劉英，白晟遙，李紅，劉惠亮

· 論著 ·

不同射頻消融策略治療長期持續(xù)性心房顫動的臨床價值比較

劉英1，白晟遙2，李紅1，劉惠亮1

目的分析不同射頻消融策略治療長期持續(xù)性心房顫動的臨床價值。方法選擇在武警總醫(yī)院住院治療的長期持續(xù)性心房顫動患者作為研究對象，隨機分為接受環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線性消融后再電復律的對照組、接受CPVA后即電復律再行左房線性消融的觀察組，比較兩組患者的手術相關指標、心功能及血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平等差異。結果觀察組患者接受治療后的手術總時間、線性消融時間、消融放電時間及X線曝光時間均明顯少于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者接受治療后的左心房內(nèi)徑（LAD）值低于對照組、左室射血分數(shù)（LVEF）水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者接受治療后各個時期的血清hs-CRP水平明顯低于對照組患者（P＜0.05）。結論CPVA后即電復律再行左房線性消融不僅手術過程更為合理，可以更大程度的增強持續(xù)性心房顫動患者心功能、降低血清hs-CRP水平。

心房顫動；射頻消融；左室射血分數(shù)

持續(xù)性心房纖顫（房顫）為臨床難治性心律失常類型之一，其心房組織學及電學均發(fā)生重構，單次消融成功率較低，單純環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）效果不佳，因此衍生出許多聯(lián)合消融模式以期提高臨床復律成功率[1]。CPVA結合左房線性消融是全球持續(xù)性房顫消融的主流方式，本次研究主要分析環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線性消融后再電復律及CPVA后即電復律再行左房線性消融的臨床效果差異，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年11月～2014年9月于武警總醫(yī)院心內(nèi)科接受住院治療的長期持續(xù)性房顫患者64例為研究對象，排除陣發(fā)性房顫、曾接受外科治療或房顫消融的患者、具有抗凝禁忌癥或左房栓塞患者。按照隨機數(shù)表法將所有入組患者分為：接受環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線性消融后再電復律的對照組、接受CPVA后即電復律再行左房線性消融的觀察組，每組各32例。觀察組患者中男性21例，女性11例，年齡37～76歲，平均（59.62±8.33）歲；對照組患者中男性18例，女性14例，年齡38～77歲，平均（59.71± 8.26）歲。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義，以P＞0.05，為具有可比性。

1.2 方法所有患者局麻后穿刺左鎖骨下靜脈、左右股靜脈，分別置入10極、4極標測導管至冠狀靜脈竇、右室心尖部。對照組患者接受環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線性消融后再電復律，具體步驟如下：環(huán)肺靜脈電隔離致電學隔離，左房頂部線和二尖瓣環(huán)峽部線消融，房顫不終止則電復律后再驗證消融線的雙向阻滯，若轉為房性心動過速（房速）則確定起源心腔，明確房速機制后在最早激動點或者峽部消融，待轉為竇性心律后再驗證消融線的雙向阻滯。觀察組接受CPVA后即電復律再行左房線性消融，具體步驟如下：環(huán)肺靜脈電隔離致電學隔離，電復律轉成竇性心律后進行左房頂部線、二尖瓣環(huán)峽部線消融，直至消融線的雙向阻滯。

1.3 觀察指標從手術相關指標，左心房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）以及血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平等方面進行分析。1.3.1 手術相關指標 兩組患者接受不同治療方法后，比較手術總時間、線性消融時間、消融放電時間及X線曝光時間等手術情況差異。

1.3.2 左房內(nèi)徑及左室射血分數(shù)患者接受不同治療前后，采用彩色多普勒超聲探頭，用胸骨旁長軸切面測LAD，使用左室舒張及收縮末內(nèi)徑測量LVEF。

1.3.3 血清hs-CRP水平兩組患者接受不同治療前及治療后1周、1月、6月，分別抽取晨起空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血清中hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標察組患者接受治療后的手術總時間、線性消融時間、消融放電時間及X線曝光時間均明顯少于對照組患者（P＜0.05）（表1）。

2.2 左房內(nèi)徑及左室射血分數(shù)療前兩組患者的LAD及LVEF水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者接受治療后的LAD值低于對照組、LVEF水平高于對照組（P＜0.05），（表2）。

表1 兩組患者接受不同治療的手術相關指標比較（min）

表2 兩組患者治療前后LAD及LVEF水平比較

2.3 血清hs-CRP水平組患者治療前血清hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者接受治療后各個時期的血清hs-CRP水平明顯低于對照組患者（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者接受不同治療前后的血清hs-CRP水平比較（mg/L）

3 討論

持續(xù)性房顫指發(fā)作48 h以上未能自行轉復而需藥物或非藥物干預才可轉復的房顫，發(fā)作時患者自覺心悸氣短，易發(fā)心力衰竭、心房附壁血栓脫落易造成肺栓塞。房顫治療的最理想狀態(tài)是恢復房顫發(fā)生前的竇性心律，在緩解癥狀的同時恢復心房正常收縮功能，降低附壁血栓形成幾率[2,3]。治療持續(xù)性房顫的傳統(tǒng)方式是藥物治療，但治療后復發(fā)率很高，目前非藥物治療持續(xù)性房顫已成為醫(yī)學界研究的重點及熱點[4]。

