朱牡丹，劉　楊，陳金保，趙仕浩

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·論著·

鹽酸羥考酮注射液復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

朱牡丹1，劉楊2，陳金保1，趙仕浩1

1. 244002安徽銅陵，銅陵市人民醫(yī)院麻醉科;2. 210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科通訊作者：劉楊，E-mail: 86294826@qq.com

[摘要]目的觀察鹽酸羥考酮注射液復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)患者75例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為鹽酸羥考酮組(O組)，鹽酸羥考酮復(fù)合酮咯酸氨丁三醇組(OT組)，酮咯酸氨丁三醇組(T組)。 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方為O組羥考酮1 mg/kg + 托烷司瓊5 mg；OT組羥考酮0.5 mg/kg+酮咯酸氨丁三醇1.5 mg/kg+托烷司瓊5 mg；T組酮咯酸氨丁三醇3 mg/kg+托烷司瓊5 mg，三組均以生理鹽水稀釋至100 mL。觀察術(shù)后6、12、24、48 h的切口痛VAS評(píng)分、宮縮痛評(píng)分及BCS評(píng)分；記錄麻醉前、術(shù)后12、24、36 h血清P物質(zhì)(SP)濃度；記錄術(shù)后48 h內(nèi)的不良反應(yīng)，術(shù)后12、36 h的縮宮素使用量和子宮底高度。結(jié)果與T組比較，術(shù)后6、12、24 h O組和OT組的切口痛VAS評(píng)分和宮縮痛評(píng)分明顯降低、BCS評(píng)分明顯升高(P<0.05)，術(shù)后12、24、36 h O組和OT組SP濃度明顯降低(P<0.05)，O組和OT組胃絞痛發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。與術(shù)前比較，三組患者術(shù)后12、24、36 h的SP濃度均明顯升高(P<0.05)。結(jié)論鹽酸羥考酮復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，不影響子宮復(fù)舊，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]鹽酸羥考酮；酮咯酸氨丁三醇；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)達(dá)到安全鎮(zhèn)痛、清醒鎮(zhèn)痛、運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛、低副作用鎮(zhèn)痛、患者高滿意度鎮(zhèn)痛等要素[1]，目前多模式鎮(zhèn)痛已廣泛用于術(shù)后疼痛治療。鹽酸羥考酮屬于阿片受體激動(dòng)藥，酮咯酸氨丁三醇是一種非選擇性環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，兩者復(fù)合應(yīng)用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛國內(nèi)報(bào)道較少。因此本研究觀察鹽酸羥考酮復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者知情同意。選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦75例，ASAI或Ⅱ級(jí)，年齡18～35歲，體重60～80 kg，單胎，無產(chǎn)科并發(fā)癥。排除非甾體類藥物過敏、凝血功能異常、藥物或酒精依賴史、消化道潰瘍史。隨機(jī)均分為鹽酸羥考酮組(O組)，鹽酸羥考酮復(fù)合酮咯酸氨丁三醇組(OT組)，酮咯酸氨丁三醇組(T組)，每組25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法產(chǎn)婦入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。三組患者均取右側(cè)臥位，于L2～3椎間隙穿刺，采用腰硬聯(lián)合麻醉，并行硬膜外腔置管，向頭端留置導(dǎo)管3～4 cm，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%重比重布比卡因2 mL，調(diào)節(jié)麻醉的阻滯平面到達(dá)T6水平面。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法術(shù)畢，各組均開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，PCIA藥物配方：O組羥考酮1 mg/kg；OT組羥考酮0.5 mg/kg復(fù)合酮咯酸氨丁三醇1.5 mg/kg；T組酮咯酸氨丁三醇3 mg/kg，均稀釋至100 mL。負(fù)荷劑量均予4 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，PCIA量1 mL，鎖定時(shí)間10 min。當(dāng)靜息VAS>3分時(shí)靜注曲馬多50 mg緩解疼痛，若術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)給予相應(yīng)處理。

