趙華才，賈莉，陳遠剛，謝明琪，尹強

(中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617023)

超聲定位在經皮腎鏡取石術中的應用

趙華才，賈莉，陳遠剛，謝明琪，尹強

(中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617023)

目的 探討超聲定位在經皮腎鏡取石術中的應用效果。方法選取我院2014年1月至2015年3月期間行經皮腎穿刺鈥激光碎石術患者215例。所有患者采用超聲定位引導下行經皮腎穿刺，建立通道，術中協(xié)助處理殘余結石。結果所有患者均成功建立經皮腎通道，行鈥激光碎石清石，其中1針穿刺成功185例，2針穿刺成功21例，多針穿刺成功9例。一步擴張法建立通道后置入內窺鏡行鈥激光碎石術，一期結石清除率為75.3%(162/ 215)，二期結石清除率為92.1%(198/215)。術后出現(xiàn)2例繼發(fā)性出血，經行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。術后住院時間6～9 d，平均7.5 d。隨訪全部病例2～12個月，腰部疼痛、血尿等癥狀均消失，無結石復發(fā)。結論超聲定位引導下經皮腎穿刺具有使用靈活方便、定位準確、成功率高的優(yōu)點。其可避開穿刺路徑上的臟器及幫助術中尋找結石，但超聲較X線直觀性差，需要掌握一定的操作技巧才可靈活使用。

超聲；經皮腎鏡；定位；取石

經皮腎鏡取石術成功的關鍵是建立合理的經皮腎通道，選擇合適的目標盞和穿刺方向又是建立合理通道的關鍵[1]。目前經皮腎鏡取石術穿刺定位的方法有C臂X線定位和超聲定位兩種。因X線透視定位較直觀，且為泌尿外科醫(yī)生所熟悉，易被選擇；但又有輻射、C臂笨重不易搬動等缺點。因超聲定位無放射線，探頭輕便可靈活使用，穿刺過程中實時監(jiān)測針尖及針道的走向，能夠避開穿刺路徑中的臟器遮擋，因此逐漸有更多的泌尿外科醫(yī)師選擇超聲定位。筆者從2014年1月至2015年3月對行經皮腎鏡鈥激光碎石術的患者使用超聲定位，并采用一步擴張法建立經皮腎通道，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組215例患者，男性112例，女性103例，年齡27～76歲，平均42歲。經超聲、腹部平片(KUB)+靜脈泌尿系造影(IVU)、CT等檢查，診斷為上尿路結石：腎結石182例(雙腎結石26例，多發(fā)性結石45例，鹿角形結石12例)，輸尿管上段結石33例，結石最大徑為12～52 mm，平均28 mm。術前對結石大小、形狀、位置與腎盂腎盞的關系，是否并發(fā)腎積水及積水情況做出全面分析與評估，確定最佳穿刺點。

1.2 手術設備 美國GE公司AY-15CUK彩色多普勒超聲機及3.5 MHz凸陣超聲探頭，16F或22F的T型把手撕開鞘(庫利艾特)，德國Wolf 8/9.8F輸尿管鏡、F20.8標準腎鏡，北京愛科凱能鈥激光治療機。

