北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科、深圳市女性重大疾病診斷實(shí)驗(yàn)室 （廣東 深圳 518036）

宋 婧 李 環(huán) 楊 將 古漪玲

改善人工流產(chǎn)術(shù)后生育力的研究概況*

北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科、深圳市女性重大疾病診斷實(shí)驗(yàn)室 （廣東 深圳 518036）

宋 婧 李 環(huán) 楊 將 古漪玲

人工流產(chǎn)；生育力；心理干預(yù)；營養(yǎng)指導(dǎo)；電刺激療法

人工流產(chǎn)是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗后簡單、有效的補(bǔ)救措施。我國人工流產(chǎn)形勢嚴(yán)峻，具有人工流產(chǎn)數(shù)居高不下、年齡輕、未育婦女比例高、次數(shù)頻、間隔時間短等特點(diǎn)[1]。Cuntong Wang[2]對我國20歲～49歲已婚婦女1979年～2010年間的人工流產(chǎn)率進(jìn)行了統(tǒng)計，平均年人工流產(chǎn)率為28.95%，Sedgh等[3]對世界范圍內(nèi)15歲～44歲婦女調(diào)查顯示， 2003年～2008年人工流產(chǎn)率為28‰～29‰。繼發(fā)性不孕是人工流產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，高水平的人工流產(chǎn)率值得我們深思，同時人工流產(chǎn)對生育力的影響也理應(yīng)引起我們的重視。

目前，人工流產(chǎn)術(shù)后僅常規(guī)使用預(yù)防感染和促宮縮藥物達(dá)到術(shù)后抗炎、減少術(shù)后出血的目的，但手術(shù)后相對缺乏的是改善生育力的醫(yī)療服務(wù)。人工流產(chǎn)導(dǎo)致繼發(fā)不孕可能與以下幾個因素有關(guān)[4]：①感染引起的輸卵管性不孕；②子宮內(nèi)膜再生障礙；③人工流產(chǎn)后更易發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌紊亂；④免疫性不孕。其中，較多的不孕源于感染及子宮內(nèi)膜菲薄。同時，不良心理反應(yīng)及不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)調(diào)理，也易導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂以及免疫力下降，最終導(dǎo)致不孕。

基于以上機(jī)理，在使用常規(guī)預(yù)防感染和促宮縮藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前心理干預(yù)加營養(yǎng)指導(dǎo)的宣教及術(shù)后電刺激的方法，或可幫助患者術(shù)后止痛、防治盆腔炎性疾病、增加子宮內(nèi)膜厚度、促進(jìn)子宮內(nèi)膜血流灌注、改善子宮內(nèi)膜容受性，達(dá)到改善人工流產(chǎn)術(shù)后生育力的目的。國內(nèi)外尚無有關(guān)此種綜合治療的文獻(xiàn)報道，故筆者認(rèn)為，這將是一個十分有前景的治療方法。本文將分別就術(shù)前宣教及術(shù)后電刺激進(jìn)行闡述。

1 術(shù)前宣教

1.1 術(shù)前心理干預(yù)人工流產(chǎn)前抑郁和焦慮癥狀發(fā)生率較高。若患者術(shù)中情緒不穩(wěn)定或躁動不安，會影響醫(yī)生術(shù)中的操作，并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增高。Vuitton等[5]指出心理應(yīng)激可產(chǎn)生以下連鎖反應(yīng)：緊張性刺激、對應(yīng)激刺激的反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌的改變、免疫應(yīng)答失調(diào)、疾病發(fā)生。心理應(yīng)激對免疫功能的影響可進(jìn)一步導(dǎo)致患者人共流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量下降和恢復(fù)時間延長。國外目前鮮有人工流產(chǎn)術(shù)前心理干預(yù)的報道，國內(nèi)的學(xué)術(shù)研究也集中在術(shù)前心理干預(yù)對人流焦慮程度及人流綜合征的影響上。姜林平等[6]對80例行人工流產(chǎn)術(shù)的未婚先孕者進(jìn)行了隨機(jī)分組，干預(yù)組進(jìn)行術(shù)前健康教育、放松訓(xùn)練，對照組常規(guī)處理，利用焦慮自評量表SAS評估兩組手術(shù)前及手術(shù)后(術(shù)后一周)的焦慮情緒，并比較兩組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率，結(jié)果表明心理干預(yù)有助于降低被調(diào)查者的焦慮程度，降低人工流產(chǎn)術(shù)綜合征的發(fā)生率；鄭朝霞等[7]則將被調(diào)查者的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，針對所有要求進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的孕婦，對其術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)后，亦得到了相同的結(jié)論。李秀珍等[8]比較了觀察組(無痛人流術(shù)前心理干預(yù))與對照組(單純無痛人流)術(shù)中宮口松弛情況、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛程度后發(fā)現(xiàn)，觀察組宮口松弛、鎮(zhèn)痛效果良好，人流綜合征發(fā)生率較低。綜上所述，術(shù)前心理干預(yù)可有效改善患者心理狀態(tài)，增加術(shù)中配合度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)指導(dǎo)婦產(chǎn)科的營養(yǎng)治療目前多應(yīng)用于婦科圍術(shù)期處理和婦科腫瘤患者圍化療期、圍放療期處理、病理妊娠的處理和剖宮產(chǎn)圍術(shù)期處理。人工流產(chǎn)屬于有創(chuàng)傷性操作，術(shù)后患者身體比較虛弱，創(chuàng)面尚未愈合，易發(fā)生感染，出血過多者可致貧血。術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)有利于患者術(shù)后合理飲食，改善免疫力，及時補(bǔ)充造血原料。人工流產(chǎn)術(shù)前營養(yǎng)指導(dǎo)在國內(nèi)外尚屬首創(chuàng)，缺乏科學(xué)理論支持及系統(tǒng)的科學(xué)配方，大力推行這一服務(wù)，尚需臨床數(shù)據(jù)與實(shí)踐支持。

