張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

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·臨床研究·

磁力導(dǎo)航與機(jī)械導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定準(zhǔn)確性比較

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；脛骨;股骨

髓內(nèi)釘治療管狀骨骨折已被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可，但是髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定問(wèn)題，依然是臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中面對(duì)的重要難題[1]。為此，各種新興技術(shù)和方法被發(fā)明出來(lái)，前沿有計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、光斑重心定位、手術(shù)機(jī)器人定位系統(tǒng)等髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)，但是復(fù)雜、昂貴的醫(yī)療設(shè)備和對(duì)專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員的要求，限制了以上技術(shù)在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用。我院引進(jìn)磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘，經(jīng)臨床使用大大提高了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定率。本研究對(duì)比磁力導(dǎo)航與機(jī)械導(dǎo)航2種髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定一次成功率情況，旨在確定2種導(dǎo)航的優(yōu)劣，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年1月在我科拆除的四肢管狀骨干部骨折愈合后的髓內(nèi)釘，包括磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘(股骨53根，脛骨92根)和機(jī)械導(dǎo)航髓內(nèi)釘(股骨50根，脛骨85根)，均為山東濰坊航濰醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品。均采用遠(yuǎn)近端鎖定孔同時(shí)鎖定的靜力固定。髓內(nèi)釘主釘及鎖釘均未發(fā)生斷裂。向患者講明髓內(nèi)釘回收的目的，取得患者的配合。依據(jù)骨折部位，將拆除下來(lái)的髓內(nèi)釘進(jìn)行清洗、消毒和分類。

1.2 方法 髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定磁力和機(jī)械導(dǎo)航2種導(dǎo)航器，分別使用不同的引導(dǎo)方式引導(dǎo)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端孔鎖定，理論上都能夠準(zhǔn)確引導(dǎo)鎖定鉆孔順利鉆入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔，不會(huì)在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔周圍遺留鉆痕。但是在臨床實(shí)踐中，遠(yuǎn)端難以一次鎖定，常在鎖定過(guò)程中髓內(nèi)釘主體遠(yuǎn)端鎖定孔周圍遺留下鉆痕，偏差越大鉆頭越會(huì)在這2種髓內(nèi)釘?shù)逆i定孔周圍留下鉆痕，鎖定越困難。髓內(nèi)釘取出采用切開(kāi)充分分離軟組織，顯露髓內(nèi)釘鎖定頂帽，使用反轉(zhuǎn)螺絲套頭取出，確保取出過(guò)程中不會(huì)造成新的金屬劃痕，避免統(tǒng)計(jì)誤差。統(tǒng)計(jì)2種導(dǎo)航方式引導(dǎo)下遠(yuǎn)端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況，并進(jìn)行分析和比較。

1.3 鎖定成功率評(píng)價(jià) 為了方便統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)端鎖定孔一次成功鎖定率，對(duì)于2種導(dǎo)航髓內(nèi)釘鉆痕作如下規(guī)定：①鎖定孔周圍沒(méi)有鉆痕、鎖定孔邊緣存在一處鉆入痕且可沿著鉆痕順利置入鎖釘，記錄為一次成功鎖定；②鎖定孔邊緣有一處鉆痕不能沿著鉆痕置入鎖定釘、鎖定孔周圍有多處鉆痕記錄為非一次成功鎖定；③由于機(jī)械導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)有定位平臺(tái)，磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘沒(méi)有相應(yīng)的定位平臺(tái)，難以進(jìn)行平行比較，而且機(jī)械導(dǎo)航平臺(tái)在手術(shù)中定位的準(zhǔn)確與否是導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔無(wú)法一次準(zhǔn)確鎖定的關(guān)鍵因素，由于偏差導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定困難，可以通過(guò)遠(yuǎn)端鎖定困難完全反映出來(lái)，為了便于與磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘進(jìn)行有效比較和簡(jiǎn)便統(tǒng)計(jì)，本研究?jī)H對(duì)遠(yuǎn)端鎖定孔周圍鉆痕進(jìn)行分析，將機(jī)械導(dǎo)航小平臺(tái)上的鉆痕忽略。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)2種導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況進(jìn)行分析和總結(jié)，可以推導(dǎo)出磁力導(dǎo)航下股骨髓內(nèi)釘一次鎖定率為84.9%(45/53)，脛骨髓內(nèi)釘為94.6%(87/92)；而機(jī)械導(dǎo)航下股骨髓內(nèi)釘一次鎖定率為36.0%(18/50)，脛骨髓內(nèi)釘為45.9%(39/85)。磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定一次成功率高于機(jī)械導(dǎo)航，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.906、51.050,P<0.01)。

