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        經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)

        2016-03-07 11:18:30陳玉芳
        東方食療與保健 2016年11期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)護(hù)理

        陳玉芳

        蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心臟大血管外科 江蘇蘇州 215006

        經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)

        陳玉芳

        蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心臟大血管外科 江蘇蘇州 215006

        目的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)是目前用于常規(guī)手術(shù)高?;颊叩囊环N新的手術(shù)方式。本文對(duì)其圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行介紹及分析,探討護(hù)理干預(yù)及其對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。方法對(duì)2例主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)后進(jìn)行有效正確的護(hù)理。結(jié)果2例患者術(shù)后恢復(fù)良好,均康復(fù)出院。結(jié)論加強(qiáng)TAVI圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是提高成功率,保證手術(shù)效果、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。

        經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù);圍手術(shù)期;護(hù)理干預(yù)

        經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)是經(jīng)由大動(dòng)脈將介入導(dǎo)管送入,并將人工心臟瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣區(qū)打開,進(jìn)而置入于人工瓣膜,同時(shí)促使其功能得以恢復(fù)。TAVI路徑選擇有三種:經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖、經(jīng)升主動(dòng)脈,經(jīng)升主動(dòng)脈操作相對(duì)簡(jiǎn)單,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。我院自2014年04月-2015年02月共完成2例TAVI,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下:

        1、臨床資料

        本組2例均為女性,1例70歲,主動(dòng)脈瓣重度狹窄,選擇經(jīng)右胸小切口行升主動(dòng)脈入路的TAVI。另1例79歲,主動(dòng)脈瓣狹窄,二尖瓣關(guān)閉不全,高血壓病,選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路的TAVI術(shù)。手術(shù)在雜交手術(shù)室內(nèi)完成,麻醉方式均為全身麻醉,術(shù)后均康復(fù)出院。

        2、護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)對(duì)高齡心臟患者來說是一種應(yīng)激,能引起緊張、焦慮、恐懼,將會(huì)對(duì)最終的手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生直接性的影響。對(duì)此,便應(yīng)當(dāng)于開始手術(shù)之前對(duì)患者開展有關(guān)的宣傳及教育工作,向患者詳細(xì)介紹手術(shù)流程與作用,以取得患者的理解與支持,使患者熟悉手術(shù)過程,減輕其心理壓力。

        2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練

        (1)深呼吸訓(xùn)練:深呼吸可預(yù)防術(shù)后肺部感染,指導(dǎo)患者半坐臥位于床上,由鼻緩慢平順地呼吸,每組5次,重復(fù)10組。(2)咳痰訓(xùn)練:指導(dǎo)患者可在深吸后屏氣,然后用力咳嗽,將痰充分排出。(3)床上大小便訓(xùn)練:術(shù)前三天應(yīng)開始練習(xí)床上使用便器;床上排尿困難的患者可用手掌輕壓下腹以利排尿。

        2.2 術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 術(shù)后水化治療 大多是采取的濃度含量為0.45%的氯化鈉溶液靜脈滴注,同時(shí)將滴注速度控制在1mg(kg·h)左右[1]。因在實(shí)際的手術(shù)操作過程當(dāng)中會(huì)應(yīng)用到大量的造影劑,較易使得患者在術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷。針對(duì)這一情況,在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療后便要能夠切實(shí)做好有關(guān)的檢查工作,同時(shí)就實(shí)時(shí)的進(jìn)出量做好詳細(xì)的記錄工作,并將患者的血液、尿液等樣本及時(shí)留取,密切監(jiān)察患者的腎功能情況。造影劑誘發(fā)急性腎病大多出現(xiàn)在患者接觸造影劑的1~3d之內(nèi),對(duì)此,應(yīng)在術(shù)后做好相應(yīng)的監(jiān)控測(cè)量工作,以便能夠在患者出現(xiàn)急性腎病的第一時(shí)間便給予相應(yīng)的治療措施,以取得較好的治療效果,改善預(yù)后質(zhì)量[2]。確?;颊卟捎迷煊皠┊?dāng)日尿量>3000ml,在前 12h內(nèi)需確保尿量>1500ml,若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)師,采取相應(yīng)的補(bǔ)液或是利尿措施[3]。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)患者水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭狀況的密切監(jiān)視。

