馬志鋒，孔暢，王延濤

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 511400)

附加側(cè)方鋼板手術(shù)治療下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連療效觀察

馬志鋒，孔暢，王延濤

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 511400)

目的 探討側(cè)方鋼板治療下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的臨床療效。方法選取2010年3月至2014年1月期間在我院進(jìn)行治療的62例下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組各31例，觀察組采用保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板進(jìn)行翻修手術(shù)治療，對(duì)照組利用更換髓內(nèi)釘進(jìn)行翻修手術(shù)治療，術(shù)后比較兩組患者手術(shù)治療的各項(xiàng)指標(biāo)、隨訪情況、Johner-wruch評(píng)分。結(jié)果術(shù)后觀察組患者的手術(shù)平均時(shí)間(96.13±14.52)min、術(shù)中出血量(429.53±213.62)ml、術(shù)中輸血量(1.33±0.81)U和住院時(shí)間(12.45±1.47)d均少于對(duì)照組的(171.42±13.36)min、(798.34±415.11)ml、(3.21±2.23)U以及(18.42±1.58)d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的愈合時(shí)間為(6.1±0.2)個(gè)月，明顯短于對(duì)照組的(9.2±0.4)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的Johner-wruch評(píng)分比較顯示，觀察組患者的總優(yōu)良率(83.87%，26/31)明顯高于對(duì)照組(64.52%，20/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板手術(shù)治療下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連與更換髓內(nèi)釘手術(shù)相比較，其操作更為簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更為短、術(shù)中的出血量輸血量更少、住院時(shí)間短、臨床療效更好，可在臨床中推廣使用。

下肢骨折；髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；骨不連；側(cè)方鋼板

下肢骨折是骨科常見的骨折類型，其引起的原因有許多，如交通事故、高空墜落、摔跤跌倒等。目前臨床上對(duì)其治療的手術(shù)方式也很多[1]。臨床上常采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，雖其有治療后骨折處愈合快、創(chuàng)傷小、軸心固定等優(yōu)點(diǎn)，但患者治療時(shí)的適應(yīng)證不斷的擴(kuò)大以及操作技術(shù)的不合理，，使下肢骨折患者行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折的愈合較緩慢，容易發(fā)生骨不連的現(xiàn)象，因此選擇有效的翻修手術(shù)治療方式對(duì)其進(jìn)行治療是醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)積極探討的問題。本研究選取2010年3月至2014年1月期間，在我院會(huì)診的62例下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者進(jìn)行研究分析，探討側(cè)方鋼板治療下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2014年1月期間在我院治療的62例下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的患者，所有患者均在行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后8～9個(gè)月后發(fā)生骨不連。其中男性40例，女性22例；年齡35～82歲，平均(53.7±16.5)歲；體重63～80 kg，平均體重66.3 kg；有墜落傷21例、車禍傷22例、跌傷19例；根據(jù)Weber-Cech標(biāo)準(zhǔn)，將骨不連類型分為骨缺性18例、感染性5例、肥大性25例、萎縮性14例。所有患者均無(wú)其他復(fù)合傷以及排除其他疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各31例，其中觀察組患者采用保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板進(jìn)行翻修手術(shù)治療，而對(duì)照組患者則利用更換髓內(nèi)釘進(jìn)行翻修手術(shù)治療，兩組患者的性別、體重、骨不連類型等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰麻或全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，患者均取仰臥位。觀察組采用保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板治療，其操作步驟：首先取大腿或小腿外側(cè)切口，切開皮膚組織直至骨不連出顯露，切開皮膚組織時(shí)應(yīng)注意對(duì)骨折處血循環(huán)進(jìn)行保護(hù)，然后對(duì)骨不連處的纖維同時(shí)鑿除硬化骨質(zhì)，髓內(nèi)釘保留在原位不動(dòng)，再選擇合適長(zhǎng)度的動(dòng)力加壓鋼板，通過髓腔并從原有的髓內(nèi)釘旁穿過對(duì)骨折出兩端及側(cè)骨皮質(zhì)各使用2枚螺釘進(jìn)行固定，術(shù)后需在傷口處放置引流管進(jìn)行引流。對(duì)照組采用保留髓內(nèi)釘，其操作步驟：首先對(duì)原手術(shù)切口行切開手術(shù)，取出原有髓內(nèi)釘，重新放置有彈性的導(dǎo)針，然后插入新的髓內(nèi)釘，距離骨不連處較近端采用兩枚鎖定，距離骨不連處較遠(yuǎn)端采用3枚鎖定，術(shù)后應(yīng)在傷口處放置引流管進(jìn)行引流。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)治療后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全有效的術(shù)后處理具體包括：(1)首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行1～ 2 d的抗菌治療；(2)根據(jù)患者傷口的愈合情況選擇合適的時(shí)機(jī)拔出引流管；(3)積極引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；(4)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪并囑咐患者術(shù)后1、3、6、8、10、12、15、18個(gè)月進(jìn)行X線復(fù)查觀察骨折處生長(zhǎng)情況及隨時(shí)觀察患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；(5)第18個(gè)月(末次)的隨訪時(shí)，應(yīng)用Johner-wruch評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)治療的各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)治療的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)31 31手術(shù)時(shí)間(min) 96.13±14.52 171.42±13.36 21.2454 0.0000術(shù)中出血量(ml) 429.53±213.62 798.34±415.11 4.3985 0.0000術(shù)中輸血量(U) 1.33±0.81 3.21±2.23 4.4119 0.0000住院時(shí)間(d) 12.45±1.47 18.42±1.58 15.4024 0.0000