1.3 治療方法 全部采用氣管插管全麻。先取膀胱截石位，膀胱鏡下逆行向患側輸尿管內插入F6輸尿管導管，腎臟結石導管置入腎盂，輸尿管上段結石導管盡量通過結石部，不能通過者導管抵于結石。膀胱留置尿管，并將輸尿管導管固定于尿管上。然后患者改俯臥位，升高腰橋使腰部略顯凸型(圖1)，同時腰橋可固定腎臟，減少隨呼吸上下移動的幅度，利于穿刺及擴張。經輸尿管導管向腎臟內注射生理鹽水，造成人工的腎積水以利于穿刺。使用凸陣超聲探頭，以12肋的尖部為中心，上下界為第11肋間及12肋下，前后界肩胛下線和腋后線為穿刺范圍，對腎臟行超聲檢查。了解腎臟形態(tài)及內部結構，測定腎實質的厚度，重點了解積水情況及結石位置、大小，選擇理想的目標穿刺腎盞。微調探頭的位置避開擬穿刺路徑上的臟器(肝、脾、結腸)，測定穿刺的深度。用18G穿刺針貼著探頭表面，從凸陣探頭中央進針。穿刺方向垂直于脊柱，同水平面成30°～60°角，超聲實時監(jiān)測針尖及針道走向，進入目標腎盞(圖2)，從腎盞中央(穹隆部)進入集合系統(tǒng)，沿腎盞頸管的走形方向進入腎盂，觀察腎盞頸管困難者，進入腎盞穹隆部即可置入導絲。拔出針芯見到清亮液體返流出后提示穿刺成功，置入0.035英寸斑馬導絲(圖3)。對于結石負荷大、復雜的結石擬行雙通道及多通道碎石，先逐步穿刺留置相應的導絲，再對留置的導絲逐個擴張。穿刺入路著重考慮短通道入路，避免損傷周圍，且滿足最大限度地觀察各個腎盞和盡可能取出多的結石，常選擇中盞后組作為目標盞。退出穿刺針前沿針孔切開皮膚少許備擴張通道。根據結石大小選用F16、F22的T型把手撕開鞘(庫利艾特)，沿導絲以旋轉剪切力推進擴張通道(圖4)。T型把手撕開鞘前端鉛筆頭狀斜面較長，頭端較尖，可以直接沿導絲刺破腎臟實質進入集合系統(tǒng)，從而達到一步擴張通道的目的。經皮腎鏡的技術理論基礎為從小至大，將針道逐漸擴張至所需的通道。序貫擴張為多個擴張器由小至大，逐步擴張達到所需的通道大?。欢徊綌U張法中是一步完成從小至大的擴張，將針道擴張至所需的通道大小。進入腎盞后沿腎盞頸管的方向進入腎盂，此時一手固定擴張器，另一手旋轉推進擴張器外管鞘進入集合系統(tǒng)建立通道。置入腎鏡或輸尿管鏡(圖5)，引入600 μm鈥激光光纖，根據結石大小、堅硬程度相應調整碎石能量，將結石粉碎，利用灌洗壓力將碎石顆粒從鞘內沖出體外。視野無結石后，結合術前CT及KUB+IVU片再次超聲掃面查找結石，引導內窺鏡查找結石。術畢常規(guī)留置F5雙J管和相應口徑的腎造瘺管。術后4～6 d復查KUB，無較大殘石者，拔除腎造瘺管；若殘存較大結石，可在6 d以后在硬膜外或局部麻醉下經原通道二期碎石取石，不能取出的較大結石再次在超聲引導下穿刺建立第二個經皮腎通道取石。術后1個月，拔除雙J管評價療效。

圖1 體位

圖2 超聲引導下穿刺

圖3 穿刺成功置入導絲

圖4 一步法擴張通道

圖5 置入內窺鏡觀察碎石

2 結 果

所有患者均采用超聲定位穿刺建立經皮腎通道，其中1針穿刺成功185例，2針穿刺成功21例，多針穿刺成功9例。建立通道后行鈥激光碎石術。一期單通道210例，雙通道5例，二期再建通道8例。一期結石清除率為75.3%(162/215)，二期結石清除率為92.1% (198/215)。本組病例殘余結石判定標準：5 mm及以上為殘余結石；5 mm以下為殘余碎片，未行特殊處理。手術時間25～90 min，平均45 min。術后出現(xiàn)2例繼發(fā)性出血，經行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。術后無胸膜及結腸損傷、腎周血腫等發(fā)生。術后腎造瘺管留置時間5～7 d，平均6.5 d；術后住院時間6～9 d，平均7.5 d。隨訪全部病例2～12個月，腰部疼痛、血尿等癥狀均消失，腰部疼痛及血尿均消失，復查KUB和/或IVU復查無結石復發(fā)。

3 討 論

超聲引導下經皮腎穿刺建立通道具有定位準確、安全可靠、簡單方便等優(yōu)點[2]。經皮腎腎鏡碎石術(PCNL)的理想通道[3]90-100是能最大限度的清除結石，又不造成腎臟出血和鄰近器官的穿刺損傷。術中對腎臟進行超聲檢查，可了解腎臟形態(tài)及內部結構，重點了解積水及結石位置、大小及實質的厚度，選擇理想的目標穿刺腎盞。微調探頭的位置避開擬穿刺路徑上遮擋的臟器(肝、脾、結腸)等，可測定穿刺的深度。在碎石過程中，內窺鏡下不能查見結石后，再次行超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)殘石及協(xié)助內窺鏡查找殘石。我們總結超聲引導下穿刺優(yōu)勢是：①超聲無創(chuàng)傷、無放射線，可避免X射線對醫(yī)生和患者人體的放射性損害，可重復使用；②能顯示腎臟的內部結構、積水程度、結石與腎盂腎盞局部的關系；③能顯示腎臟的外部結構，即同周圍臟器的關系，穿刺過程中可動態(tài)觀察，實時監(jiān)測針尖及針道的走向，可避開穿刺路徑上的臟器；④測定腎實質的厚度，在方便取石的前提下可選擇較薄的腎實質穿刺，減少對患腎組織的損傷及減少出血；⑤相對于C臂X光機，使用超聲探頭靈活方便，快速定位的優(yōu)點。