        2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè) TAVI術(shù)后情況同術(shù)前相對(duì)比而言,主動(dòng)脈瓣口面積明顯擴(kuò)大,血流動(dòng)力學(xué)改善顯著。然而,因主動(dòng)脈根部解剖難度較大、手術(shù)操作也十分不便,將有可能導(dǎo)致心肌梗死亦或是心臟壓塞等并發(fā)癥狀的出現(xiàn)[4]。在患者回到監(jiān)護(hù)室后,應(yīng)當(dāng)就患者的T、P、RR、BP、CVP等指標(biāo)做好密切的監(jiān)測(cè)工作,同時(shí)就患者心率、心電圖ST-T段變化,查血心肌酶譜以及肌鈣蛋白含量等加強(qiáng)監(jiān)測(cè),實(shí)施18導(dǎo)聯(lián)心電圖[5],以確保能夠更早的發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)心肌梗死狀況。本組2例患者未發(fā)生心肌梗死和心臟壓塞。

        2.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 正確評(píng)估疼痛程度,根據(jù)患者的主訴、表情、體征等改變情況予以準(zhǔn)確的判斷,進(jìn)而選擇適宜的鎮(zhèn)痛措施。應(yīng)用如杜冷丁、嗎啡等止痛藥物。

        2.2.4 呼吸道的管理 加強(qiáng)氣道護(hù)理是避免出現(xiàn)術(shù)后肺部感染問題的一項(xiàng)關(guān)鍵手段。①需在術(shù)后對(duì)患者氣管插管接呼吸機(jī)來幫助患者通氣,同時(shí)就動(dòng)脈血?dú)馀c床邊胸片予以定期復(fù)查,以盡可能提前拔管。②為患者定期進(jìn)行翻身、拍背等護(hù)理,引導(dǎo)患者主動(dòng)咳痰,從而預(yù)防出現(xiàn)墜積性肺炎。③給予霧化吸入。

        2.2.5 傷口與胸腔引流管護(hù)理 因TAVI手術(shù),需穿刺股動(dòng)脈來進(jìn)行主動(dòng)脈瓣的輸送,在手術(shù)完成以后若出現(xiàn)沙袋移位、臥姿錯(cuò)誤、過早活動(dòng)等情況均會(huì)使得穿刺位置出血并出現(xiàn)皮下血腫狀況。因而,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)囑采取平臥位,穿刺血管側(cè)肢體伸直制動(dòng)8h,沙袋壓迫2h,撤除沙袋后聽診是否存在血管雜音,在沙袋撤除4h之后將床頭抬高15°,便可引導(dǎo)患者開展創(chuàng)傷活動(dòng),若發(fā)現(xiàn)穿刺位置出現(xiàn)血腫情況則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生[6]。1例經(jīng)心尖部置入支架瓣膜患者術(shù)后留置胸腔引流管1根,保持引流管的通暢,防止引流管打折、扭曲、脫出等。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量及引流管內(nèi)有無水柱波動(dòng)、氣體逸出、皮下氣腫等。

        2.2.6 TAVI相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與護(hù)理

        2.2.6.1 心臟傳導(dǎo)阻滯監(jiān)測(cè)與護(hù)理:TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率可高達(dá) 12%-39%[7],其常見原因是人工瓣膜對(duì)左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束機(jī)械壓迫所致[8]。由于傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生在球囊擴(kuò)張或瓣膜置入即刻后,因此TAVI術(shù)中需放置臨時(shí)起搏器[9]。2例患者均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏導(dǎo)線,予妥善固定,觀察導(dǎo)線外露部分,評(píng)估臨時(shí)起搏器的性能及工作狀態(tài),及時(shí)更換電池。

        2.2.6.2 腦卒中監(jiān)測(cè)與護(hù)理:TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生率約為0-10%,由支架瓣膜上的血栓形成并脫落可致,動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落亦可栓塞腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生[10]。故術(shù)后需密切觀察患者雙側(cè)瞳孔是否等大等圓,對(duì)光反應(yīng)是否靈敏,患者的四肢活動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)及言語(yǔ)情況,若出現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助處理。

        2.3 出院指導(dǎo)

        TAVI患者置換了生物瓣膜,出院時(shí)指導(dǎo)其按常規(guī)生物瓣膜置換術(shù)要求服用華法林3-6個(gè)月,控制INR 2.0-3.0,并定期檢測(cè)凝血功能。告知其服用華法林可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及處理措施。

        3 結(jié)果

        本組2例患者術(shù)后恢復(fù)良好,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,均康復(fù)出院。

        4.小結(jié)

        TAVI患者年齡高,臟器功能差,應(yīng)激水平低,因此,只有積極認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù),才能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于TAVI是一項(xiàng)新技術(shù),我科對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了總結(jié),隨著該項(xiàng)技術(shù)的日趨成熟,還需進(jìn)一步總結(jié)完善。

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