霍毅中，褚燕，李瑞冰，張云濤，郭立新，劉林力，付長江，賀焱，宋計平，王繼宏，張俊彪，張倩，張婷婷，衛(wèi)瑞芳

(1.邢臺市第三醫(yī)院心臟外科，河北邢臺054000；2.邢臺醫(yī)學高等?？茖W校，河北邢臺054000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050000)

環(huán)磷酰苷葡胺預處理對冠狀動脈旁路移植術患者的心肌保護作用

霍毅中1，褚燕2，李瑞冰1，張云濤1，郭立新1，劉林力3，付長江1，賀焱1，宋計平1，王繼宏1，張俊彪1，張倩1，張婷婷1，衛(wèi)瑞芳1

(1.邢臺市第三醫(yī)院心臟外科，河北邢臺054000；2.邢臺醫(yī)學高等?？茖W校，河北邢臺054000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050000)

目的評價環(huán)磷腺苷葡胺(MAC)預處理對冠狀動脈旁路移植術患者的心肌保護作用。方法選取2013年12月至2015年6月邢臺市第三醫(yī)院心外科擇期行冠狀動脈旁路移植術的患者按隨機數(shù)表法隨機分為對照組(n=46)和MAC預處理組(n=50)。在麻醉誘導成功后從頸內(nèi)靜脈以0.02 mg/(kg·min)輸注1次環(huán)磷腺苷葡胺(1.0 mg/kg)，而對照組則僅給予等量生理鹽水。分別于術后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采靜脈血，即刻檢測兩組患者的磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌鈣蛋白(cTNΙ)水平。結果所有患者均成功接受冠狀動脈旁路移植術。(1)CK-MB：對照組與預處理組術后6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84)]和24 h[(25.80±10.41)vs(21.13±6.70)]比較，差異均有統(tǒng)計意義(P＜0.05)；(2)cTNΙ：對照組與預處理組術后6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84)]、24 h [(25.80±10.41)vs(21.13±6.70)]、48 h[(19.03±7.91)vs(16.32±6.88)和72 h[(15.91±6.52)vs(14.64±4.06)]比較，差異均有統(tǒng)計意義(P＜0.05)。結論在冠狀動脈旁路移植術中，環(huán)磷酰苷葡胺預處理可以減輕心肌損傷。

冠狀動脈旁路移植術；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。画h(huán)磷腺苷葡胺；心肌保護

藥物預處理是心肌保護的重要方法之一，多項研究表明在心臟瓣膜置換的手術中，環(huán)磷腺苷葡胺(MAC)具有良好的心肌保護作用，但在冠狀動脈搭橋手術中心肌保護作用如何，相關報道極少。冠狀動脈搭橋手術是治療冠心病重要方法之一，尤其是三支病變乃至多支病變的患者，搭橋手術更是首選的方法。本研究對接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)的心臟病患者術前給予環(huán)磷腺苷葡胺預處理，探討其對心肌組織的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取邢臺市第三醫(yī)院心外科2013年12月至2015年6月收治的96例冠心病三支病變患者，并將其按隨機數(shù)表法隨機分為對照組46例和MAC預處理組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準(1)納入標準：患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)冠心病的診斷標準。根據(jù)冠脈造影診斷結果，前降支+回旋支+右冠脈三支病變，病變血管狹窄程度均＞70%，手術指征明確，擇期行CABG，均由所有手術由同一組外科醫(yī)生完成，均采用胸骨正中切口，常規(guī)取左乳內(nèi)動脈，同時制備大隱靜脈，搭橋3～5支，采用高鉀冷晶體心臟停跳液保護心肌，所有患者術前肌鈣蛋白均＜0.1 μg/L。(2)排除標準：(1)左主干嚴重病變者；(2)嚴重肺、肝、腎功能不全者；(3)急診手術者；(4)近1個月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死者；(5)LVEF＜35%者。

