陳玉芳

蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心臟大血管外科 江蘇蘇州 215006

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)

陳玉芳

蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心臟大血管外科 江蘇蘇州 215006

目的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是目前用于常規(guī)手術(shù)高?；颊叩囊环N新的手術(shù)方式。本文對(duì)其圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行介紹及分析，探討護(hù)理干預(yù)及其對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。方法對(duì)2例主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)后進(jìn)行有效正確的護(hù)理。結(jié)果2例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均康復(fù)出院。結(jié)論加強(qiáng)TAVI圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是提高成功率，保證手術(shù)效果、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理干預(yù)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是經(jīng)由大動(dòng)脈將介入導(dǎo)管送入，并將人工心臟瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，進(jìn)而置入于人工瓣膜，同時(shí)促使其功能得以恢復(fù)。TAVI路徑選擇有三種：經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖、經(jīng)升主動(dòng)脈，經(jīng)升主動(dòng)脈操作相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。我院自2014年04月-2015年02月共完成2例TAVI，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1、臨床資料

本組2例均為女性，1例70歲，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，選擇經(jīng)右胸小切口行升主動(dòng)脈入路的TAVI。另1例79歲，主動(dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，高血壓病，選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路的TAVI術(shù)。手術(shù)在雜交手術(shù)室內(nèi)完成，麻醉方式均為全身麻醉，術(shù)后均康復(fù)出院。

2、護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)對(duì)高齡心臟患者來說是一種應(yīng)激，能引起緊張、焦慮、恐懼，將會(huì)對(duì)最終的手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生直接性的影響。對(duì)此，便應(yīng)當(dāng)于開始手術(shù)之前對(duì)患者開展有關(guān)的宣傳及教育工作，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)流程與作用，以取得患者的理解與支持，使患者熟悉手術(shù)過程，減輕其心理壓力。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練

（1）深呼吸訓(xùn)練：深呼吸可預(yù)防術(shù)后肺部感染，指導(dǎo)患者半坐臥位于床上，由鼻緩慢平順地呼吸，每組5次，重復(fù)10組。（2）咳痰訓(xùn)練：指導(dǎo)患者可在深吸后屏氣，然后用力咳嗽，將痰充分排出。（3）床上大小便訓(xùn)練：術(shù)前三天應(yīng)開始練習(xí)床上使用便器；床上排尿困難的患者可用手掌輕壓下腹以利排尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后水化治療 大多是采取的濃度含量為0.45%的氯化鈉溶液靜脈滴注，同時(shí)將滴注速度控制在1mg（kg·h）左右[1]。因在實(shí)際的手術(shù)操作過程當(dāng)中會(huì)應(yīng)用到大量的造影劑，較易使得患者在術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷。針對(duì)這一情況，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療后便要能夠切實(shí)做好有關(guān)的檢查工作，同時(shí)就實(shí)時(shí)的進(jìn)出量做好詳細(xì)的記錄工作，并將患者的血液、尿液等樣本及時(shí)留取，密切監(jiān)察患者的腎功能情況。造影劑誘發(fā)急性腎病大多出現(xiàn)在患者接觸造影劑的1～3d之內(nèi)，對(duì)此，應(yīng)在術(shù)后做好相應(yīng)的監(jiān)控測(cè)量工作，以便能夠在患者出現(xiàn)急性腎病的第一時(shí)間便給予相應(yīng)的治療措施，以取得較好的治療效果，改善預(yù)后質(zhì)量[2]。確?；颊卟捎迷煊皠┊?dāng)日尿量＞3000ml，在前 12h內(nèi)需確保尿量＞1500ml，若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)師，采取相應(yīng)的補(bǔ)液或是利尿措施[3]。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)患者水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭狀況的密切監(jiān)視。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè) TAVI術(shù)后情況同術(shù)前相對(duì)比而言，主動(dòng)脈瓣口面積明顯擴(kuò)大，血流動(dòng)力學(xué)改善顯著。然而，因主動(dòng)脈根部解剖難度較大、手術(shù)操作也十分不便，將有可能導(dǎo)致心肌梗死亦或是心臟壓塞等并發(fā)癥狀的出現(xiàn)[4]。在患者回到監(jiān)護(hù)室后，應(yīng)當(dāng)就患者的T、P、RR、BP、CVP等指標(biāo)做好密切的監(jiān)測(cè)工作，同時(shí)就患者心率、心電圖ST-T段變化，查血心肌酶譜以及肌鈣蛋白含量等加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，實(shí)施18導(dǎo)聯(lián)心電圖[5]，以確保能夠更早的發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)心肌梗死狀況。本組2例患者未發(fā)生心肌梗死和心臟壓塞。

