賴光芒，黃宏偉，陳志偉

(普寧市人民醫(yī)院普外科，廣東普寧515300)

微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉療效比較

賴光芒，黃宏偉，陳志偉

(普寧市人民醫(yī)院普外科，廣東普寧515300)

目的比較微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉的臨床療效。方法選取我院普外科2012年1月至2014年7月收治的80例膽囊息肉患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組給予微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療，對(duì)照組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間分別為(50.1±8.5)min、(10.1±2.1)mL、(16.9±3.6)h、(1.6±0.3)d、(4.3±0.8)d，均明顯短于對(duì)照組的(61.4±9.7)min、(16.6±2.7)mL、(28.3±5.2)h、(3.7±0.6)d、(8.9±1.3)d，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.50%(11/40)、15.00%(6/40)、12.50%(5/40)，均顯著低于對(duì)照組的72.50%(29/40)、60.00%(24/40)、47.50%(19/40)，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論相對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊息肉；保膽術(shù)；膽囊切除術(shù)；療效

隨著人們對(duì)于健康的重視以及B超等臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊息肉檢出率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療是膽囊息肉的主要治療方法，傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大，可能損傷膽道，無法保留膽囊導(dǎo)致膽汁貯備不足，會(huì)引發(fā)消化不良等一系列問題，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[2]。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及臨床對(duì)于膽囊功能認(rèn)識(shí)的深入，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取息肉術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床。為進(jìn)一步探討微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)在膽囊息肉中的應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)我院近年來收治的膽囊息肉患者分別給予微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年1月至2014年7月收治的80例膽囊息肉患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)B超、膽囊彩超、CT等確診，且均為良性病變。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，觀察組中男性22例，女性18例；年齡26～65歲，平均(42.2±7.5)歲；病程1～8年，平均(4.32±0.84)年；單發(fā)膽囊息肉30例，多發(fā)膽囊息肉10例。對(duì)照組中男性24例，女性16例；年齡25～65歲，平均(41.6±7.9)歲；病程1～9年，平均(4.17±1.03)年；單發(fā)膽囊息肉31例，多發(fā)膽囊息肉9例。排除有上腹部手術(shù)史、膽囊息肉合并急性膽囊炎、凝血功能異常、肝腎功能障礙、心肺功能衰竭等患者。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法(1)觀察組：該組患者采用微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)。全麻后患者取平臥位，于臍下緣做一橫向切口，建立CO2氣腹，將壓力控制在10～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，置入10 mm套管，于腹腔鏡下觀察膽囊情況，并在其引導(dǎo)下選擇右肋緣下墨菲點(diǎn)處長(zhǎng)2～3 cm斜形切口，逐層切開，分開肌層，采取鼠齒鉗穿透腹膜后提起膽囊底，進(jìn)一步打開腹膜后將膽囊提至切口處，縫4根牽引線至膽囊底無血管區(qū)漿肌層，切開膽囊底，將膽汁吸出，隨后插入膽道鏡對(duì)膽囊進(jìn)行探查，經(jīng)膽道鏡持續(xù)注入生理鹽水使膽囊充盈，對(duì)膽囊腔至膽囊管開口行依次檢查。電凝膽囊息肉根部血管后采取活檢鉗夾取息肉，迅速送檢息肉排除惡性病變。仔細(xì)檢查膽囊確保無殘留息肉后，以冰生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊腔，待出血停止，膽囊管見膽汁流出后即可退出膽道鏡。對(duì)膽囊底部切口進(jìn)行連續(xù)外翻縫合，還納膽囊至腹腔內(nèi)，于腹腔內(nèi)重新注入CO2，再次以腹腔鏡探查，切口縫合滿意后將腹腔殘留積液吸盡，撤出腹腔鏡，將腹腔內(nèi)氣體排空后縫合腹部切口。(2)對(duì)照組：該組患者采用膽囊切除術(shù)。腹腔鏡置入方式同微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)組，經(jīng)腹腔鏡觀察膽囊情況，穿刺劍突、腋前肋并置入10 mm套管，隨后分離腹壁及膽囊，提起膽囊后切除。若膽囊解剖位置不明，可先剝離膽囊，如有腹壺膨大情況，則鈍性分離三角區(qū)，盡量提升腹壺，再做切除；若膽囊管增粗，采取階梯上肽夾法關(guān)閉膽囊管，切除膽囊。術(shù)后常規(guī)使用抗生素以防感染。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率。對(duì)所有患者進(jìn)行1年隨訪，觀察記錄患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況，包括消化不良、慢性腹瀉、精神不振等，同時(shí)記錄觀察組的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值40 40手術(shù)時(shí)間(min) 50.1±8.5 61.4±9.7 7.33＜0.01術(shù)中出血量(ml) 10.1±2.1 16.6±2.7 15.90＜0.01肛門排氣時(shí)間(h) 16.9±3.6 28.3±5.2 15.08＜0.01恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間(d) 1.6±0.3 3.7±0.6 26.19＜0.01住院時(shí)間(d) 4.3±0.8 8.9±1.3 25.21＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。觀察組復(fù)發(fā)1例(2.50%)，對(duì)照組無復(fù)發(fā)病例。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊息肉臨床主要采取手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[3]。盡管膽囊切除術(shù)可徹底解決膽囊疾病問題，術(shù)后不存在復(fù)發(fā)及膽囊息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)，但越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后可引起諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。膽囊是人體內(nèi)重要器官，正常情況下，膽囊可通過吸收、分泌與運(yùn)動(dòng)而起到濃縮、儲(chǔ)存及排出膽汁的作用[4]。由于膽囊是機(jī)體膽汁酸儲(chǔ)存庫，一旦切除膽囊可使膽汁酸代謝發(fā)生改變，進(jìn)而引起諸多并發(fā)癥，如引起消化不良、腹瀉、腹脹、反流性胃炎等一系列消化道問題，術(shù)中還可造成膽道損傷[5]。此外，膽囊切除后可使膽總管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，增加膽總管結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)是在游離的膽囊底部進(jìn)行的，可防止膽囊切除術(shù)解剖膽囊三角引起醫(yī)源性膽道損傷及血管損傷，故具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)在摘取膽囊息肉的同時(shí)可對(duì)息肉進(jìn)行病理檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)和處理膽囊的惡性病變，如無惡性病變也可解除患者的擔(dān)憂；另外，保膽取息肉術(shù)保留了膽囊功能，可維持正常的膽汁貯存、濃縮及排泄途徑，對(duì)全身影響小，相對(duì)于膽囊切除術(shù)，保膽術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯提高[7]。鑒于此，近年來微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉或結(jié)石逐漸受到重視并被越來越多地應(yīng)用于臨床[8]。

