張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

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·臨床研究·

磁力導(dǎo)航與機(jī)械導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定準(zhǔn)確性比較

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；脛骨;股骨

髓內(nèi)釘治療管狀骨骨折已被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可，但是髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定問題，依然是臨床醫(yī)師在實際工作中面對的重要難題[1]。為此，各種新興技術(shù)和方法被發(fā)明出來，前沿有計算機(jī)導(dǎo)航、光斑重心定位、手術(shù)機(jī)器人定位系統(tǒng)等髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)，但是復(fù)雜、昂貴的醫(yī)療設(shè)備和對專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員的要求，限制了以上技術(shù)在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用。我院引進(jìn)磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘，經(jīng)臨床使用大大提高了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定率。本研究對比磁力導(dǎo)航與機(jī)械導(dǎo)航2種髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定一次成功率情況，旨在確定2種導(dǎo)航的優(yōu)劣，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年1月在我科拆除的四肢管狀骨干部骨折愈合后的髓內(nèi)釘，包括磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘(股骨53根，脛骨92根)和機(jī)械導(dǎo)航髓內(nèi)釘(股骨50根，脛骨85根)，均為山東濰坊航濰醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品。均采用遠(yuǎn)近端鎖定孔同時鎖定的靜力固定。髓內(nèi)釘主釘及鎖釘均未發(fā)生斷裂。向患者講明髓內(nèi)釘回收的目的，取得患者的配合。依據(jù)骨折部位，將拆除下來的髓內(nèi)釘進(jìn)行清洗、消毒和分類。

1.2 方法 髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定磁力和機(jī)械導(dǎo)航2種導(dǎo)航器，分別使用不同的引導(dǎo)方式引導(dǎo)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端孔鎖定，理論上都能夠準(zhǔn)確引導(dǎo)鎖定鉆孔順利鉆入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔，不會在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔周圍遺留鉆痕。但是在臨床實踐中，遠(yuǎn)端難以一次鎖定，常在鎖定過程中髓內(nèi)釘主體遠(yuǎn)端鎖定孔周圍遺留下鉆痕，偏差越大鉆頭越會在這2種髓內(nèi)釘?shù)逆i定孔周圍留下鉆痕，鎖定越困難。髓內(nèi)釘取出采用切開充分分離軟組織，顯露髓內(nèi)釘鎖定頂帽，使用反轉(zhuǎn)螺絲套頭取出，確保取出過程中不會造成新的金屬劃痕，避免統(tǒng)計誤差。統(tǒng)計2種導(dǎo)航方式引導(dǎo)下遠(yuǎn)端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況，并進(jìn)行分析和比較。

1.3 鎖定成功率評價 為了方便統(tǒng)計遠(yuǎn)端鎖定孔一次成功鎖定率，對于2種導(dǎo)航髓內(nèi)釘鉆痕作如下規(guī)定：①鎖定孔周圍沒有鉆痕、鎖定孔邊緣存在一處鉆入痕且可沿著鉆痕順利置入鎖釘，記錄為一次成功鎖定；②鎖定孔邊緣有一處鉆痕不能沿著鉆痕置入鎖定釘、鎖定孔周圍有多處鉆痕記錄為非一次成功鎖定；③由于機(jī)械導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端設(shè)計有定位平臺，磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘沒有相應(yīng)的定位平臺，難以進(jìn)行平行比較，而且機(jī)械導(dǎo)航平臺在手術(shù)中定位的準(zhǔn)確與否是導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔無法一次準(zhǔn)確鎖定的關(guān)鍵因素，由于偏差導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定困難，可以通過遠(yuǎn)端鎖定困難完全反映出來，為了便于與磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘進(jìn)行有效比較和簡便統(tǒng)計，本研究僅對遠(yuǎn)端鎖定孔周圍鉆痕進(jìn)行分析，將機(jī)械導(dǎo)航小平臺上的鉆痕忽略。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