1.3 儀器與設備全自動生化分析儀AU2700(日本奧林巴斯公司)；Nano-Check 710(美國Nano-Ditach公司)；STOCKERT S-Ⅲ體外循環(huán)機(德國SORΙN公司)。

1.4 方法MAC組患者在麻醉誘導成功后從頸內(nèi)靜脈以0.02 mg/(kg·min)輸注一次環(huán)磷腺苷葡胺(1.0 mg/kg)，而對照組則僅給予等量生理鹽水。

1.5 觀察指標每例患者在所有橋血管吻合完成后開始計時，分別于術后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采靜脈血，即刻檢測磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白(cTNΙ)值。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者的年齡、身高、體質量、BMΙ以及所患疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別對照組(n=46) MAC組(n=50) t/χ2值P值年齡(歲，平均值) 46～79(60.15±6.91) 43～75(58.20±6.03) 1.469 0.143性別(男/女，例) 33/13 31/19 1.046 0.312身高(cm) 164.71±7.24 165.62±6.83 -0.627 0.531體質量(kg) 68.45±11.54 69.86±9.81 -0.644 0.518 BMΙ(kg/m2) 25.30±4.55 25.51±3.52 -0.252 0.254糖尿病(例) 12 15 2.969 0.670高血壓(例) 28 28 1.013 0.629高血脂(例) 23 27 1.967 0.695腦梗塞(例) 5 7 0.004 0.643

2.2 手術結果所有患者均用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，余均選擇大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合。兩組患者均恢復良好，無死亡病例。

2.3 兩組患者不同時間點的CK-MB水平比較各個時間點MAC組患者的CK-MB水平均低于對照組，其中對照組的CK-MB水平在術后6 h最高，隨后下降，而MAC組CK-MB水平在術后30 min最高，隨后下降。MAC組與對照組患者術后6 h和24 h比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，開放30 min、術后48 h、術后72 h比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 兩組患者不同時間點的cTNΙ水平比較各個時間點MAC組患者的CK-MB水平均低于對照組，其中對照組的cTNΙ水平在術后24 h最高，隨后下降，而MAC組cTNΙ水平在術后6 h及24 h最高，隨后下降。MAC組與對照組在術后6 h、24 h、48 h、72 h比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者不同時間點的CK-MB水平比較(±s，U/L)

表2 兩組患者不同時間點的CK-MB水平比較(±s，U/L)

組別對照組(n=46) MAC組(n=50) t值P值術前14.26±5.93 13.69±5.14 0.508 0.612開放30 min 28.02±10.60 27.00±8.10 0.536 0.592術后6 h 32.62±9.70 26.45±7.84 3.055 0.003術后24 h 25.80±10.41 21.13±6.70 2.186 0.031術后48 h 19.03±7.91 16.32±6.88 1.791 0.077術后72 h 15.91±6.52 14.64±4.06 1.161 0.249

表3 兩組患者不同時間點cTNI水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組患者不同時間點cTNI水平比較(±s，μg/L)

組別對照組(n=46) MAC組(n=50) t值P值開放30 min 0.413±0.421 0.410±0.450 0.033 0.974術后6 h 2.652±1.753 1.106±0.511 5.755 0.000術后24 h 2.837±1.905 1.110±0.507 5.958 0.000術后48 h 1.520±1.197 0.642±0.444 4.837 0.000術后72 h 0.784±0.646 0.312±0.247 4.661 0.000

3 討論

心肌的損傷目前仍是導致心肌功能障礙或部分功能喪失的主要原因，是術后并發(fā)癥的發(fā)生和患者出現(xiàn)死亡的重要影響因素[1]。本次試驗我們選用CK-MB、cTNΙ作為評價心肌損傷的指標。CK-MB是肌酸激酶(CK)的同工酶，主要存在于心肌中，當心肌受損時，血清中CK-MB釋放增強[1]。cTNΙ是一種與心肌收縮有關的調節(jié)蛋白，其敏感性及特異性均較高[2-4]。我們的結果提示對照組與MAC組的變化趨勢大致相同，MAC組中CK-MB、cTNΙ水平較對照組呈下降趨勢，且在某幾個時間點出現(xiàn)差異，即MAC組心肌損傷程度較對照組輕。兩組數(shù)據(jù)的差異說明在生化指標方面MAC組的效果優(yōu)于對照組。本實驗選擇應用環(huán)磷腺苷葡胺預處理來減輕心肌損傷，其可能的保護機制為：

