劉英，白晟遙，李紅，劉惠亮

· 論著 ·

不同射頻消融策略治療長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)的臨床價(jià)值比較

劉英1，白晟遙2，李紅1，劉惠亮1

目的分析不同射頻消融策略治療長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)的臨床價(jià)值。方法選擇在武警總醫(yī)院住院治療的長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為接受環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線(xiàn)性消融后再電復(fù)律的對(duì)照組、接受CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融的觀(guān)察組，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、心功能及血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平等差異。結(jié)果觀(guān)察組患者接受治療后的手術(shù)總時(shí)間、線(xiàn)性消融時(shí)間、消融放電時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀(guān)察組患者接受治療后的左心房?jī)?nèi)徑（LAD）值低于對(duì)照組、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組患者接受治療后各個(gè)時(shí)期的血清hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。結(jié)論CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融不僅手術(shù)過(guò)程更為合理，可以更大程度的增強(qiáng)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者心功能、降低血清hs-CRP水平。

心房顫動(dòng)；射頻消融；左室射血分?jǐn)?shù)

持續(xù)性心房纖顫（房顫）為臨床難治性心律失常類(lèi)型之一，其心房組織學(xué)及電學(xué)均發(fā)生重構(gòu)，單次消融成功率較低，單純環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）效果不佳，因此衍生出許多聯(lián)合消融模式以期提高臨床復(fù)律成功率[1]。CPVA結(jié)合左房線(xiàn)性消融是全球持續(xù)性房顫消融的主流方式，本次研究主要分析環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線(xiàn)性消融后再電復(fù)律及CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融的臨床效果差異，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年11月～2014年9月于武警總醫(yī)院心內(nèi)科接受住院治療的長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者64例為研究對(duì)象，排除陣發(fā)性房顫、曾接受外科治療或房顫消融的患者、具有抗凝禁忌癥或左房栓塞患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患者分為：接受環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線(xiàn)性消融后再電復(fù)律的對(duì)照組、接受CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融的觀(guān)察組，每組各32例。觀(guān)察組患者中男性21例，女性11例，年齡37～76歲，平均（59.62±8.33）歲；對(duì)照組患者中男性18例，女性14例，年齡38～77歲，平均（59.71± 8.26）歲。兩組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＞0.05，為具有可比性。

1.2 方法所有患者局麻后穿刺左鎖骨下靜脈、左右股靜脈，分別置入10極、4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右室心尖部。對(duì)照組患者接受環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）和左房線(xiàn)性消融后再電復(fù)律，具體步驟如下：環(huán)肺靜脈電隔離致電學(xué)隔離，左房頂部線(xiàn)和二尖瓣環(huán)峽部線(xiàn)消融，房顫不終止則電復(fù)律后再驗(yàn)證消融線(xiàn)的雙向阻滯，若轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過(guò)速（房速）則確定起源心腔，明確房速機(jī)制后在最早激動(dòng)點(diǎn)或者峽部消融，待轉(zhuǎn)為竇性心律后再驗(yàn)證消融線(xiàn)的雙向阻滯。觀(guān)察組接受CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融，具體步驟如下：環(huán)肺靜脈電隔離致電學(xué)隔離，電復(fù)律轉(zhuǎn)成竇性心律后進(jìn)行左房頂部線(xiàn)、二尖瓣環(huán)峽部線(xiàn)消融，直至消融線(xiàn)的雙向阻滯。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)從手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平等方面進(jìn)行分析。1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者接受不同治療方法后，比較手術(shù)總時(shí)間、線(xiàn)性消融時(shí)間、消融放電時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間等手術(shù)情況差異。

1.3.2 左房?jī)?nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)患者接受不同治療前后，采用彩色多普勒超聲探頭，用胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)LAD，使用左室舒張及收縮末內(nèi)徑測(cè)量LVEF。

1.3.3 血清hs-CRP水平兩組患者接受不同治療前及治療后1周、1月、6月，分別抽取晨起空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清中hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)察組患者接受治療后的手術(shù)總時(shí)間、線(xiàn)性消融時(shí)間、消融放電時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者（P＜0.05）（表1）。

2.2 左房?jī)?nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)療前兩組患者的LAD及LVEF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組患者接受治療后的LAD值低于對(duì)照組、LVEF水平高于對(duì)照組（P＜0.05），（表2）。

表1 兩組患者接受不同治療的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（min）

表2 兩組患者治療前后LAD及LVEF水平比較

2.3 血清hs-CRP水平組患者治療前血清hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組患者接受治療后各個(gè)時(shí)期的血清hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者接受不同治療前后的血清hs-CRP水平比較（mg/L）

3 討論

持續(xù)性房顫指發(fā)作48 h以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需藥物或非藥物干預(yù)才可轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，發(fā)作時(shí)患者自覺(jué)心悸氣短，易發(fā)心力衰竭、心房附壁血栓脫落易造成肺栓塞。房顫治療的最理想狀態(tài)是恢復(fù)房顫發(fā)生前的竇性心律，在緩解癥狀的同時(shí)恢復(fù)心房正常收縮功能，降低附壁血栓形成幾率[2,3]。治療持續(xù)性房顫的傳統(tǒng)方式是藥物治療，但治療后復(fù)發(fā)率很高，目前非藥物治療持續(xù)性房顫已成為醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)[4]。