術后靜脈性出血一般量較小，循環(huán)穩(wěn)定不需外科干預，可自行愈合。但對于動脈性出血量大常較兇險，不能自愈，需要外科的干預才能愈合。術后嚴重的動脈性出血,國外學者報道發(fā)生率為0.9%～4.5%[4]，0.6%～1.2%的患者需要行選擇性腎動脈栓塞或腎切除[5-6]。對于動脈性出血首選超選擇性腎動脈栓塞術(Selective renal arterial embolization，SRAE)，止血效果確切，創(chuàng)傷小，可起到立竿見影的效果。曾國華等[3]212-218認為經皮腎鏡取石術后大出血，不是通道的大小引起的，而穿刺點的選擇不當是引起腎出血的重要因素。嚴格從腎盞的穹隆部進針，擴張過程中沿腎盞頸管走行，避免腎盞漏斗部的撕裂，可有效減少大出血的發(fā)生。本組患者術后出現(xiàn)2例遲發(fā)性出血，經行超選擇性腎動脈栓塞后治愈，均是術中未能嚴格從腎盞穹隆部進針。超聲引導下從腎盞穹隆部進針較X線定位困難，但只要對腎臟反復掃查，掌握一定技巧后，出現(xiàn)嚴重動脈血出血的病例并不比文獻報道的高。在穿刺過程中可使用彩色多普勒技術，了解穿刺路徑中的血管情況，盡可能的避開較大的血管，但對于泌尿外科醫(yī)師來說，操作相對復雜，且實用價值不高，臨床上使用較少。李響等[7]總結11例PCNL術后嚴重出血行選擇性腎動脈栓塞后認：經皮腎術后嚴重出血與術中損傷動脈有關，在臨床操作中具有不可預見性，術前應告知患者。術中規(guī)范化操作可減少術后嚴重出血的發(fā)生。

本組病例未出現(xiàn)肝、脾和結腸損傷，分析原因，超聲不但能了解腎臟內部結構，也能了解腎臟周圍的結構。對穿刺路徑上的臟器，通過探頭的微調可避開。其中有3例脾大和2例后位結腸患者，通過探頭的微調避開脾臟和蠕動的腸道，這在X線定穿刺中是無法做到的。

經皮腎鏡碎石取石術有較高的結石清除率，曾國華等[8]報道10 452例患者一期清石率為78.6%，我院一期結石清除率為75.3%。結石負荷大、分布廣是患者的客觀條件，但合理的通道建立對殘余結石有較大的影響，而通道的位置完全取決于穿刺點的選擇。臨床上常選擇中盞后組作為目標盞，具體需根據結石的分布和腎臟內部結構選擇穿刺位置，最大限度的取盡結石。