環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）、左房線性消融及電復律均是房顫患者恢復竇性心律的方式，目前臨床已經(jīng)證實以上方式單獨應用不能有效終止房顫及預防房顫復發(fā)，故多種方式配伍應用已經(jīng)成為治療持續(xù)性房顫的主流方式，但是使用順序的不同給患者帶來的除顫效果也不盡相同[5]。上述研究首先比較了兩組除顫方案在治療過程中的差異，結果顯示觀察組患者接受治療后的手術總時間、線性消融、消融放電及X線曝光時間均明顯少于對照組患者。左房線性消融的難點為二尖瓣部消融，而造成二尖瓣峽部雙向阻滯困難的主要原因為導管貼靠不佳，觀察組在電復律后進行左方線性消融，在竇性心律下可以根據(jù)導管上的點位來判斷每個點所需的消融程度，縮短了消融時間、提高線性消融效率[6,7]。

正常心臟收縮是非常規(guī)律的，當出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動時患者心跳不規(guī)律，心室率反應時頻率大于100 次/min，長此以往會出現(xiàn)心律失常性心肌病，由于房室間收縮不協(xié)調，導致心臟射血功能迅速下降。持續(xù)性房顫時心房壓力增高將激活交感系統(tǒng)，促使房顫發(fā)作，形成房顫與心力衰竭的惡性循環(huán)[8,9]。上述結果顯示觀察組患者接受治療后LAD更小，LVEF顯著增加?？梢奀PVA后即電復律再行左房線性消融可更好的恢復患者心臟功能，這可能與在竇性心律下進行導管消融可更好的與心房靠貼，減少某些部位過度放電消融帶來的副作用等相關[10]。

諸多臨床研究顯示，持續(xù)性房顫患者的血清hs-CRP水平明顯高于正常人群，提示高濃度血漿hs-CRP可能參與房顫患者的心房重構，在房顫與心功能的惡性循環(huán)中扮演了重要角色[11]。Bhat[12]研究顯示，房顫患者接受治療后血清hs-CRP等炎性標志物對房顫的復發(fā)具有重要預測作用。上述研究對兩組患者的治療前后血清hs-CRP水平進行分析，結果顯示治療前兩組hs-CRP水平均大幅高于正常人群，但組間無統(tǒng)計學差異；治療后兩組患者血清hs-CRP水平均呈降低趨勢，觀察組在治療后各個時間點的hs-CRP水平明顯更低。可見CPVA后即電復律再行左房線性消融這一治療方案，在顯著改善心功能后，在緩解全身炎癥狀態(tài)方面亦有積極作用，較低的hs-CRP水平可作用于心肌功能，形成良性循環(huán)，對于治療后遠期房顫復發(fā)的預防也有積極意義[13]。

綜上所述，CPVA后即電復律再行左房線性消融不僅手術過程更為合理，更大程度的增強持續(xù)性房顫患者的心功能、降低血清hs-CRP水平，值得在臨床實踐中推廣應用。

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本文編輯：孫竹

Clinical values of different strategies of radiofrequency ablation in treatment of long-term sustained atrial fibrillation

LIU Ying*, BAI Sheng-yao, LI Hong, LIU Hui-liang.*Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People's Armed Police, Beijing 100039, China.

ObjectiveTo analyze the clinical values of different strategies of radiofrequency ablation (RFA) in treatment of long-term sustained atrial fibrillation (AF).MethodsThe patients with long-term sustained AF hospitalized in the General Hospital of Chinese People’s Armed Police were chosen and randomly divided into control group [treated with electrical cardiovension after circumferential pulmonary vein ablation (CPVA) and left atrial linear ablation] and observation group (treated with electrical cardiovension immediately after CPVA and then given left atrial linear ablation). The indexes related to the operation, heart function and level of serum high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were compared between 2 groups.ResultsThe total duration of the operation, and durations of left atrial linear ablation, ablation discharge and X-ray exposure were significantly less in observation group than those in control group after treatment (P＜0.05). The index of left atrial diameter (LAD) was lower and index of left ventricular ejection fraction (LVEF) was higher in observation group than those in control group after treatment (P＜0.05). The level of hs-CRP was significantly lower in observation group than that in control group at each stage after treatment (P＜0.05).ConclusionThe therapy of electrical cardiovension immediately after CPVA and then left atrial linear ablation is more reasonable, and can improve heart function and reduce the level of hs-CRP in patients with long-term sustained AF.

Atrial fibrillation; Radiofrequency ablation; Left ventricular ejection fraction

R541.75

A

1674-4055(2016)12-1518-03

1100039 北京,武警總醫(yī)院心內(nèi)科;2100039 北京,武警總部門診部

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.30