環(huán)肺靜脈前庭消融（CPVA）、左房線(xiàn)性消融及電復(fù)律均是房顫患者恢復(fù)竇性心律的方式，目前臨床已經(jīng)證實(shí)以上方式單獨(dú)應(yīng)用不能有效終止房顫及預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，故多種方式配伍應(yīng)用已經(jīng)成為治療持續(xù)性房顫的主流方式，但是使用順序的不同給患者帶來(lái)的除顫效果也不盡相同[5]。上述研究首先比較了兩組除顫方案在治療過(guò)程中的差異，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者接受治療后的手術(shù)總時(shí)間、線(xiàn)性消融、消融放電及X線(xiàn)曝光時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者。左房線(xiàn)性消融的難點(diǎn)為二尖瓣部消融，而造成二尖瓣峽部雙向阻滯困難的主要原因?yàn)閷?dǎo)管貼靠不佳，觀(guān)察組在電復(fù)律后進(jìn)行左方線(xiàn)性消融，在竇性心律下可以根據(jù)導(dǎo)管上的點(diǎn)位來(lái)判斷每個(gè)點(diǎn)所需的消融程度，縮短了消融時(shí)間、提高線(xiàn)性消融效率[6,7]。

正常心臟收縮是非常規(guī)律的，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)時(shí)患者心跳不規(guī)律，心室率反應(yīng)時(shí)頻率大于100 次/min，長(zhǎng)此以往會(huì)出現(xiàn)心律失常性心肌病，由于房室間收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心臟射血功能迅速下降。持續(xù)性房顫時(shí)心房壓力增高將激活交感系統(tǒng)，促使房顫發(fā)作，形成房顫與心力衰竭的惡性循環(huán)[8,9]。上述結(jié)果顯示觀(guān)察組患者接受治療后LAD更小，LVEF顯著增加?？梢?jiàn)CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融可更好的恢復(fù)患者心臟功能，這可能與在竇性心律下進(jìn)行導(dǎo)管消融可更好的與心房靠貼，減少某些部位過(guò)度放電消融帶來(lái)的副作用等相關(guān)[10]。

諸多臨床研究顯示，持續(xù)性房顫患者的血清hs-CRP水平明顯高于正常人群，提示高濃度血漿hs-CRP可能參與房顫患者的心房重構(gòu)，在房顫與心功能的惡性循環(huán)中扮演了重要角色[11]。Bhat[12]研究顯示，房顫患者接受治療后血清hs-CRP等炎性標(biāo)志物對(duì)房顫的復(fù)發(fā)具有重要預(yù)測(cè)作用。上述研究對(duì)兩組患者的治療前后血清hs-CRP水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療前兩組hs-CRP水平均大幅高于正常人群，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后兩組患者血清hs-CRP水平均呈降低趨勢(shì)，觀(guān)察組在治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的hs-CRP水平明顯更低?？梢?jiàn)CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融這一治療方案，在顯著改善心功能后，在緩解全身炎癥狀態(tài)方面亦有積極作用，較低的hs-CRP水平可作用于心肌功能，形成良性循環(huán)，對(duì)于治療后遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防也有積極意義[13]。

綜上所述，CPVA后即電復(fù)律再行左房線(xiàn)性消融不僅手術(shù)過(guò)程更為合理，更大程度的增強(qiáng)持續(xù)性房顫患者的心功能、降低血清hs-CRP水平，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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本文編輯：孫竹

Clinical values of different strategies of radiofrequency ablation in treatment of long-term sustained atrial fibrillation

LIU Ying*, BAI Sheng-yao, LI Hong, LIU Hui-liang.*Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People's Armed Police, Beijing 100039, China.

ObjectiveTo analyze the clinical values of different strategies of radiofrequency ablation (RFA) in treatment of long-term sustained atrial fibrillation (AF).MethodsThe patients with long-term sustained AF hospitalized in the General Hospital of Chinese People’s Armed Police were chosen and randomly divided into control group [treated with electrical cardiovension after circumferential pulmonary vein ablation (CPVA) and left atrial linear ablation] and observation group (treated with electrical cardiovension immediately after CPVA and then given left atrial linear ablation). The indexes related to the operation, heart function and level of serum high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were compared between 2 groups.ResultsThe total duration of the operation, and durations of left atrial linear ablation, ablation discharge and X-ray exposure were significantly less in observation group than those in control group after treatment (P＜0.05). The index of left atrial diameter (LAD) was lower and index of left ventricular ejection fraction (LVEF) was higher in observation group than those in control group after treatment (P＜0.05). The level of hs-CRP was significantly lower in observation group than that in control group at each stage after treatment (P＜0.05).ConclusionThe therapy of electrical cardiovension immediately after CPVA and then left atrial linear ablation is more reasonable, and can improve heart function and reduce the level of hs-CRP in patients with long-term sustained AF.

Atrial fibrillation; Radiofrequency ablation; Left ventricular ejection fraction

R541.75

A

1674-4055(2016)12-1518-03

1100039 北京,武警總醫(yī)院心內(nèi)科;2100039 北京,武警總部門(mén)診部

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.30