孫傳美

集束化護理對減少機械通氣并發(fā)癥的作用研究

孫傳美

目的探討研究集束化護理對減少機械通氣并發(fā)癥的作用。方法192例采用機械通氣治療的患者,按照數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組,各96例。對照組采用常規(guī)護理,觀察組采用集束化護理。評價呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)和氣管插管非計劃性拔管(UEX)的發(fā)生率。結(jié)果對照組VAP、UEX發(fā)生率分別為24.0%、11.5%,高于觀察組的11.5%、2.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論集束化護理可以明顯減少機械通氣并發(fā)癥,臨床可積極采用。

機械通氣；集束化護理；并發(fā)癥

機械通氣是臨床常用的治療方法,加強了患者的通氣量,改善氧飽和,挽救了許多危重患者的生命,但是機械通氣也帶來了許多并發(fā)癥,最主要的并發(fā)癥是VAP和UEX,二者的病死率均較高,一旦發(fā)生可能造成增加患者費用、延長住院時間,甚至導(dǎo)致死亡。如何減少其并發(fā)癥的發(fā)生率一直是臨床探討的熱點。集束化護理是首先由美國健康研究所提出,是針對某種問題而制定的有循證支持的一系列聯(lián)合護理措施［1］。作者采用集束化護理后,機械通氣并發(fā)癥明顯減少,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年10月～2014年5月192例采用機械通氣治療的患者作為研究對象,按照數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組,各96例。排除入院前存在老年性慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染患者。兩組患者性別、年齡、意識狀態(tài)、插管時間、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：與對照組比較,aP＞0.05

項目對照組(n=96) 觀察組(n=96) P性別平均年齡(歲)意識狀態(tài)插管時間(h)原發(fā)疾病男女 清醒意識障礙≥72 48～72多發(fā)外傷內(nèi)科疾病顱腦疾病外科術(shù)后57 39 57.4±6.7 78 18 21 75 19 35 26 16 55a41a58.2±5.4a80a16a19a77a22a31a28a15a＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)護理。觀察組采用集束化護理,護理部應(yīng)該組織相關(guān)專業(yè)的護理學(xué)習(xí)班,要求護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的集束化護理知識,要求集束化護理的基本概念能夠使每名護士領(lǐng)會,并且可以具體理解實際護理的精髓,學(xué)習(xí)完成后,舉行書面和操作考試,將具體措施應(yīng)用于本次研究。①評估病情：高年資護師經(jīng)過培訓(xùn)后對患者病情進行評估,評估風(fēng)險后根據(jù)具體病情安排護理人員,分級護理管理患者,加強管床護士對于高風(fēng)險患者的要求,對危重癥患者相應(yīng)增加護理人力,做好交接班,在高危時段特別是中午和晚間要加強巡視。在進行氣管插管前后進行健康宣教,需向神志清醒的患者及其家屬進行詳細(xì)講解插管的目的、必要性及安全性,并且講明插管后的不適感、可能帶來的并發(fā)癥,以獲得患者和家屬的配合。②合理使用鎮(zhèn)靜劑：留置管道后護士應(yīng)充分評估患者的意識狀態(tài),對昏迷躁動不能使用鎮(zhèn)靜劑、清醒但不配合并且有拔管傾向者給予加強肢體約束,但是需要約束松緊適宜,防止約束過度影響患者呼吸,密切觀察約束者相應(yīng)部位的皮膚變化,以有效降低UEX的發(fā)生。譫妄躁動患者根據(jù)病情合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,遵重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)生醫(yī)囑劑量個體化和最小化。③及時評估撤機拔管指征：長期插管后護理措施再改進也會增加VAP和UEX的發(fā)生率,經(jīng)過治療如果患者生命體征穩(wěn)定、自主呼吸有力、意識清楚、無心肺等重要器官并發(fā)癥、血氣分析結(jié)果正常、帶管吸氧1 h后血氧飽和度(SpO2)維持在98%～100%是良好的撤機拔管指征。保護套固定口插管可以將原來采用的膠布和寸帶固定改為口導(dǎo)管,口插管患者的舒適度明顯得到了提高,因不需要使用牙墊,便于徹底有效的進行口腔護理,可以及時清除咽喉部積存的黏痰和口腔分泌物,減少誤吸引起的肺部感染。④加強無菌操作：戴一次性無菌手套持鑷吸痰,無菌操作得到了保障,規(guī)范吸痰盤,減少了外源性污染,并且在吸痰時動作要輕柔,盡量減少吸痰對氣道的機械損傷。⑤變化體位：第一個24 h取平臥位是機械通氣患者發(fā)生VAP的獨立危險因素,因此,患者采取機械通氣后若無禁忌證,應(yīng)取30～45°的半臥位,有利于通氣,減少墜積性肺炎的發(fā)生,明顯降低VAP的發(fā)生率。

1.3 UEX的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］插管意外脫落,醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管或患者在未經(jīng)醫(yī)護人員同意的情況下將插管拔除。

1.4 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①機械通氣48 h后或脫機72 h內(nèi)患者發(fā)生肺炎；②機械通氣期出現(xiàn)發(fā)熱,體溫＞38℃；白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組VAP、UEX發(fā)生率分別為24.0%(23/96)、11.5% (11/96),高于觀察組的11.5%(11/96)、2.1%(2/96),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

集束化護理是首先由美國健康促進研究所提出,近年來ICU專業(yè)的新理念,其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)。集束化護理方案實施不僅操作性強,有章可循,有據(jù)可查,而且具有較強的約束醫(yī)護人員行為,也規(guī)范了醫(yī)護人員的治療行為,正是這種優(yōu)化組合方案的制度化提高了醫(yī)護人員對疾病控制措施的執(zhí)行力,使治療效果更有效,縮短了患者ICU住院時間,并最終改善了患者的預(yù)后,減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是采用集束化護理后對ICU機械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響卻鮮有報道［2］。

機械通氣的患者多為危重患者,病情變化較快,雖然采用機械通氣可以迅速緩解患者的通氣功能,但是也會相應(yīng)帶來一系列的并發(fā)癥,如VAP、UEX、導(dǎo)尿管導(dǎo)致的泌尿系感染、長期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血栓。其中最嚴(yán)重的是VAP和UEX。作者采用集束化護理以期減少機械通氣的并發(fā)癥。對于VAP的控制主要是加強無菌操作、變化體位等減少細(xì)菌的產(chǎn)生,對于UEX的控制主要采用評估病情、加強護理巡視、合理使用鎮(zhèn)靜劑、及時拔管等措施；本研究顯示,對照組VAP、UEX發(fā)生率分別為24.0%、11.5%,高于觀察組的11.5%、2.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；提示集束化護理可以明顯減少機械通氣后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外,臨床醫(yī)生擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑增加VAP的發(fā)生而沒有給予鎮(zhèn)靜劑；但是這樣會增加疼痛患者人為意外拔管事件,因此需要臨床進行評估,給予最小劑量的鎮(zhèn)靜劑。

綜上所述,集束化護理可以明顯減少機械通氣并發(fā)癥,臨床可積極采用。

［1］張傳來,劉銳.重癥患者氣管插管非計劃性拔管循證護理實踐探討.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(18):2398-2400.

［2］張?zhí)m芳,朱秀華,張玲.適時吸痰對機械通氣相關(guān)性肺炎的影響.護理學(xué)雜志,2005,20(11):12-13.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.182

2016-04-21］

250101 山東省胸科醫(yī)院