3 討 論

四肢管狀骨干骨折是常見(jiàn)的骨折，臨床治療方法頗多，其中最為主要是接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定。接骨板內(nèi)固定是偏心固定，而且手術(shù)切口大，需要大面積剝離骨膜，影響日后骨折愈合，臨床應(yīng)用逐漸減少。髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于其中心固定的特點(diǎn)，骨折固定后穩(wěn)定性高于接骨板，對(duì)于管狀骨可以閉合復(fù)位，手術(shù)切口遠(yuǎn)離骨折斷端，對(duì)于骨折愈合影響較小，可以采用小切口，而且采用閉合復(fù)位靜力帶鎖髓內(nèi)釘治療，能有效降低感染率、術(shù)中失血量，術(shù)后可以早期活動(dòng)，具有其他治療方式不可比擬的優(yōu)勢(shì)，已成為治療該類骨折的首選方法，但是髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的方法依然是臨床研究的重點(diǎn)[2-3]。機(jī)械導(dǎo)航通過(guò)相應(yīng)機(jī)械性能引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定孔的鎖定，隨著機(jī)械彈性的改變，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難是臨床醫(yī)師不可回避的難題，有文獻(xiàn)指出股骨干遠(yuǎn)端一次成功鎖定率為36%、脛骨遠(yuǎn)端一次成功鎖定率為65%[4]。分析原因不外乎術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)、進(jìn)針點(diǎn)不準(zhǔn)確、髓內(nèi)釘選用不合適、沒(méi)有適當(dāng)擴(kuò)髓、髓內(nèi)針和髓腔不匹配、骨折復(fù)位完全依靠術(shù)中髓內(nèi)釘置入髓腔后的機(jī)械復(fù)位作用等。認(rèn)真分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)以上情況忽略了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難的導(dǎo)航器械自身因素，磁力導(dǎo)航和機(jī)械導(dǎo)航都會(huì)面臨以上問(wèn)題。但是對(duì)于2種導(dǎo)航下髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定過(guò)程中存在什么差別，鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，磁力導(dǎo)航下遠(yuǎn)端鎖定一次成功率股骨髓內(nèi)釘84.9%、 脛骨髓內(nèi)釘94.6%，均高于機(jī)械導(dǎo)航下股骨髓內(nèi)釘?shù)?6.0%和脛骨髓內(nèi)釘?shù)?5.9%。

從原理上講磁力導(dǎo)航是由帶磁塊探針、磁力導(dǎo)航探測(cè)器、髓內(nèi)釘、外置導(dǎo)向桿、調(diào)節(jié)裝置等組成。在臨床使用過(guò)程中，首先在體外組裝髓內(nèi)釘和導(dǎo)向裝置，在體外確定將帶磁塊探針插入髓內(nèi)釘中空腔體內(nèi)，外置導(dǎo)向桿連接磁力導(dǎo)航探測(cè)器，與中空的髓內(nèi)釘內(nèi)置磁力探針相互吸引，帶動(dòng)磁力探針上指示裝置(或產(chǎn)生一定頻率的嗡鳴聲，或者帶有刻度的指示盤)，從而引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定。磁力導(dǎo)航的靈敏度較高，雖然在隨后髓內(nèi)釘插入四肢管狀骨髓腔時(shí)，不可避免的發(fā)生變形、髓內(nèi)旋轉(zhuǎn)等不利影響，體外髓內(nèi)釘和導(dǎo)向器原始位置發(fā)生了很多變化，但是髓內(nèi)針腔體和磁力導(dǎo)向器之間磁力吸引依然存在，兩者磁力吸引反應(yīng)依然能夠準(zhǔn)確反映遠(yuǎn)端鎖定孔和外置導(dǎo)向器的對(duì)合情況，遠(yuǎn)端鎖定成功率依然很高[5]。機(jī)械導(dǎo)航的組成與磁力導(dǎo)航大致相同，只是在外置導(dǎo)向干的末端連接有定位瞄準(zhǔn)器，是通過(guò)將定位桿、髓內(nèi)釘主釘、外置導(dǎo)向器組成一個(gè)穩(wěn)固的三維空間結(jié)構(gòu)，在體外沒(méi)有髓腔外形、插入力量的干擾，導(dǎo)航很容易引導(dǎo)鉆頭達(dá)到遠(yuǎn)端鎖定。在手術(shù)操作過(guò)程中當(dāng)髓內(nèi)釘遭遇髓腔形態(tài)、骨折應(yīng)力改變，髓內(nèi)釘發(fā)生不可避免的變形時(shí)，要保證髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔準(zhǔn)確鎖定，就要求髓內(nèi)釘主釘在置入髓腔過(guò)程中保持最小的變形，外置導(dǎo)向桿的剛性要足夠強(qiáng)，定位桿對(duì)髓內(nèi)釘主釘要準(zhǔn)確擠壓，才能保證遠(yuǎn)端鎖定的成功。但是實(shí)際情況是術(shù)中髓內(nèi)釘插入長(zhǎng)管狀骨時(shí)髓內(nèi)釘會(huì)沿著髓腔的形狀發(fā)生彈性變，髓內(nèi)釘在體外與機(jī)械導(dǎo)航鏈接的初始三維穩(wěn)態(tài)會(huì)發(fā)生變化，遠(yuǎn)端鎖定孔的位置會(huì)變得不可預(yù)測(cè)[6]。而且隨著機(jī)械導(dǎo)航使用次數(shù)的增加，外置導(dǎo)向器的剛性下降，在后續(xù)的定位過(guò)程中定位桿不能很好地放置在髓內(nèi)釘上遠(yuǎn)端定位平臺(tái)上，導(dǎo)致外置導(dǎo)航架和髓內(nèi)釘匹配偏差，必然產(chǎn)生遠(yuǎn)端鎖定失敗。

