李紅英

湖南省婦幼保健院 410008

規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長

李紅英

湖南省婦幼保健院 410008

目的：探討有效的規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長方式，為日后規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長工作提供更多依據(jù)。方法：對我院規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用存在的問題進(jìn)行分析，并探討有效的改善方式后我院規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：管理制度不夠完善、法律意識較弱、管理人員的綜合素質(zhì)較低及控制醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的不統(tǒng)一都是影響控制醫(yī)療費(fèi)用控制的相關(guān)因素；在進(jìn)行相應(yīng)的改善合理控制后總費(fèi)用均控制在醫(yī)保中心所給的指標(biāo)范圍內(nèi)。結(jié)論：加強(qiáng)對管理制度的完善、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的統(tǒng)一及提高管理人員的綜合素質(zhì)是合理的控制醫(yī)療費(fèi)用增長的有效措施，從而更好的適應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理。

醫(yī)療費(fèi)用控制；規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)保管理

本文通過對影響規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長的因素進(jìn)行分析，旨在對規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長管理方式加以研究和探討，不斷提高規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)療費(fèi)用增長的合理控制，具體情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

我院是湖南省一所三級甲等醫(yī)院，綜合發(fā)展比較迅速，在對我院此前規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用存在的問題進(jìn)行分析，合理的控制醫(yī)療費(fèi)用增長后，2013年-2015年我院的合理的控制醫(yī)療費(fèi)用增長效果進(jìn)行回顧分析。

1.2 方法

對我院此前規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用存在的問題通過調(diào)查詢問的方式進(jìn)行研究分析，并探討有效的此前規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用改善措施進(jìn)行相應(yīng)的改善。

2.結(jié)果

2.1 存在的問題

經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn)，我院在2013年之前規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用存在的問題主要為：管理制度不夠完善、法律意識較弱、管理人員的綜合素質(zhì)較低及控制醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的不統(tǒng)一。

2.2 在進(jìn)行有效改善后的控制效果

在進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)后 2013年-2015年門診處方合格率分別為：96.4%、97.6%及99.2%，大型器械檢查陽性率分別為：71.7%、74.3%及 77.5%，住院病人記費(fèi)和醫(yī)囑符合率分別為：94.6%、98.7%及99.7%，藥占比：32.1%、31.2%及29.6%，住院費(fèi)用自負(fù)率(職工醫(yī)保)：23.3%、21.5%、19.6%，住院費(fèi)用自負(fù)率(居民醫(yī)保)：36.5%、33.2%、32.2%，違規(guī)扣款率：0.017%、0.013%、0.011%。各項(xiàng)指標(biāo)明顯在呈現(xiàn)逐年降低，控制效果較好。

3.討論

隨著現(xiàn)今社會的不斷進(jìn)步與發(fā)展，人們的生活方式以及生活習(xí)慣也在隨之發(fā)生著不同程度的改變，使得近年來各種疾病的發(fā)病率不斷的呈現(xiàn)上升趨勢發(fā)展，進(jìn)入醫(yī)院接受醫(yī)療救治的病患數(shù)量也在不斷增加，近年來隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越大，因此醫(yī)保費(fèi)用管理和控制的難度也在逐年加大[1]；故此，做好規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長相關(guān)管理工作，從而合理的控制醫(yī)療費(fèi)用增長，對于人民群眾是否能夠得到放心安全的就醫(yī)保障具有非常重要的作用。

在此次研究中就我院規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用存在的問題進(jìn)行分析，并探討有效的改善方式后我院規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用效果進(jìn)行回顧性分析，希望為日后規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用工作提供更多依據(jù)。研究結(jié)果顯示，在合理控制醫(yī)療費(fèi)用存在的問題主要為：管理制度不夠完善、法律意識較弱、管理人員的綜合素質(zhì)較低及控制醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的不統(tǒng)一。而針對其存在的問題進(jìn)行深入的分析探討后從以下幾個(gè)方面入手來進(jìn)行規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)療費(fèi)用的合理控制，（1）針對管理人員的綜合素質(zhì)的現(xiàn)狀，應(yīng)該從根本上解決改善問題，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對于管理人員的選拔，應(yīng)該大膽啟用新人，根據(jù)醫(yī)院的管理用人的實(shí)際情況，選取合適的醫(yī)院管理人才，建立合理的人才隊(duì)伍，確保規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用工作的順利開展，且在進(jìn)行醫(yī)院管理人員選拔的同時(shí)對其被選人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)和相關(guān)知識指導(dǎo)，從而有效的提升醫(yī)院管理者的自身綜合素質(zhì)，使其能夠本著一心為醫(yī)院、為病人的工作態(tài)度，在醫(yī)院管理工作中保持高度的責(zé)任心，不觸犯法律、不做損害就醫(yī)人民群眾的切身利益[2]；（2）制定有效的規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用的管理制度，對于醫(yī)院管理層人員的各項(xiàng)決策、醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況、醫(yī)院藥物及醫(yī)療器材相關(guān)采購報(bào)銷、合理控制醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和信息核實(shí)，對醫(yī)院各項(xiàng)事物的開運(yùn)行機(jī)制是一項(xiàng)基礎(chǔ)性長期性的工作，一方面我們需要制定相關(guān)的管理辦法進(jìn)行保障，增強(qiáng)醫(yī)院相關(guān)管理人員依法做事的意識，從而提高保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用工作的規(guī)范化和科學(xué)化，另一方面要建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理公開的制度體系，這樣才能保障醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用管理的穩(wěn)定性和長效性。目前，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用的工作正當(dāng)其時(shí)，對于規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)療費(fèi)用的合理控制具有非常重要的意義，對醫(yī)院的管理人員進(jìn)行有效的管理及培訓(xùn)能夠有效的提高醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用合理控制管理水平，且保證廣大參保人員能夠放心的在醫(yī)院進(jìn)行疾病治療，有效提高患者的治療效果，保證患者的的身體健康，且能夠得到相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；（3）利用信息系統(tǒng)建立科學(xué)的費(fèi)用控制體系，在總量控制的同時(shí)又進(jìn)行次均費(fèi)用控制，可以避免當(dāng)收治病人數(shù)增長不明顯時(shí)醫(yī)院采用提高次均費(fèi)用的方法來提高總費(fèi)用[3]。建立醫(yī)保的管理體系，制定醫(yī)療質(zhì)量管理、科室定額控費(fèi)、醫(yī)保綜合目標(biāo)考核等制度和標(biāo)準(zhǔn)[4]。實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期反饋、嚴(yán)格的管理和考核獎懲。希望為日后規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)療費(fèi)用的合理控制工作提供更多依據(jù)。

綜上所述，為了更好的適應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理，合理的控制醫(yī)療費(fèi)用需要不斷的加強(qiáng)對管理制度的完善、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的統(tǒng)一及提高管理人員的綜合素質(zhì)。

[1]鄭彥如，肖良成.建立全員參與的定點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志，2010，22(7):49-51.

[2]王鴻勇，尹愛田，錢東福，等.醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)體系間良性互動關(guān)系的構(gòu)建［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，5(9):43-45.

[3]郭鶯，孔南玲，高鑫，等.主動承擔(dān)社會責(zé)任持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，16(4):33-35.

[4]薛明.全國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人和住院病人醫(yī)療費(fèi)用情況分析［J］.中國衛(wèi)濟(jì)，2012，21(8):13-15.

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1672-5018（2016）11-262-01