蒼玉珍，曾青山，黃文靜

(廣州市第一人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣東 廣州 510180)

胃癌手術(shù)后出院患者早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

蒼玉珍，曾青山，黃文靜

(廣州市第一人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣東 廣州 510180)

目的 分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌術(shù)后出院患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及其恢復(fù)的影響。方法隨機(jī)抽取2011年5月至2015年4于我院擇期行胃癌根治術(shù)治療的74例患者作為研究對(duì)象，按住院順序編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組各37例。A組胃癌術(shù)后早期作家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，B組未給予家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組患者術(shù)后胃腸道指標(biāo)的恢復(fù)情況，以及出院前后不同時(shí)間段患者血清前蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、血紅蛋白(Hb)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等指標(biāo)的變化，同時(shí)比較兩組患者的體質(zhì)量(BW)、并發(fā)癥和出院后生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果出院3周后，A組患者的PA、ALB、HGB、BW分別上升至(0.25±0.06)g/L、(38.65±3.84)g/L、(93.21±10.41)g/L、(65.06±10.44)kg，IgG、IgA分別上升至為(13.01±1.81)g/L、(4.11±0.97)g/L，分別與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者出院3周KPS評(píng)分為(86.86±5.94)分，明顯高于B組的（80.36±2.78）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A、B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.51%(5/37)、18.92%(7/37)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論采用早期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)胃癌術(shù)后出院患者，可改善患者出院后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫水平，改善其術(shù)后生活質(zhì)量，且安全性高。

胃癌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；恢復(fù)

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，大部分患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫功能低下，加上手術(shù)刺激，其機(jī)體分解代謝增加，免疫抑制加重，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[1]，而術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持則為改善胃癌術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵途徑。以往術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持多采用腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但較多研究認(rèn)為其對(duì)患者免疫功能及肝功能均可能造成不同程度的影響，多建議采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持配合術(shù)后家庭營(yíng)養(yǎng)支持[2]。因此，為探討胃癌術(shù)后出院患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用價(jià)值，我院對(duì)收治的74例患者展開了隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2015年4月于我院擇期行胃癌根治術(shù)治療的74例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織確診為胃癌，擇期行胃癌根治術(shù)；②年齡≥18歲；③術(shù)前腸功能正常，有體質(zhì)量下降表現(xiàn)；④知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性及內(nèi)分泌疾病者；②術(shù)前接受腫瘤化療及激素治療者；③合并嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙者；④無(wú)法耐受手術(shù)者。按住院順序編號(hào)，隨機(jī)分為A、B兩組，每組37例。A組男性23例，女性14例；年齡36～81歲，平均(65.6±9.5)歲；病理類型：腺癌33例，黏液癌1例，小細(xì)胞癌1例，未分化癌2例。B組男性24例，女性13例；年齡38～80歲，平均(64.9±10.2)歲；病理類型：腺癌32例，黏液癌2例，小細(xì)胞癌2例，未分化癌1例。兩組患者的性別、年齡、病理資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的術(shù)前、術(shù)后處理一致。常規(guī)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛，作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前備好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后放入十二指腸降部遠(yuǎn)端5～10 cm處。術(shù)后常規(guī)放置胃腸道減壓管，靜脈給予氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、維生素等，熱量為30 kcal/(kg·d)，液體量為50 mL/(kg·d)，術(shù)后首日給予所需熱量的1/3，次日給全量。術(shù)后第一天起經(jīng)空腸鼻飼給予500 mL葡萄糖+氯化鈉溶液，第二天鼻飼500 mL百普力，根據(jù)患者耐受度逐漸增量，不足者經(jīng)外周靜脈補(bǔ)液，術(shù)后1周停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。A組出院前，由家庭營(yíng)養(yǎng)支持小組對(duì)家屬作家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)，包括營(yíng)養(yǎng)管維護(hù)、使用，營(yíng)養(yǎng)液配置及方法等。出院前作家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)性化家庭營(yíng)養(yǎng)支持方案，非勞動(dòng)強(qiáng)者日需給入熱量25 kcal/(kg·d)，純體力勞動(dòng)者為35 kcal/(kg·d)，需從事體力勞動(dòng)者30 kcal/(kg·d)。本組所有患者術(shù)后1個(gè)月均不能從事體力勞動(dòng)，但可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，設(shè)定熱量為25～30 kcal/(kg·d)，熱氮比150：1，液體總量2 000～3 000 mL/d，營(yíng)養(yǎng)管留置至術(shù)后3周。出院時(shí)由家庭營(yíng)養(yǎng)小組制定家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，出院后3 d、1周、3周嚴(yán)格隨訪。B組則不給予家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 檢測(cè)方法 兩組患者均于出院前、出院3周后清晨抽取肘靜脈血液3 mL，抗凝后送檢，測(cè)定其血清前蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，測(cè)定體質(zhì)量(BW)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善，監(jiān)測(cè)免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等免疫指標(biāo)的變化。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 采用卡式功能狀態(tài)評(píng)分表(KPS)[3]評(píng)估患者出院后恢復(fù)情況，總分0～100分，得分越高，表示健康狀況越好，治療后較治療前增加超過(guò)10分為改善，較治療前減少超過(guò)10分為降低，變化在10分范圍內(nèi)表示穩(wěn)定；記錄兩組患者出院3周并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院前和出院3周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 出院前，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院3周后，A組PA、ALB、Hb、BW均上升，且高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者出院前和出院3周免疫指標(biāo)比較 出院前，兩組患者的免疫指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院3周后，A組患者的IgG、IgA均上升，且明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但I(xiàn)gM、WBC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者出院前和出院3周的KPS評(píng)分比較 兩組患者出院前的KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院3周，A組患者的KPS評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近[13.51%(5/37)vs 18.92%(7/37)]，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.397，P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者出院前和出院3周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者出院前和出院3周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