無(wú)論哪種髓內(nèi)釘導(dǎo)航方式，在其實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，定位準(zhǔn)確后引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖定鉆孔是必須的。如果定位準(zhǔn)確，鉆頭應(yīng)該與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔位于同一條直線上，沿著這條線，鉆頭能一次鉆入，不會(huì)在髓內(nèi)釘周圍遺留任何鉆痕。如果定位不準(zhǔn)確，鉆頭與髓內(nèi)釘不在一條直線上，鉆頭將在髓內(nèi)釘主釘體部留下鉆痕。也就是說(shuō)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定過(guò)程的真實(shí)情況，均可通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況分析后得出。

有研究認(rèn)為，髓內(nèi)釘治療管狀骨療效確切，鎖定髓內(nèi)釘能夠有效解決管狀骨骨復(fù)位后繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)、短縮等問(wèn)題；機(jī)械導(dǎo)航、磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘2種導(dǎo)航內(nèi)固定方法治療脛骨骨折都具有較高治愈率和遠(yuǎn)期治療效果,但是磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘操作簡(jiǎn)單、使用方便、不需要X殘透視下鎖釘,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn),是治療脛骨骨折的理想方法[7-8]。另有研究也發(fā)現(xiàn)，股骨干周圍肌組織豐富，承受外力較大，髓內(nèi)釘固定能夠提供可靠穩(wěn)定內(nèi)固定，術(shù)后能早期功能鍛煉，有利于患肢功能恢復(fù)，特別是老年患者，磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘能夠有效縮短手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間，減少術(shù)中出血，減少醫(yī)務(wù)人員暴露于放射線的時(shí)間[9-10]。

總之，磁力導(dǎo)航設(shè)備操作方便，可減少放射暴露時(shí)間，遠(yuǎn)端鎖定率高，適合在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

[1] 曹松華.提高交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘鎖定成功率的方法[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2011,33(4):279-281.

[2] 李健,何興川,楊松運(yùn)，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折中的盲點(diǎn)與對(duì)策[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(2):156-158.

[3] Moor BK,Ehlinger M,Arlettaz Y. Arlettaza Distal locking of femoral nails.Mathematical analysis of the appropriate targeting range[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(1): 85-89.

[4] 張華良,靳云喬,何海潮，等.髓內(nèi)釘不同進(jìn)針點(diǎn)對(duì)脛骨干中上段骨折閉合復(fù)位的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(5):606-607.

[5] 張浩,張立海,黃睿，等. 可視化磁力導(dǎo)航在脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,(3):220-223.

[6] Windolf M,Schroeder J,Fliri L,et al. Reinforcing the role of the conventional C-arm--a novel method for simplified distal interlocking[J]. BMC Musculoskelet Disord，2012，13:8-16.

[7] 曾月東,何慕舜,林綿輝，等.磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘小切口微創(chuàng)治療脛骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(3):223-225.

[8] 崔建國(guó),馮萬(wàn)文,徐毓林，等.不同髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥,2011,24(5):805-808.

[9] Elmi A,Rohani AR,Tabrizi A,et al. Comparison of outcome of femoral shaft fracture fixation with intramedullary nail in elderly patient and patients younger than 60 years old[J]. Arch Bone Jt Surg，2014，2(2):103-105.

[10] Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al. Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J]. Med Arh，2014，68(3):173-177.

(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-07；

2015-08-27

張華良(1964-)，男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

R687.3

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1007-3205(2016)11-1359-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.033