超聲影像較X線模糊，操作者使用水平對顯示腎臟和結石影響很大，需要對超聲有一定理解才能熟練使用，掌握一定的技巧可提高穿刺的成功率，本組病例1針穿刺成功185例(86%)，兩針穿刺成功21例，兩針穿刺成功率可達95.8%。我們總結掌握以下幾個技巧，可明顯提高穿刺成功率：(1)使用穿刺探頭及穿刺架可提高穿刺成功率，尤其使用穿刺探頭較方便，且對針尖的顯示清晰。但穿刺架與探頭之間的角度固定不變，只能通過調整穿刺探頭才能調整穿刺針的方向，定位及穿刺較困難。在熟練掌握穿刺技術后可拋開穿刺探頭及穿刺架的束縛，使用普通的凸型探頭，靈活性明顯提高。(2)在腎臟進行反復掃描觀察后，選定目標腎盞，從弧形探頭的中央進針，貼著探頭與探頭成約5°角進針，進入皮下組織后即可看見針尖，引導針尖進入目標腎盞。(3)探頭的長軸與腎臟長軸一致，對腎臟的上下兩極及前后面有較深了解后，選擇中盞背側組作為目標盞，能最大限度的觀察腎內的各個盞口及清除結石。而對于長經較小的超聲探頭，也可采用長徑與腎臟垂直的方向定位，能更好的顯示針尖走向。(4)進入腎盞的位置選擇腎盞的穹隆部，有積水時超聲下可分辨；無積水時較困難，可通過插入的輸尿管導管注水造成人工腎積水協(xié)助定位。鹿角型結石充滿多個腎盞，常無積水，可將結石作為目標穿刺。以結石的中間位置，最靠近腎臟實質外側的部分作為進入腎盞的目標位置(此點即為腎盞的穹隆部)。穿中結石后，超聲下可見結石被穿刺針所推動，手上也能體會到針尖和結石的摩擦感。(5)多通道取石時，先前建立的通道外管鞘對超聲定位有影響。所以在復雜的腎臟結石，擬行雙通道或多通道碎石時，先行超聲定位，逐個穿刺留置導絲并妥善固定，然后再對所需的通道沿導絲進行擴張。本組病例中5例一期雙通道均采用此法建立。先建立的通道還可觀察其他通道導絲的位置，以決定是否擴張，對于不需擴張的導絲直接拔出。(6)視野下無結石后，根據術前的結石情況，超聲再次檢查腎臟了解有無殘余結石，還可引導內窺鏡尋找殘余結石。注意結石與氣泡、血凝塊等鑒別，氣泡因反射界面強，表現(xiàn)為強回聲，血凝塊回聲較結石稍弱，結合術前檢查及內窺鏡視野情況綜合分析。(7)一步擴張法中，因使用一個擴張器完成擴張建立通道，導絲不易脫出，即使外管鞘未能進入集合系統(tǒng)，沿著導絲也能進入正確的位置，不易造成通道擴張的失敗。而一旦導絲脫出通道擴張失敗，不能進入集合系統(tǒng)，再次超聲引導時，穿刺距離明顯變長，腎臟結構較前變的模糊，甚至紊亂。此時腎臟周圍多有積液，充分利用腎周的積液作為聲窗，反復掃描腎臟，調解超聲分辨率和增益，多切面多角度掃查，對腎臟結構有充分認識，多能獲得滿意的穿刺圖像，術者頭腦中重建腎臟內部立體結構，選取最佳的穿刺路徑。

綜上所述，超聲定位引導下經皮腎穿刺具有使用靈活方便、定位準確、成功率高的優(yōu)點。在通道建立過程中使用一步擴張法導絲不易脫出，容易建立通道。對穿刺路徑上的臟器可引導避開，減少副損傷的發(fā)生，可幫助術中尋找殘余結石。但超聲較X線透視直觀性差，需要掌握一定的操作技巧才可靈活使用。

[1]曾國華,李遜.經皮腎鏡取石術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 101-110.

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Application of ultrasound localization in percutaneous nephrolithotomy by one-step dilation method.

ZHAO Hua-cai,JIA Li,CHEN Yuan-gang,XIE Ming-qi,YIN Qiang.Department of Urology,the Worker's Hospital of China 19thMetallurgical Corporration,Panzhihua 617023,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the application effect of ultrasound localization in percutaneous nephrolithotomy.MethodsA retrospective analysis was conducted on 215 cases of percutaneous holmium laser nephrolithotomy in our hospital from January 2014 to March 2015.The channel was established after percutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound localization.The residual stones were removed during the operation.ResultsThe percutaneous renal channel was successfully established in all patients.The holmium laser lithotripsy was conducted. Among the 215 patients,185 underwent successful puncture by one needle,21 underwent successful puncture by 2 needles,and 9 underwent successful puncture by multiple needles.After the channel was established by one-step dilation method,the endoscope was placed for holmium laser lithotripsy.The stone clearance rates in first and second stages were 75.3%(162/215)and 92.1%(198/215).Two cases of secondary hemorrhage occurred after operation and were cured after selective renal artery embolization.The postoperative hospital stay was 6～9 d(7.5 d in average).All the patients were followed up for 2～12 months.The waist pain,hematuria and other symptoms disappeared,and no stone recurrence was observed.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound localization has the advantages of flexible and convenient use,accurate positioning and high success rate.It can avoid organs on puncture path and seek stone,but the intuition of ultrasound is poorer than that of X-ray.Therefore,ultrasound should be flexibly used by mastering a certain operation skills.

Ultrasound;Percutaneous nephrolithotomy;Localization;Lithotomy

R699.2

A

1003—6350（2016）06—0987—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.044

2015-10-18)

四川省攀枝花市2014年度市級應用技術研究與開發(fā)資金項目(編號：2014CY-S-19-2)

趙華才。E-mail：876115175@qq.com