組別A組(n=37) B組(n=37) t值P值PA(g/L) ALB(g/L) Hb(g/L) BW(kg)出院前0.18±0.05 0.18±0.06 0.000＞0.05出院3周0.25±0.06 0.18±0.05 5.451＜0.05出院前34.36±2.12 33.26±3.58 1.608＞0.05出院3周38.65±3.84 34.59±4.72 4.058＜0.05出院前89.32±12.21 88.41±11.28 0.332＞0.05出院3周93.21±10.41 89.39±4.65 2.038＜0.05出院前62.91±11.21 58.72±8.65 1.799＞0.05出院3周65.06±10.44 57.32±8.26 3.536＜0.05

表2 兩組患者出院前和出院3周的免疫指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者出院前和出院3周的免疫指標(biāo)比較(±s)

組別IgA(g/L) IgM(g/L) WBC(×109/L) A組(n=37) B組(n=37) t值P值IgG(g/L)出院前9.81±2.34 9.83±2.32 0.036＞0.05出院3周13.01±1.81 10.12±2.14 6.272＜0.05出院前2.40±1.44 2.39±1.07 0.033＞0.05出院3周4.11±0.97 3.28±1.52 2.799＜0.05出院前1.72±0.44 1.72±0.45 0.000＞0.05出院3周1.75±0.57 1.74±0.53 0.078＞0.05出院前12.22±3.26 11.92±4.12 0.347＞0.05出院3周7.14±2.62 6.82±2.54 0.533＞0.05

表3 兩組患者出院前和出院3周的KPS評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者出院前和出院3周的KPS評(píng)分比較(分，±s)

組別A組(n=37) B組(n=37) t值P值出院前77.07±2.94 76.31±3.74 0.971＞0.05出院3周86.86±5.94 80.36±2.78 6.028＜0.05

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，患者多預(yù)后差，死亡率高[4]。且受到胃部生理作用的影響，大部分胃癌患者多伴不同程度營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。手術(shù)是其主要治療方案，但一般接受胃癌手術(shù)的患者多存在吻合口，加之手術(shù)創(chuàng)傷、刺激，破壞患者正常消化道，引起非生理性變化[5]。同時(shí)患者術(shù)后需配合禁水禁食，營(yíng)養(yǎng)水平降低，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)速度較慢，且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法經(jīng)吻合口快速進(jìn)食，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)多伴進(jìn)行性體重下降表現(xiàn)[6]。雖目前已廣泛應(yīng)用Y形吻合技術(shù)，確保食物可直接進(jìn)入空腸，但可能影響胃腸道激素分泌及吸收，僅配合術(shù)后飲食指導(dǎo)無(wú)法從根本上解決患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)[7]。且胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可進(jìn)一步導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，影響其預(yù)后[8]，因此必須重視胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，使之獲取有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃癌術(shù)后患者出院后常用營(yíng)養(yǎng)支持方案，主要通過(guò)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組指導(dǎo)，使患者出院后可在家庭內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，多適應(yīng)于胃腸道有其功能，但經(jīng)口服攝入無(wú)法滿足正常營(yíng)養(yǎng)需求，且可耐受出院家庭營(yíng)養(yǎng)支持的患者[9]。家庭營(yíng)養(yǎng)支持自20世紀(jì)70年代起在美國(guó)開展，后續(xù)大量研究證實(shí)其可縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約患者醫(yī)療資源，改善患者生活質(zhì)量[10]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持兩種，前者主要以靜脈直接輸入營(yíng)養(yǎng)液為主，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)液配置、輸注過(guò)程無(wú)菌要求高，易并發(fā)高血糖、靜脈炎、低血壓等并發(fā)癥，且要求高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因此短期開展難度大。相較來(lái)說(shuō)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作簡(jiǎn)單，營(yíng)養(yǎng)液可選擇種類多，且其組成與正常飲食接近，副作用低，安全性高[11]。研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可維持患者腸道黏膜及功能的完整性，同時(shí)可恢復(fù)患者生物、化學(xué)、機(jī)械、免疫屏障功能，防止細(xì)菌入侵，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要經(jīng)靜脈吸收傳輸至肝臟內(nèi)部，代謝符合人體生理特征，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及代謝[12]。