2.2 隨訪情況 所有患者術(shù)后均接受12～18個(gè)月及以上的隨訪，平均隨訪時(shí)間(14.8±3.9)個(gè)月。觀察組患者附加側(cè)方鋼板固定術(shù)后7～8個(gè)月骨性達(dá)到愈合，平均愈合時(shí)間(6.1±0.2)個(gè)月，典型病例見圖1。而對(duì)照組患者附加側(cè)方鋼板固定術(shù)后9～10個(gè)月骨性達(dá)到愈合，平均愈合時(shí)間為(9.2±0.4)個(gè)月，觀察組患者的愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂、無(wú)傷口感染等并發(fā)癥。

2.3 兩組患者的Johner-wruch評(píng)分比較 治療后，兩組患者的Johner-wruch評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組患者的總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(u=3.510 1，P=0.000 4)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

圖1 術(shù)前與術(shù)后患者X線片圖

表2 兩組患者的Johner-wruch評(píng)分比較[例（%）]

3 討 論

下肢骨折是一種由物理撞擊(交通事故、墜落及摔跤等)所引起的常見的骨折性疾病[2]。下肢骨折引起患者行走功能障礙，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。目前對(duì)其治療的方法很多，臨床上常采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，其與鋼板比較，對(duì)患者骨折處血循環(huán)的破壞較小，有相關(guān)報(bào)道稱：髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)良率＞90%，但由于其髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的主釘過短、過細(xì)，患者骨折處不易上主釘或鎖釘時(shí)困難，需要進(jìn)行反復(fù)的鉆孔，引起患者鎖釘處的邊緣出現(xiàn)嚴(yán)重的磨損，最終導(dǎo)致鎖釘過小，患者骨折處鎖釘不牢固，引發(fā)骨不連現(xiàn)象發(fā)生。如果對(duì)患者行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的醫(yī)學(xué)工作者操作不規(guī)范，也會(huì)造成患者術(shù)后發(fā)生骨不連[3-5]。