2 術(shù)后電刺激治療

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electric nerve stimulation TENS)和神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是電療法的兩種主要方式。前者主要用于緩解疼痛，后者主要用于刺激肌肉。其根據(jù)電流頻率和強(qiáng)度分為兩種，一種頻率較高(＞50Hz)，電流強(qiáng)度不能誘發(fā)肌肉收縮；另一種頻率低(＜10Hz)，電流強(qiáng)度可引起肌纖維顫動。

2.1TENS興起于70年代，并隨后在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。張巍穎等[9]究了62例慢性盆腔痛患者采用低頻TENS電流加用中西醫(yī)藥物治療后結(jié)果表明：低頻電刺激治療慢性盆腔痛有良好效果。慢性盆腔痛的婦科病因主要包括盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔瘀血綜合征等[10]。低頻TENS的抗炎機(jī)制包括：①在炎癥期, 通過局部電效應(yīng)降低毛細(xì)血管通透性, 減少滲出、水腫, 同時增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性, 消除盆腔炎性滲出所致的子宮后隙窩積液，并促使炎性包塊吸收和消散；②在炎性消退期, 促進(jìn)血液循環(huán), 加速新陳代謝, 抑制炎性肉芽形成, 解除盆腔炎癥及組織粘連。低頻電刺激亦可促進(jìn)血液循環(huán)以減輕子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔瘀血綜合征的腹痛癥狀。育齡婦女不孕的病因復(fù)雜多樣，但由于盆腔炎性疾病引起的不孕占很大的比率。陳和平等[11]對840例已查出不孕原因的患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，盆腔炎占原發(fā)不孕的16.12%，占繼發(fā)不孕的18.08%。盆腔炎性疾病導(dǎo)致不孕的原因多為盆腔結(jié)構(gòu)改變(盆腔粘連，正常生理結(jié)構(gòu)消失)，輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變(輸卵管粘連堵塞、積水、瘢痕和傘段閉鎖)和卵巢周圍炎癥引起的排卵障礙[12]。綜合以上研究結(jié)果，筆者認(rèn)為將低頻TENS應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)后患者，或可達(dá)到術(shù)后止痛、防治盆腔炎性疾病的效果。檢索發(fā)現(xiàn)，國外并沒有此類報道，國內(nèi)也僅有利用經(jīng)皮穴位電刺激療法達(dá)到人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)靜與止痛的研究，并沒有將低頻電刺激應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)后的先例。

2.2子宮內(nèi)膜再生障礙亦可引起不孕，主要是由于子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度、子宮內(nèi)膜容受性差。NMES在治療術(shù)后子宮內(nèi)膜再生障礙上也有理論依據(jù)，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度與胚胎種植成敗有關(guān)[13-15]，Lilic V等[16]報道排卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下可檢測到血流分布且子宮動脈血流阻力降低，妊娠成功率將顯著提高；相反，內(nèi)膜及內(nèi)膜下檢測不到血流信號且子宮動脈血流阻力增高，妊娠率預(yù)示降低，由此我們可以得出，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況均與女性生育力息息相關(guān)。NMES一方面刺激血管平滑肌收縮和松弛加速血液流動，保持動脈血流阻力降低，另一方面增加盆底陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán)，增加組織營養(yǎng)，改善血流灌注，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善內(nèi)膜容受性。Bodombossou-Djobo[17]與我國學(xué)者合作，將NMES應(yīng)用于薄型子宮內(nèi)膜患者的治療上，驗(yàn)證了其可增加子宮內(nèi)膜厚度、改善子宮內(nèi)膜血流，隨后國內(nèi)眾多學(xué)者也啟動了相關(guān)研究。胡艷等[18]比較了接受電刺激治療的23例薄型子宮內(nèi)膜患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及相關(guān)血流指標(biāo)，得到了相同的結(jié)論；薛惠英等[19]在HCG注射日前分別對觀察組和對照組受試者采用電刺激治療和口服雌激素法，結(jié)果表明觀察組HCG子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜類型較對照組改善明顯、子宮內(nèi)膜內(nèi)血流和內(nèi)膜下血流分布明顯高于對照組、觀察組臨床妊娠亦高于對照組；馮明月等[20]則更支持聯(lián)合應(yīng)用低頻電刺激與小劑量雌孕激素序貫療法，她們提出聯(lián)合療法用于修復(fù)子宮內(nèi)膜療效優(yōu)于大劑量雌孕激素序貫治療，且不良反應(yīng)輕。因此，人流患者術(shù)后即行NMES治療能否同樣達(dá)到增加子宮內(nèi)膜厚度、改善子宮內(nèi)膜血流灌注，從而提高子宮內(nèi)膜容受性的目的，值得我們進(jìn)一步探討。

目前，醫(yī)務(wù)人員對人工流產(chǎn)術(shù)后生育力的改善尚不夠重視，結(jié)合既往已有的研究經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防感染和促宮縮藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用術(shù)前宣教及術(shù)后電刺激能否改善育齡期婦女人工流產(chǎn)術(shù)后生育力尚待更多的研究證實(shí)，但如果其得以實(shí)現(xiàn)，將會為人工流產(chǎn)圍手術(shù)期帶來新的防治方案，降低人工流產(chǎn)給個人、家庭、社會造成的不良影響。

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R713.4

A

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會“中國婦女盆底功能障礙防治”專項(xiàng)資金29131902

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.022

2016-01-18

宋 婧，女，婦產(chǎn)科，研究生，主要研究方向：婦科盆底功能障礙性疾病、婦科腫瘤學(xué)。

李 環(huán)