早期對(duì)胃癌患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究多集中于腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)勢(shì)對(duì)比方面，僅少部分關(guān)注患者出院后營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題[13]。本研究中A組所有患者均接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在患者住院期間建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)對(duì)患者家屬作護(hù)理培訓(xùn)，告知營(yíng)養(yǎng)液配置方法，輸注調(diào)節(jié)，常見問(wèn)題處理方法等，確保患者在出院后可正常接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，滿足其日常營(yíng)養(yǎng)需求。B組則未給予家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果證實(shí)，A組患者出院3周后，前蛋白、白蛋白、血紅蛋白及體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯上升，改善幅度顯著高于B組，且患者免疫指標(biāo)IgG、IgA上升幅度均高于B組，同時(shí)A組患者術(shù)后KPS功能評(píng)分明顯高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且A、B兩組出院后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)了家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌術(shù)后出院患者中應(yīng)用的安全性，與早期報(bào)道結(jié)論基本一致[14]。

綜上所述，在胃癌術(shù)后出院患者的干預(yù)中，采用家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，可改善患者出院后營(yíng)養(yǎng)水平，優(yōu)化患者機(jī)體免疫能力，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，值得臨床推廣。

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Effect of early enteral nutrition intervention on nutritional indexes of discharged patients with gastric cancer after surgery.

CANG Yu-zhen,ZENG Qing-shan,HUANG Wen-jing.Department of Nutrition,the First People's Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the effects of early enteral nutrition intervention on nutritional indexes and recovery in discharged patients with gastric cancer after surgery.MethodsSeventy-four patients who underwent radical gastrectomy in our hospital from May 2011 to April 2015 were selected as the study subjects.According to the order of admission,they were divided into group A and group B by the random number table,with 37 patients in each group. Group A was given early home enteral nutrition intervention after operation,while group B was not given home enteral nutrition support.The postoperative recovery of gastrointestinal indexes,changes of serum pre-albumin(PA),albumin (ALB),immunoglobulin(IgG,IgA,IgM),hemoglobin(Hb)and white blood cell count(WBC)were compared between the two groups in different time periods before and after discharge.Body weight(BW),incidence of complications and improvement of quality of life after discharge were compared between the two groups.ResultsAt 3 weeks after discharge,PA,ALB,HGB and BW in group A were increased to(0.25±0.06)g/L,(38.65±3.84)g/L,(93.21±10.41)g/L and (65.06±10.44)kg,respectively,and IgG and IgA were increased to(13.01±1.81)g/L and(4.11±0.97)g/L,respectively, all showing statistically significant differences with those in group B(P＜0.05).The KPS score of group A at 3 weeks after discharge was significantly higher than that of group B,(86.86±5.94)vs(80.36±2.78),P＜0.05.The incidence of postoperative complications in group A and group B were 13.51%and 18.92%,respectively,with no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionUsing early home enteral nutrition intervention in discharged patients with gastric cancer after operation can improve the nutritional indexes,immune level and the postoperative quality of life,with good safety.

Gastric cancer;Enteral nutrition;Intervention;Nutritional indexes;Recovery

R735.2

A

1003—6350（2016）19—3170—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.025

2016-04-06)

廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2014年博士啟動(dòng)科研項(xiàng)目（編號(hào)：2014Y03）

蒼玉珍。E-mai：cyzz667@163.com