3.1 環(huán)磷酸腺苷(cAMP)其是細胞內(nèi)的小分子信使，通過直接或間接激活一系列蛋白激酶，參與體內(nèi)多種生物化學反應，如調節(jié)基因的表達、影響膜蛋白的活性、物質的代謝等[5-8]。環(huán)磷腺苷葡胺為環(huán)磷酸腺苷cAMP的衍生物，環(huán)磷腺苷葡胺因配基葡甲胺的影響，使其脂溶性強于環(huán)磷酸腺苷cAMP，從而更易穿過含蛋白質和脂質的磷脂雙分子層轉運至細胞內(nèi)，從而增加了細胞內(nèi)cAMP的濃度，加之葡甲胺也有降低cAMP分解速度的作用，兩方面共同作用，發(fā)揮生物學效應。武勇等[9]通過對體外循環(huán)下單純行二尖瓣置換患者研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷腺苷葡胺有明顯的心肌保護作用，觀察心肌超微結構發(fā)現(xiàn)：應用環(huán)磷腺苷葡胺的患者肌絲排列整齊，僅見部分線粒體腫脹，沒有空洞形成，而未應用環(huán)磷腺苷葡胺的患者可見心肌肌原纖維超微結構明顯受到損害。楊遜軍等[10]研究表明環(huán)磷腺苷葡胺預處理有利于瓣膜置換術患者左心功能的恢復，具有心肌保護作用。

3.2 環(huán)磷腺苷葡胺它在細胞內(nèi)經(jīng)磷酸二酯酶分解形成5-AMP(5-腺苷-5'-磷酸)失活，進而被分解為腺苷和磷酸，進而改善心肌細胞代謝及能量代謝，改善組織細胞缺血缺氧，降低耗氧量。腺苷酸本身有三種受體：(1)A1受體位于心肌細胞和血管平滑肌細胞；(2)A2受體位于在內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞；(3) A3受體位于心室細胞。研究表明腺苷可能通過多種途徑產(chǎn)生了心肌保護作用，如激活蛋白激酶C(PKC)介導的通路,促進糖酵解和激活三磷酸腺苷(誘導)通道、抑制中性粒細胞功能等[11]。

依據(jù)上述可能的機制，我們推測是環(huán)磷酰苷葡胺的代謝產(chǎn)物進一步產(chǎn)生心肌保護效應。

綜上所述，在冠狀動脈旁路移植術中，環(huán)磷酰苷葡胺預處理可以減輕心肌損傷。

[1]Wagner R,Piler P,Gabbasov Z,et al.Adjuvant cardioprotection in cardiac surgery:update[J].Biomed Research Ιnternational,2014, 2014:808096.

[2]Wei-hua L,Jun-yu H,Chang-qing S,et al.Study on the relationship of cPLA2,CK-MB,and membrane phospholipid content in acute myocardial infarction[J].Heart Vessels,2011,26(1):64-68.

[3]Lu F,Ji BY,Liu JP,et al.Passive graft perfusion in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Chin Med J(Engl),2007,120(3): 192-196.

[4]Ji B,Liu M,Lu F,et al.Warm induction cardioplegia and reperfusion dose influence the occurrence of the post CABG TnΙ level[J].Ιnteract Cardiovasc Thorac Surg,2006,5(1):67-70.