1.2.3觀察指標(biāo) ①觀察記錄患者術(shù)后6、12、24、48 h的切口痛VAS評(píng)分(0分，無痛;10分，無法忍受的劇痛)、宮縮痛評(píng)分(0分，無痛；1分，輕微痛；2分，宮縮痛明顯但能忍受；3分，宮縮痛難以忍受)、舒適度(BCS)評(píng)分(0分，持續(xù)痛疼；1分，安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)痛疼加重；2分，平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微痛疼；3分，深呼吸時(shí)無痛；4分，咳嗽時(shí)也無痛)。能明確定位來源于腹壁切口的刀割樣疼痛為切口痛；下腹部定位不明確的隱痛或絞痛為宮縮痛。②于麻醉前、術(shù)后12、24、36 h采集外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)測(cè)定血清中P物質(zhì)(SP)濃度。③記錄術(shù)后12、36 h縮宮素用量和子宮底高度(子宮底到臍孔下緣的距離)。④記錄術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2結(jié)果

三組產(chǎn)婦一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)HR、BP、SpO2數(shù)值、自主排尿和下床活動(dòng)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

與T組比較，術(shù)后6、12、24 h O組和OT組VAS評(píng)分和宮縮痛評(píng)分明顯降低、BCS評(píng)分明顯升高(P<0.05)。與OT組比較，O組的宮縮痛評(píng)分明顯低于OT組(P<0.05)，術(shù)后48 h三組VAS、宮縮痛評(píng)分和BCS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。見表1。

與術(shù)前比較，三組患者術(shù)后12、24、36 h血清SP濃度明顯升高(P<0.05)。與T組比較，術(shù)后12、24、36 h O組和OT組SP濃度明顯降低(P<0.05)。見表2。

與T組比較，O組和OT組胃絞痛發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，但O組和OT組的胃絞痛發(fā)生率無明顯區(qū)別。三組術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、瘙癢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均未發(fā)生呼吸抑制及其他不良反應(yīng)。見表3。

術(shù)后12、36 h時(shí)的子宮底高度和縮宮素使用量三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物中，阿片類鎮(zhèn)痛藥仍是傳統(tǒng)的首選藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等發(fā)生率較高，少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度，不同程度成癮性，因此限制了強(qiáng)效阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[2]。疼痛敏化的研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，沒有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)，因而采用多模式鎮(zhèn)痛如阿片類藥物和非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用是現(xiàn)階段發(fā)展的必然[3]。鹽酸羥考酮是以阿片生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類藥物，其作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相當(dāng)[4],是純阿片μ和κ受體激動(dòng)藥，κ受體興奮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛作用，但不引起精神欣快、胃腸道蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用，不導(dǎo)致成癮性[5]，其與阿片μ受體親和力不高，但腦內(nèi)羥考酮濃度與藥效的相關(guān)性遠(yuǎn)好于血漿濃度與藥效相關(guān)性[6]，是目前臨床上唯一可使用的阿片雙受體激動(dòng)劑,因其對(duì)內(nèi)臟痛的治療效果較好、免疫抑制作用較輕、不導(dǎo)致組胺釋放、不導(dǎo)致心動(dòng)過緩并且可用輕到中度肝腎功能損害者[7]，所以選其用于產(chǎn)后鎮(zhèn)痛。

酮咯酸氨丁三醇屬鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的非甾體類抗炎藥，其通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器的增敏，達(dá)到減少外周敏感化目的。有研究顯示酮咯酸氨丁三醇與其他阿片類藥物復(fù)合使用可減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)[8-9]。酮咯酸氨丁三醇具有抗炎和高度鎮(zhèn)痛作用，無耐受性﹑停藥反應(yīng)和呼吸抑制[10]，但單一應(yīng)用對(duì)緩解術(shù)后早期的劇烈疼痛不佳[11]。因此本研究選擇鹽酸羥考酮復(fù)合酮咯酸氨丁三醇來觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

與T組相比，術(shù)后O組和OT組VAS評(píng)分和宮縮痛評(píng)分明顯降低、BCS評(píng)分明顯升高，表明羥考酮有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可很好地用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者的舒適度，而單一的酮咯酸氨丁三醇用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，不建議PCIA中選其單一用藥。

與OT組比較，O組的宮縮痛評(píng)分明顯低于OT組(P<0.05)，這與鹽酸羥考酮與κ受體的高效親和力密切相關(guān)[12]，也從臨床角度上充分體現(xiàn)了術(shù)后應(yīng)用羥考酮對(duì)減輕內(nèi)臟痛有很好的鎮(zhèn)痛效果。

與T組比較，O組和OT組胃絞痛發(fā)生率明顯降低，表明術(shù)后單純用酮咯酸氨丁三醇止痛可增加消化道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，最好是與阿片類藥物聯(lián)合使用。