微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)臨床主要使用的手術(shù)方式有3種：小切口、完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助。本研究采取的是第3種方式，手術(shù)過程中先采取腹腔鏡探查，明確膽囊位置后鉗夾膽囊，再應(yīng)用小切口法予以保膽。在保膽術(shù)中為確保將息肉取凈，術(shù)中需聯(lián)合使用膽道鏡對(duì)膽囊腔及膽囊管進(jìn)行仔細(xì)、反復(fù)觀察。由于膽道鏡鏡頭端可隨意彎曲，故可根據(jù)手術(shù)需要而改變方向，通過膽道鏡可清晰觀察到膽囊息肉分布情況、大小、數(shù)目、性狀等，故能有效消除術(shù)中觀察盲區(qū)，防止息肉殘留[9]。本研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取息肉術(shù)治療膽囊息肉手術(shù)創(chuàng)傷更小、患者術(shù)后恢復(fù)更快。此外，觀察組術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.50%、15.00%、12.50%，相對(duì)于對(duì)照組(膽囊切除術(shù))患者的72.50%、60.00%、47.50%明顯降低，提示保膽術(shù)治療膽囊息肉對(duì)機(jī)體正常的生理功能影響更小。目前關(guān)于保膽術(shù)應(yīng)用存在爭(zhēng)議的主要是術(shù)后可能存在較高的復(fù)發(fā)率。本研究中，觀察組患者術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)率僅為2.50%，與谷建斌等[10]研究中的復(fù)發(fā)率3.13%近似。由此可見，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率大幅上升。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉可保留膽囊功能，維持人體正常的生理消化功能。相對(duì)于膽囊切除術(shù)，保膽術(shù)的創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李之令,張東,劉江偉,等.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取息肉術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉的對(duì)比研究[J].中國普通外科雜志,2013,22 (2):188-191.

[2]樊華,張生軍.膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石效果比較的Meta分析[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10): 1665-1670.

[3]闞艷敏,馬琳,軒興鐵.術(shù)前超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(9):1368-1369.

[4]張曉宇,鄭大榮,唐敏,等.腹腔鏡下保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的比較[J].中國臨床研究,2015,28(9):1196-1198.

[5]王彬,黃強(qiáng).雙鏡聯(lián)合保膽取石與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效及安全性比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(9):936-939.

[6]柯昌松.膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果及安全性分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2015,20(4):416-418.

[7]于曉鵬,吳碩東,于宏,等.腹腔鏡聯(lián)合膽囊鏡兩孔法保膽息肉摘除術(shù)40例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(1):26-29.

[8]陳勇,肖鐘,鄧如兵,等.“三鏡”聯(lián)合保膽取石及膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015, 24(25):2812-2814.

[9]Bansal VK,Misra MC,Rajan K,et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones:a randomized controlled trial[J].Surg Endosc, 2014,28(3):875-885.

[10]谷建斌,張國欣,張景承,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取息肉112例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(1):7-9.

R657.4

B

1003—6350（2016）13—2206—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.050

2015-12-14)

賴光芒。E-mail：guangmanl@163.com