熊炬，陳雄，宋巍

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

原發(fā)性肝癌切除術(shù)后預(yù)防性經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和化療灌注術(shù)效果比較

熊炬，陳雄，宋巍

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 比較經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)與經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)(TAI)在原發(fā)性肝癌切除術(shù)后預(yù)防性經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療中的治療效果。方法收集2013年1～12月來我院肝膽外科就診的肝癌患者108例，按照患者就診編號將患者分為TACE組(n=58)和TAI組(n=50)，分別采用不同的介入治療方法，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率和無瘤生存期。結(jié)果TACE組患者術(shù)后9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.5%，TAI組患者術(shù)后11例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為22.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)；TACE組患者的無瘤生存期為(20.41±2.31)個(gè)月，TAI組為(16.35±4.69)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論TACE和TAI均可降低患者復(fù)發(fā)率及提高患者無瘤生存時(shí)間，但TACE的效果較TAI更好，因此推薦臨床更多采用TACE方法對患者進(jìn)行預(yù)防性介入治療。

原發(fā)性肝癌；介入治療；經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)目前在全球常見的惡性腫瘤中位列第五，在與腫瘤有關(guān)的死因中位列第二，占所有癌癥的5.6%[1]。在我國PLC每年新發(fā)病例超過35萬，每年因肝癌導(dǎo)致死亡的患者約32萬[2]。目前，肝癌切除術(shù)仍是治療PLC的首選方法，但肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，當(dāng)前綜合治療研究的重點(diǎn)是延緩術(shù)后復(fù)發(fā)及提高肝癌治療療效。肝癌切除術(shù)后預(yù)防性經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療是大多數(shù)患者的首選治療方法[3]。這一治療方法能抑制腫瘤生長，且對機(jī)體的整體損傷小。它在降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后無瘤生存率等方面療效顯著[4]。臨床上為提高遠(yuǎn)期療效，已廣泛應(yīng)用這一方法抑制肝內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶，但仍需不斷改進(jìn)治療方法[5]。目前最常用的方法主要有經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)和經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注(transcatheter hepatic arterial infusion，TAI)這兩類方法。本文將對這兩種方法在抑制腫瘤生長，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存率方面的差異進(jìn)行比較及評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月來我院肝膽外科就診的肝癌患者108例。所有患者均行外科切除術(shù)且術(shù)后行預(yù)防性介入治療，均經(jīng)臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查確診為肝癌。所有患者均術(shù)中完整切除腫瘤，未發(fā)現(xiàn)門靜脈及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)外科切除術(shù)后1～3個(gè)月行經(jīng)肝動(dòng)脈預(yù)防性介入治療。108例患者中男性64例，女性44例，年齡(50±12.3)歲，預(yù)計(jì)生存期大于4個(gè)月。本研究所有研究對象簽署知情同意書并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。按照患者就診編號對患者進(jìn)行完全隨機(jī)分組，其中TACE組58例，TAI組 50例。

1.2 治療方法 兩組患者外科切除術(shù)后在我院介入中心接受肝動(dòng)脈預(yù)防性介入治療，在DSA機(jī)(SIEMENS公司)上完成所有程序。介入操作由肝膽外科醫(yī)師完成，采用Seldinger技術(shù)建立股動(dòng)脈插管通道。造影明確腫瘤部位，供血血管，有無動(dòng)靜脈瘺等，然后將導(dǎo)管選擇性插入肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈。兩組患者采用不同的注射物，TACE組將化療藥物與碘油2 mL混合制成化療栓塞乳劑經(jīng)導(dǎo)管注入，而TAI組則僅行肝動(dòng)脈灌注化療。化療藥物包括表阿霉素30～40 mg，奧沙利鉑50 mg，替加氟500 mg，表柔比星15 mg。

1.3 隨訪觀察 以2015年1月為回顧性隨訪截止時(shí)間。治療結(jié)束后密切觀察兩組患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，每隔3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。以肝動(dòng)脈造影技術(shù)為工具發(fā)現(xiàn)肝臟點(diǎn)位性病變，若病變符合原發(fā)性肝癌特征，既定為復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)為肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。此外，若術(shù)后血清AFP上升高于200 g/L，而影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，同時(shí)排除活動(dòng)性肝病或妊娠，也認(rèn)定為肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)。終點(diǎn)事件包括隨訪期確定出現(xiàn)肝內(nèi)病灶復(fù)發(fā)，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。記錄兩組患者的住院天數(shù)，無瘤生存期定義為肝癌切除術(shù)日期與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移日期之間的間隔時(shí)間，以月為單位計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前兩組患者的一般資料比較 原發(fā)性肝癌切除術(shù)前，兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小和肝功能評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 術(shù)前兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 術(shù)前兩組患者的一般情況比較(±s)