臨床上對(duì)患者發(fā)生骨不連的治療方法很多，但常采用更換髓內(nèi)主釘和保留髓主釘附加側(cè)方鋼板兩種治療方法。更換髓內(nèi)主釘主要適用于非感染性的骨不連患者，對(duì)粉碎性骨折患者行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后，發(fā)生骨不連及感染性骨不連的患者不宜采用此方法進(jìn)行治療。保留髓主釘附加側(cè)方鋼板可減輕患者的痛苦以及減少醫(yī)護(hù)工作者的工作量，具有對(duì)患者骨折處血循環(huán)破壞較小等優(yōu)點(diǎn)[6-7]?？煽朔鼡Q髓內(nèi)釘術(shù)的不足，極大的提高了療效[8-12]。保留髓內(nèi)釘可保證縱向的穩(wěn)定，同加側(cè)方鋼板對(duì)骨折部位加強(qiáng)了穩(wěn)定性，為纖維軟骨鈣化提供了一定的有利的力學(xué)條件。穩(wěn)定的力學(xué)條件可以減少患者骨折端的活動(dòng)，進(jìn)而減輕患者的疼痛感，患者術(shù)后可較早地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有利于早日康復(fù)。此方法無(wú)需取出髓內(nèi)釘，不需要進(jìn)行重新的復(fù)位工作，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了患者術(shù)中的出血量。由于患者受到的創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，可明顯縮短住院時(shí)間，進(jìn)而降低治療費(fèi)用。本研究顯示，觀察組患者的手術(shù)平均時(shí)間(96.13±14.52)min、術(shù)中出血量(429.53±213.62)ml、術(shù)中輸血量(1.33±0.8)U和住院時(shí)間(12.45±1.47)d均少于對(duì)照組患者(應(yīng)用利用更換髓內(nèi)釘進(jìn)行翻修手術(shù)治療)；且由隨訪情況可得，觀察組患者的愈合時(shí)間為(6.1±0.2)個(gè)月，明顯短于對(duì)照組的(9.2±0.4)個(gè)月，兩組患者的Johner-wruch評(píng)分比較表明，觀察組患者的總優(yōu)良率(83.87%)明顯高于對(duì)照組患者(64.52%)。因此可得，采用保留髓主釘附加側(cè)方鋼板對(duì)下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者進(jìn)行治療。其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、術(shù)后臨床療效顯著，值得推廣并加以利用，本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果相類似。

綜上所述，保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板手術(shù)對(duì)下肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的患者治療，其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量、輸血量較少、臨床療效佳，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

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Clinical efficacy of adding lateral plate in the treatment of nonunion after intramedullary nail fixation for lower extremity fractures.

MA Zhi-feng,KONG Chang,WANG Yan-tao.Department of Orthopedics,Guangzhou Panyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

Objective To evaluate the clinical efficacy of adding lateral plate in the treatment of nonunion after intramedullary nail fixation in patients with lower extremity fractures.MethodsSixty-two patients of lower extremity fractures with nonunion after intramedullary nail fixation in our hospital from March 2010 to January 2014 were enrolled in the study.The patients were divided into control group and observation group according to a random number table,each with 31 patients.The observation group reserved the intramedullary nail and added lateral plate for treatment, while the control group replaced the intramedullary nail.The surgery indicators,follow-up situation,Johner-wruch score were compared between the two groups.ResultsIn the observation group,the average operation time,intraoperative blood loss,intraoperative blood transfusion and length of hospital stay were(96.13±14.52)min,(429.53±213.62)ml, (1.33±0.81)U and(12.45±1.47)d,respectively,which were significantly less than those in the control group of (171.42±13.36)min,(798.34±415.11)ml,(3.21±2.23)U and(18.42±1.58)d,P＜0.05.During the follow-up,the healing duration of the patients in the observation group was significantly shorter than that in the control group,(6.1±0.2)months vs (9.2±0.4)months,P＜0.05.Comparison of Johner-wruch scores showed that the total excellent and good rate in the observation group(83.87%,26/31)was significantly higher than that in the control group(64.52%,20/31),with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of nonunion after intramedullary nail fixation for lower extremity fractures,adding lateral plate while reserving the intramedullary nail has the advantages of easier operation,shorter operation time,less intraoperative blood loss,less intraoperative blood transfusion,shorter length of hospital stay,and better clinical efficacy,compared with replacing the intramedullary nail.It is worth to be extended in clinical practice.

Lower extremity fractures;Intramedullary nail fixation;Nonunion;Lateral plate

R683.42

A

1003—6350（2016）05—0728—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.014

2015-08-18)

馬志鋒。E-mail：zhifengm@163.com