通過對2種導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況進(jìn)行分析和總結(jié)，可以推導(dǎo)出磁力導(dǎo)航下股骨髓內(nèi)釘一次鎖定率為84.9%(45/53)，脛骨髓內(nèi)釘為94.6%(87/92)；而機(jī)械導(dǎo)航下股骨髓內(nèi)釘一次鎖定率為36.0%(18/50)，脛骨髓內(nèi)釘為45.9%(39/85)。磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定一次成功率高于機(jī)械導(dǎo)航，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.906、51.050,P<0.01)。

3 討 論

四肢管狀骨干骨折是常見的骨折，臨床治療方法頗多，其中最為主要是接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定。接骨板內(nèi)固定是偏心固定，而且手術(shù)切口大，需要大面積剝離骨膜，影響日后骨折愈合，臨床應(yīng)用逐漸減少。髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于其中心固定的特點，骨折固定后穩(wěn)定性高于接骨板，對于管狀骨可以閉合復(fù)位，手術(shù)切口遠(yuǎn)離骨折斷端，對于骨折愈合影響較小，可以采用小切口，而且采用閉合復(fù)位靜力帶鎖髓內(nèi)釘治療，能有效降低感染率、術(shù)中失血量，術(shù)后可以早期活動，具有其他治療方式不可比擬的優(yōu)勢，已成為治療該類骨折的首選方法，但是髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的方法依然是臨床研究的重點[2-3]。機(jī)械導(dǎo)航通過相應(yīng)機(jī)械性能引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定孔的鎖定，隨著機(jī)械彈性的改變，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難是臨床醫(yī)師不可回避的難題，有文獻(xiàn)指出股骨干遠(yuǎn)端一次成功鎖定率為36%、脛骨遠(yuǎn)端一次成功鎖定率為65%[4]。分析原因不外乎術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)、進(jìn)針點不準(zhǔn)確、髓內(nèi)釘選用不合適、沒有適當(dāng)擴(kuò)髓、髓內(nèi)針和髓腔不匹配、骨折復(fù)位完全依靠術(shù)中髓內(nèi)釘置入髓腔后的機(jī)械復(fù)位作用等。認(rèn)真分析就會發(fā)現(xiàn)以上情況忽略了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難的導(dǎo)航器械自身因素，磁力導(dǎo)航和機(jī)械導(dǎo)航都會面臨以上問題。但是對于2種導(dǎo)航下髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定過程中存在什么差別，鮮見相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示，磁力導(dǎo)航下遠(yuǎn)端鎖定一次成功率股骨髓內(nèi)釘84.9%、 脛骨髓內(nèi)釘94.6%，均高于機(jī)械導(dǎo)航下股骨髓內(nèi)釘?shù)?6.0%和脛骨髓內(nèi)釘?shù)?5.9%。

