訪過程中幫助其識(shí)別高危因素, 并提出解決辦法，提供各種可及性資源信息，是促使糖尿病患者形成并堅(jiān)持良好的自護(hù)行為和預(yù)防不良行為復(fù)發(fā)的重要措施[33]。在飛速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，信息化管理成為糖尿病管理的發(fā)展趨勢，有效的信息支持可以提高患者依從性[34]。

4結(jié)語

綜上所述，我國糖尿病患者自護(hù)行為現(xiàn)狀中仍存在諸多問題，糖尿病患者不同方面自護(hù)行為的執(zhí)行情況存在一定差異，尤其在足部護(hù)理、血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面亟待加強(qiáng)；糖尿病患者在不同人群中自護(hù)行為存在差異性，并且自護(hù)行為受諸多因素影響。提示在進(jìn)行自護(hù)行為教育和干預(yù)前，要對(duì)所干預(yù)人群進(jìn)行全面的評(píng)估，選擇信效度較高的自護(hù)行為測量工具，明確患者存在的自護(hù)行為問題及影響因素，針對(duì)性地制定多渠道、內(nèi)容豐富、形式多樣的教育和干預(yù)策略，增強(qiáng)患者健康信念和自我效能，同時(shí)重視社區(qū)及家庭干預(yù)模式，盡快完善社區(qū)糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)和管理體制，建立團(tuán)隊(duì)管理的長效機(jī)制，加強(qiáng)信息支持力度，強(qiáng)化教育效果，只有切實(shí)提高患者的自護(hù)行為能力，加強(qiáng)自我護(hù)理，方能達(dá)到平穩(wěn)降糖、安全達(dá)標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量的目的。而如何提高自護(hù)行為能力教育與干預(yù)效果，仍是糖尿病教育及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者不斷探索和努力的方向。

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作者簡介：劉良紅(1975-)，女，本科，副主任護(hù)師.

收稿日期：2015-12-11

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0430-04