組別 年齡(歲)男/女 術(shù)前腫瘤大小(cm)肝功能評分TACE組(n=58) TAI組(n=50) t/χ2值P值48±13.3 51±11.6 t=0.247 0.972 31/27 33/17 χ2=1.346 0.643 5.72±1.81 5.34±1.63 t=0.542 0.269 7.58±2.61 7.15±1.86 t=2.048 0.635

2.2 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較 所有患者經(jīng)外科切除術(shù)且術(shù)后行預(yù)防性介入治療后進(jìn)行隨訪，兩組患者復(fù)發(fā)率結(jié)果顯示：TACE組術(shù)后有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.5%；TAI組術(shù)后11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.0%。TACE組和TAI組術(shù)后復(fù)發(fā)率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=6.896，P＜0.05)。同時(shí)108例患者中20例復(fù)發(fā)，其中12例為肝內(nèi)復(fù)發(fā)并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外，僅8例為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率為18.5%。

2.3 兩組患者的無瘤生存期比較 術(shù)后對兩組生存時(shí)間進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示：TACE組的無瘤生存期為(20.41±2.31)個(gè)月，TAI組為(16.35±4.69)個(gè)月。利用Kaplan-Meier無瘤生存曲線對兩組生存期進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TACE組的無瘤生存期比TAI組長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，見圖1。

圖1 TACE組和TAI組患者術(shù)后生存曲線圖

3 討論

原發(fā)性肝癌目前是臨床腫瘤學(xué)中非常具有挑戰(zhàn)性的難題，在全球仍有很高的發(fā)病率和死亡率，給患者帶來了極大痛苦。研究表明，我國原發(fā)性肝癌患者在全球肝癌死亡人數(shù)中超過半數(shù)，但僅有20%適合手術(shù)治療[6]。早前大量研究者開展了治療原發(fā)性肝癌的研究和探索，綜合化的治療仍是研究的主流方向。手術(shù)治療與其他治療方法如經(jīng)肝動(dòng)脈化療治療(栓塞化療和灌注化療)以及全身化療治療打開了治療原發(fā)性肝癌的新局面[7]。TACE與TAI作為原發(fā)性肝癌切除術(shù)后預(yù)防性經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療的兩類主要方法，其治療方案在臨床治療中已得到廣泛應(yīng)用。

術(shù)后預(yù)防性經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療主要是通過抑制腫瘤生長和控制腫瘤轉(zhuǎn)移，來降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率，同時(shí)減輕患者痛苦。有研究推測其工作原理是可增加化療藥物在肝組織中的濃度，同時(shí)腫瘤部位的藥物濃度也進(jìn)一步增加，這樣就強(qiáng)化了化學(xué)藥物對腫瘤的抑制作用，將腫瘤細(xì)胞抑制于分裂中期阻止肝硬化結(jié)節(jié)細(xì)胞的增生和癌變[8-9]。另外還可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體抗腫瘤能力，明顯改善患者的肝功能損害的狀態(tài)。本研究將TACE與TAI對術(shù)后肝癌患者的介入治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TACE對肝癌患者的復(fù)發(fā)率以及無瘤生存期的影響都優(yōu)于TAI，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與TACE抑制不易清除干凈的微小病灶的作用有關(guān)，起到了預(yù)防病灶復(fù)發(fā)和擴(kuò)散作用[10]。有研究將不同階段實(shí)施TACE方案的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后輔助性TACE可明顯減少患者復(fù)發(fā)率和改善存活率[11-12]。原發(fā)性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的原因一般認(rèn)為與腫瘤的生物學(xué)特征、基礎(chǔ)性肝臟疾病以及解剖因素有關(guān)[13-15]。這些因素相互影響促進(jìn)，可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后效果較差。采用TACE可以降低這些因素的不良影響，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

本研究對TACE與TAI在原發(fā)性肝癌切除術(shù)后預(yù)防性經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療中的價(jià)值進(jìn)行了比較和評價(jià)，結(jié)果顯示，兩種介入治療方法均可降低患者復(fù)發(fā)率及提高患者無瘤生存時(shí)間，但TACE較TAI更為優(yōu)越，因此推薦臨床更多使用TACE方法。本研究仍存在不足之處，由于隨防時(shí)間僅一年，時(shí)間不足可能對患者生存期結(jié)果造成影響。此外，本次研究因采用回顧性分析且所研究樣本例數(shù)較少,并未能對患者實(shí)施切除術(shù)前的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，聯(lián)合不同治療方法制定個(gè)體化的綜合治療方案對肝癌患者的預(yù)后因素進(jìn)一步探索。

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1003—6350（2016）19—3218—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.042

2016-08-12)

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