[5]Ji B,Liu M,Liu J,et al.Evaluation by cardiactroponin Ι:the effect of ischemic preconditioning as an adjunct to intermittent blood cardioplegia on coronary artery bypass grafting[J].J Card Surg,2007,22 (5):394-400.

[6]Rochais F,Abi-Gerges A,Horner K,et al.A specific pattern of phosphodiesterases controls the cAMP signals generated by different Gs-coupled receptors in adult rat ventricular myocytes[J].Circ Res, 2006,98(8):1081-1088.

[7]Janelle GM,Urdaneta F,Blas ML,et al.Ιnhibition of phosphodiesterase typeⅢbefore aortic cross-clamping preserves intramyocardal cyclic cadenosine monophosphate during cardiopulmonary bypass[J]. AnesthAnalg,2001,92(6):1377-1383.

[8]薛麗,秦麗娟,白守民.冠心寧聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療不穩(wěn)定型心絞痛60例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(3):39-41.

[9]武勇,劉功儉.環(huán)磷腺苷葡胺在體外循環(huán)中對心肌的保護作用[J].中國體外循環(huán)雜志,2008,6(2):68-71.

[10]楊遜軍,鄭宇江.環(huán)磷腺苷葡胺預處理對瓣膜置換術患者心肌的保護作用[J].海南醫(yī)學,2013,24(1):20-22.

[11]Forouzannia SK,Abdollahi MH,Mirhosseini SJ,et al.Adenosine preconditioning versus ischemic preconditioning in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery[J].Acta Medica Ιranica, 2011,49(5):307-309.

Myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate pretreatment on patients undergoingcoronary artery bypass grafting surgery.

HUO Yi-zhong1,CHU Yan2,LI Rui-bing1,ZHANG Yun-tao1,GUO Li-xin1, LIU Lin-li3,FU Chang-jiang1,HE Yan1,SONG Ji-ping1,WANG Ji-hong1,ZHANG Jun-biao1,ZHANG Qian1,ZHANG Ting-ting1,WEI Rui-fang1.1.Department of Cardiac Surgery,Xingtai Third Hospital,Xingtai 054000,Hebei,CHINA; 2.Xingtai Medical College,Xingtai 054000,Heibei,CHINA;3.Department of Cardiac Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate (MAC)pretreatment on patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery.Methods A total of 96 adult patients,who underwent coronary artery bypass grafting surgery in Department of Cardiac Surgery of Xingtai Third Hospital from December 2013 to June 2015,were randomized to MAC group(n=50)and control group(n=46).After induction of anesthesia,the internal jugular vein infusion of 0.02 mg/(kg·min)MAC for one time was performed(1.0 mg/kg), while the control group only received physiological saline.Venous blood samples were collected 30 minutes,6 h,24 h, 48 h,72 h after surgery,and creatine kinase-MB(CK-MB),cardiac troponin-Ι(cTnΙ)of myocardial enzymes were measured.ResultsCoronary artery bypass graft surgery was performed successfully in all patients.(1)CK-MB:Compared with the control group,CK-MB of the pretreatment group was significantly lower 6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84),P＜0.05]and 24 h[(25.80±10.41)vs(21.13±6.70),P＜0.05]after surgery.(2)cTnΙ:Compared with the control group,cTnΙ of the pretreatment group was significantly lower 6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84),P＜0.05],24 h[(25.80±10.41)vs (21.13±6.70),P＜0.05],48 h[(19.03±7.91)vs(16.32±6.88),P＜0.05],72 h[(15.91±6.52)vs(14.64±4.06),P＜0.05]after surgery.ConclusionMAC pretreatment on patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery can relieve myocardial injury.

Coronary artery bypass grafting;Coronary atherosclerotic heart disease;Meglumine adenosine cyclophosphate(MAC);Myocardial protection

R654.2

A

1003—6350（2016）13—2082—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.006

2015-12-08)

河北省邢臺市科技計劃項目（編號：2014ZC176）

霍毅中。E-mail：box2130209@163.com