2.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 正確評(píng)估疼痛程度，根據(jù)患者的主訴、表情、體征等改變情況予以準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而選擇適宜的鎮(zhèn)痛措施。應(yīng)用如杜冷丁、嗎啡等止痛藥物。

2.2.4 呼吸道的管理 加強(qiáng)氣道護(hù)理是避免出現(xiàn)術(shù)后肺部感染問題的一項(xiàng)關(guān)鍵手段。①需在術(shù)后對(duì)患者氣管插管接呼吸機(jī)來幫助患者通氣，同時(shí)就動(dòng)脈血?dú)馀c床邊胸片予以定期復(fù)查，以盡可能提前拔管。②為患者定期進(jìn)行翻身、拍背等護(hù)理，引導(dǎo)患者主動(dòng)咳痰，從而預(yù)防出現(xiàn)墜積性肺炎。③給予霧化吸入。

2.2.5 傷口與胸腔引流管護(hù)理 因TAVI手術(shù)，需穿刺股動(dòng)脈來進(jìn)行主動(dòng)脈瓣的輸送，在手術(shù)完成以后若出現(xiàn)沙袋移位、臥姿錯(cuò)誤、過早活動(dòng)等情況均會(huì)使得穿刺位置出血并出現(xiàn)皮下血腫狀況。因而，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)囑采取平臥位，穿刺血管側(cè)肢體伸直制動(dòng)8h，沙袋壓迫2h，撤除沙袋后聽診是否存在血管雜音，在沙袋撤除4h之后將床頭抬高15°，便可引導(dǎo)患者開展創(chuàng)傷活動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)穿刺位置出現(xiàn)血腫情況則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生[6]。1例經(jīng)心尖部置入支架瓣膜患者術(shù)后留置胸腔引流管1根，保持引流管的通暢，防止引流管打折、扭曲、脫出等。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量及引流管內(nèi)有無水柱波動(dòng)、氣體逸出、皮下氣腫等。

2.2.6 TAVI相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.2.6.1 心臟傳導(dǎo)阻滯監(jiān)測(cè)與護(hù)理：TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率可高達(dá) 12%-39%［7］，其常見原因是人工瓣膜對(duì)左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束機(jī)械壓迫所致［8］。由于傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生在球囊擴(kuò)張或瓣膜置入即刻后，因此TAVI術(shù)中需放置臨時(shí)起搏器［9］。2例患者均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏導(dǎo)線，予妥善固定，觀察導(dǎo)線外露部分，評(píng)估臨時(shí)起搏器的性能及工作狀態(tài)，及時(shí)更換電池。

2.2.6.2 腦卒中監(jiān)測(cè)與護(hù)理：TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生率約為0-10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脫落可致，動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落亦可栓塞腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生［10］。故術(shù)后需密切觀察患者雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反應(yīng)是否靈敏，患者的四肢活動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)及言語(yǔ)情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助處理。

2.3 出院指導(dǎo)

TAVI患者置換了生物瓣膜，出院時(shí)指導(dǎo)其按常規(guī)生物瓣膜置換術(shù)要求服用華法林3-6個(gè)月，控制INR 2.0-3.0，并定期檢測(cè)凝血功能。告知其服用華法林可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及處理措施。

3 結(jié)果

本組2例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院。

4.小結(jié)

TAVI患者年齡高，臟器功能差，應(yīng)激水平低，因此，只有積極認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，才能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于TAVI是一項(xiàng)新技術(shù)，我科對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了總結(jié)，隨著該項(xiàng)技術(shù)的日趨成熟，還需進(jìn)一步總結(jié)完善。

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