翟亞湘

226006　江蘇省 南通市第三人民醫(yī)院

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2例PICC堵管溶栓后的護(hù)理體會(huì)

翟亞湘

226006江蘇省 南通市第三人民醫(yī)院

PICC置管具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在臨床日益廣泛的應(yīng)用，為病人提供了安全、快捷靜脈通道，保證了病人的治療，解除了反復(fù)經(jīng)外周靜脈穿刺輸液的痛苦，特別適用于輸液療程大于2周以上的長(zhǎng)期輸液患者。但在置管及維護(hù)等環(huán)節(jié)和過程中，護(hù)理上稍有不足就會(huì)造成PICC堵管而增加病人的痛苦。我科曾實(shí)施PICC置管術(shù)2例，均發(fā)生堵管。其中有1例連續(xù)兩次發(fā)生導(dǎo)管堵塞，后經(jīng)使用尿激酶稀釋液反復(fù)抽吸溶栓，兩次均使PICC管道順利暢通，避免了病人拔管的可能，減輕了病人的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理情況總結(jié)如下。

1 病例介紹

例1，患者，男，55歲，診斷為“腦出血”。因治療時(shí)間長(zhǎng)、靜脈營養(yǎng)支持對(duì)血管刺激性大，故需置入PICC。于2015年08月20日10：00在右貴要靜脈行PICC置管術(shù)，過程順利，X片提示導(dǎo)管頂端在上腔靜脈，置管長(zhǎng)度為41cm，穿刺點(diǎn)無滲血、腫脹，上臂圍為21cm，PICC導(dǎo)管為美國BD公司生產(chǎn)，型號(hào)為4F。每周1由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)換藥。第1次堵管發(fā)生在置管后的第62天(10月21日)，夜班護(hù)士04:00未按要求正壓封管，導(dǎo)致白班接班后沖管阻力大，回抽導(dǎo)管無回血，接輸液后液體不滴，導(dǎo)管堵塞達(dá)6小時(shí)左右。第2次堵管為11月13日11:10患者輸液器與正壓接頭連接處脫落，導(dǎo)致回血，整個(gè)管道內(nèi)血液凝固使導(dǎo)管堵塞8小時(shí)。

例2，患者，男，52歲，診斷為“頸髓損傷伴四肢癱”。因治療時(shí)間長(zhǎng)、且患者全身營養(yǎng)狀況差，極度消瘦，需置入PICC進(jìn)行輸液及營養(yǎng)支持治療。于2015年3月25日10:00在右貴要靜脈行PICC置管術(shù)，X片提示導(dǎo)管頂端在上腔靜脈，穿刺點(diǎn)無滲血、腫脹，上臂圍為19cm，輸液通暢，PICC為美國BD公司生產(chǎn)，型號(hào)為5F，置管長(zhǎng)度48cm。每周1由專人換藥。4月22日患者轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療，5月11日15:00外院護(hù)士未按要求正壓封管導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞長(zhǎng)達(dá)44小時(shí)。

2 處理方法及結(jié)果

2.1 處理方法 將病人手臂放在低于心臟水平，拔除輸液器和延長(zhǎng)管，取下正壓，將三通的一側(cè)直臂與PICC管連接使三通位于關(guān)閉的位置，消毒三通的側(cè)接口，連接一支空的10ML注射器。消毒三通的另一直臂接口，連接抽好尿激酶藥液的注射器，將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ML注射器的三通開口開放，回吸10ML注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，將連接10ML空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接尿激酶的注射器三通口，讓尿激酶充盈管腔，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘，如此反復(fù)抽吸溶栓。例1病人第1次溶栓的尿激酶濃度為500U/ML，第2次因?yàn)檎麄€(gè)管道堵塞，溶栓需要的難度大些，故尿激酶濃度為1500U/ML。

2.2 結(jié)果 2例患者經(jīng)尿激酶溶栓后，均可回抽出較粘稠血性液體，并使導(dǎo)管暢通，換藥后正常輸液，穿刺點(diǎn)無炎癥，臂圍與堵管前一致。

3 原因分析

3.1 患者因素 血管內(nèi)皮損傷：導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激，可引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥；導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)：導(dǎo)管尖端與血管壁粘連，導(dǎo)致回抽時(shí)無回血或回血量少，以及各種導(dǎo)管堵塞的因素累積作用，使導(dǎo)管內(nèi)壁沉積物逐漸增多，堵管的幾率上升。

3.2 藥物因素 脫水藥及高營養(yǎng)液均為大分子物質(zhì)或顆粒狀并有附壁現(xiàn)象，易導(dǎo)致藥物的沉淀堵塞。

3.3 護(hù)理因素 護(hù)理不當(dāng)：巡視不到位，病人由于任何原因產(chǎn)生靜脈回血而沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；輸注黏度較高的液體后未及時(shí)用生理鹽水沖管；封管時(shí)機(jī)、方法不正確均可增加導(dǎo)管堵塞率；與封管操作不規(guī)范有關(guān)：護(hù)士未正壓封管或正壓封管操作不正確，造成血液反流，引起導(dǎo)管堵塞；宣教不到位。

4 護(hù)理

4.1 采用正確的封管技術(shù) 封管時(shí)，用10ml及以上注射器抽取濃度為100U/ML的肝素液10-20ml，將注射器的乳頭與正壓接頭相連接，勻速推注封管液，推注方式為脈沖式，將殘余的藥物全部沖入血管內(nèi)，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，且導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)[1]。輸注脂肪乳劑、甘露醇后必須先用生理鹽水10-20ml沖管，再用肝素液行正壓封管。

4.2 保證護(hù)理行為規(guī)范 預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和定期更換正壓接頭。在臨床工作中，嚴(yán)格規(guī)范的操作，加強(qiáng)輸液巡視，防止管道脫落及液體滴空，定期維護(hù)。

4.3 合理安排輸液順序，注意藥物配伍禁忌：輸液順序應(yīng)先安排高滲液、刺激性強(qiáng)及乳劑，后輸入刺激性小的液體。對(duì)有配伍禁忌的藥物，在前后輸入時(shí)易出現(xiàn)沉淀渾濁而引起堵管，中間應(yīng)輸入生理鹽水間隔使用。

4.4 加強(qiáng)宣教 置管前向患者介紹PICC管的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，告知患者避免穿刺側(cè)手臂負(fù)重，不宜過度活動(dòng)，可作適度的甩臂運(yùn)動(dòng)，握拳、松拳運(yùn)動(dòng)交替。指導(dǎo)患者穿刺肢體可用彈力絲襪筒保護(hù)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我管理，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)，及時(shí)報(bào)告護(hù)士處理。

4.5 血栓形成的預(yù)防措施 操作前應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，防止患者過度緊張而使血管痙攣；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程；穿刺及送管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，穿刺盡量一次成功。避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損失，防止血栓形成。置管后加強(qiáng)對(duì)置管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體；囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理[2]。

[1] 顧志英.護(hù)理干預(yù)在PICC導(dǎo)管堵塞患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2013,19(15):123-124.

[2]代莉.PICC置管術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管阻塞和深靜脈血栓形成的護(hù)理對(duì)策[J].中國醫(yī)藥指南，2010,8(13):286-287.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.087

2095—9559(2016)05—2563—01

2015-12-17