從原理上講磁力導(dǎo)航是由帶磁塊探針、磁力導(dǎo)航探測器、髓內(nèi)釘、外置導(dǎo)向桿、調(diào)節(jié)裝置等組成。在臨床使用過程中，首先在體外組裝髓內(nèi)釘和導(dǎo)向裝置，在體外確定將帶磁塊探針插入髓內(nèi)釘中空腔體內(nèi)，外置導(dǎo)向桿連接磁力導(dǎo)航探測器，與中空的髓內(nèi)釘內(nèi)置磁力探針相互吸引，帶動磁力探針上指示裝置(或產(chǎn)生一定頻率的嗡鳴聲，或者帶有刻度的指示盤)，從而引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定。磁力導(dǎo)航的靈敏度較高，雖然在隨后髓內(nèi)釘插入四肢管狀骨髓腔時，不可避免的發(fā)生變形、髓內(nèi)旋轉(zhuǎn)等不利影響，體外髓內(nèi)釘和導(dǎo)向器原始位置發(fā)生了很多變化，但是髓內(nèi)針腔體和磁力導(dǎo)向器之間磁力吸引依然存在，兩者磁力吸引反應(yīng)依然能夠準(zhǔn)確反映遠(yuǎn)端鎖定孔和外置導(dǎo)向器的對合情況，遠(yuǎn)端鎖定成功率依然很高[5]。機(jī)械導(dǎo)航的組成與磁力導(dǎo)航大致相同，只是在外置導(dǎo)向干的末端連接有定位瞄準(zhǔn)器，是通過將定位桿、髓內(nèi)釘主釘、外置導(dǎo)向器組成一個穩(wěn)固的三維空間結(jié)構(gòu)，在體外沒有髓腔外形、插入力量的干擾，導(dǎo)航很容易引導(dǎo)鉆頭達(dá)到遠(yuǎn)端鎖定。在手術(shù)操作過程中當(dāng)髓內(nèi)釘遭遇髓腔形態(tài)、骨折應(yīng)力改變，髓內(nèi)釘發(fā)生不可避免的變形時，要保證髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔準(zhǔn)確鎖定，就要求髓內(nèi)釘主釘在置入髓腔過程中保持最小的變形，外置導(dǎo)向桿的剛性要足夠強(qiáng)，定位桿對髓內(nèi)釘主釘要準(zhǔn)確擠壓，才能保證遠(yuǎn)端鎖定的成功。但是實際情況是術(shù)中髓內(nèi)釘插入長管狀骨時髓內(nèi)釘會沿著髓腔的形狀發(fā)生彈性變，髓內(nèi)釘在體外與機(jī)械導(dǎo)航鏈接的初始三維穩(wěn)態(tài)會發(fā)生變化，遠(yuǎn)端鎖定孔的位置會變得不可預(yù)測[6]。而且隨著機(jī)械導(dǎo)航使用次數(shù)的增加，外置導(dǎo)向器的剛性下降，在后續(xù)的定位過程中定位桿不能很好地放置在髓內(nèi)釘上遠(yuǎn)端定位平臺上，導(dǎo)致外置導(dǎo)航架和髓內(nèi)釘匹配偏差，必然產(chǎn)生遠(yuǎn)端鎖定失敗。

無論哪種髓內(nèi)釘導(dǎo)航方式，在其實際應(yīng)用過程中，定位準(zhǔn)確后引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定鉆孔是必須的。如果定位準(zhǔn)確，鉆頭應(yīng)該與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔位于同一條直線上，沿著這條線，鉆頭能一次鉆入，不會在髓內(nèi)釘周圍遺留任何鉆痕。如果定位不準(zhǔn)確，鉆頭與髓內(nèi)釘不在一條直線上，鉆頭將在髓內(nèi)釘主釘體部留下鉆痕。也就是說髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定過程的真實情況，均可通過對遠(yuǎn)端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況分析后得出。

有研究認(rèn)為，髓內(nèi)釘治療管狀骨療效確切，鎖定髓內(nèi)釘能夠有效解決管狀骨骨復(fù)位后繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)、短縮等問題；機(jī)械導(dǎo)航、磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘2種導(dǎo)航內(nèi)固定方法治療脛骨骨折都具有較高治愈率和遠(yuǎn)期治療效果,但是磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘操作簡單、使用方便、不需要X殘透視下鎖釘,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點,是治療脛骨骨折的理想方法[7-8]。另有研究也發(fā)現(xiàn)，股骨干周圍肌組織豐富，承受外力較大，髓內(nèi)釘固定能夠提供可靠穩(wěn)定內(nèi)固定，術(shù)后能早期功能鍛煉，有利于患肢功能恢復(fù)，特別是老年患者，磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘能夠有效縮短手術(shù)內(nèi)固定時間，減少術(shù)中出血，減少醫(yī)務(wù)人員暴露于放射線的時間[9-10]。

總之，磁力導(dǎo)航設(shè)備操作方便，可減少放射暴露時間，遠(yuǎn)端鎖定率高，適合在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-07；

2015-08-27

張華良(1964-)，男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

R687.3

B

1007-3205(2016)11-1359-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.033