三組術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、瘙癢發(fā)生率無明顯差異，主要原因可能是被臨床限制長期使用的阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是與μ受體有關(guān)，而作為新型阿片類藥物的羥考酮主要與 κ受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，再加上樣本量較小所以沒有統(tǒng)計(jì)出明顯差異。

疼痛與神經(jīng)遞質(zhì)及細(xì)胞因子有著密切聯(lián)系，SP是最早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)肽，直接由損害的Aδ纖維和C纖維釋放，在疼痛傳遞過程中，SP將疼痛信號(hào)由初級(jí)神經(jīng)元傳遞到次級(jí)神經(jīng)元，在急性疼痛的發(fā)生發(fā)展中起著十分關(guān)鍵的作用[13-14]。另外，SP還可以刺激肥大細(xì)胞釋放組胺和5-羥色胺，而組胺和5-羥色胺又可以激活第1級(jí)傳入神經(jīng)纖維末梢釋放更多SP，這些反應(yīng)的最終結(jié)果是強(qiáng)烈而持久的疼痛和組織損害。本結(jié)果顯示術(shù)后三組SP濃度明顯升高，再次說明SP的水平確實(shí)和疼痛正相關(guān)。已有研究證明，阿片類藥物能夠抑制SP、5-羥色胺等許多致痛遞質(zhì)的釋放[15]。與T組比較，術(shù)后O組和OT組SP濃度明顯降低，表明羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于自控靜脈鎮(zhèn)痛可以有效緩解或消除患者手術(shù)后疼痛，明顯抑制患者術(shù)后血清SP濃度的升高，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，鹽酸羥考酮復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不影響子宮復(fù)舊，不良反應(yīng)少，可安全有效用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

The clinical observation of oxycodone hydrochloride injection combined with ketorolac tromethamine for post-cesarean analgesia

ZHU Mu-dan1, LIU Yang2, CHEN Jin-bao1,ZHAOShi-hao1.

1.DepartmentofAnesthesiology,TonglingPeople’sHospitalofAnhuiProvince，Tongling,Anhui244002,China;2.DepartmentofAnesthesiology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]oxycodone hydrochloride; ketorolac tromethamine; cesarean delivery; postoperative analgesia

[Abstract]ObjectiveTo observe the analgesic effect and the safety assessment of oxycodone hydrochloride injection combined with ketorolac tromethamine for post-cesarean analgesia. Methods Seventy-five ASAⅠorⅡ patients scheduled for elective cesarean delivery under spinal-epidural anesthesia were equally randomized into three groups: oxycodone hydrochloride group(group O), oxycodone hydrochloride combined with ketorolac tromethamine group (group OT) and ketorolac tromethamine group (group T). The drug contents in analgesia pump of the three groups were as follows. Group O: oxycodone (1 mg/kg) + tropisetron (5 mg); group OT: oxycodone (0.5 mg/kg) + Ketorolac tromethamine (1.5 mg/kg)+ tropisetron(5 mg); group T: Ketorolac tromethamine (3 mg/kg) + tropisetron(5 mg). All drugs were diluted to 100 mL with saline water. The following variables were recorded: the VAS scores of incision pain, uterine contraction pain scores and BCS scores at 6, 12, 24, 48 h after surgery, SP concentration in serum were measured immediately before anesthesia and 12, 24, 36 h after surgery. The adverse effects within 48 h after surgery, the total consumption of the oxytocin and the height of fundus uterus at 12 h and 36 h were recorded. ResultsThe incision VAS scores and uterine contraction pain scores in groups O and OT were lower than those in group T at each time point (P<0.05). The BCS scores in groups O and OT were higher than that in group T (P<0.05). The level of SP concentration at 12，24，and 36 h after surgery and the incidence of stomach ache in Groups O and OT were lower than group T (P<0.05). The PS concentration of all the groups at 12，24，and 36 h after surgery increased compared with before anesthesia (P<0.05). ConclusionOxycodone hydrochloride injection combined with ketorolac tromethamine for post-cesarean analgesia could provide better analgesic effect without inhibiting uterus recovery and reduce the incidence of adverse effects.

[中圖分類號(hào)]R719.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.009

(收稿日期：2015-11-09；修回日期：2015-12-25)

引用格式：朱牡丹，劉楊，陳金保,等.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(2):138-141.