孫君輝，谷靜媛，鄭 帥，焦玉清，孟 旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心臟外科；北京心臟移植及瓣膜外科診療中心，北京100029）

5例新型自體心包主動脈瓣重建手術(shù)患者的護理

孫君輝，谷靜媛，鄭 帥，焦玉清，孟 旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心臟外科；北京心臟移植及瓣膜外科診療中心，北京100029）

總結(jié)5例國內(nèi)最早開展的一種新型自體心包片主動脈瓣重建手術(shù)患者的護理。術(shù)前護理重點是：做好患者的心理護理，改善呼吸和循環(huán)功能。術(shù)后不需抗血小板或抗凝治療是該手術(shù)的一大特點,術(shù)后護理重點是對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)進行監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。5例患者均成功完成手術(shù)操作，術(shù)后恢復(fù)順利，出院超聲提示重建的主動脈瓣功能良好。

自體心包；主動脈瓣重建；術(shù)后護理

近年來不斷有關(guān)于主動脈瓣修復(fù)重建手術(shù)的報道，但這些手術(shù)僅限于主動脈瓣關(guān)閉不全患者[1-3]。2011年日本學(xué)者Ozaki等[4]報道了一種適用范圍更廣的新型主動脈瓣重建手術(shù)（AVneo手術(shù)），不僅適用于主動脈瓣關(guān)閉不全，還適用于主動脈瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎以及主動脈瓣環(huán)擴張患者；不僅適用于成年人，對兒童也同樣適用。之所以將這種手術(shù)稱為“重建手術(shù)”而不是“置換手術(shù)”，是因為術(shù)中沒有使用外來材料并且術(shù)后不用抗凝治療。既往曾有采用自體心包或無支架心包瓣進行主動脈瓣重建的報道[5-7]，而與以往的手術(shù)方法不同，Ozaki的手術(shù)方法是將自行制作的3個主動脈瓣葉分別進行置換，單獨置換每個瓣葉將更有助于保留主動脈瓣環(huán)的自然運動，以及心室、主動脈瓣環(huán)、主動脈竇以及升主動脈的協(xié)調(diào)運動[4]。臨床隨訪提示該手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少[8]。2015年11月—2016年3月我院在國內(nèi)首次成功開展5例主動脈瓣重建手術(shù)，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2015年11月—2016年3月，我院成功完成5例主動脈瓣重建手術(shù)。男性3例，女性2例，年齡51～65歲,2例為單純主動脈瓣關(guān)閉不全（重度）,1例為主動脈瓣關(guān)閉不全（重度）合并三尖瓣關(guān)閉不全，2例為主動脈瓣狹窄（輕度）伴關(guān)閉不全（重度）合并二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全。超聲心動提示左心室射血分數(shù) 50%～64%，左心室舒張末期內(nèi)徑 57～65 mm?；颊呷脒x的適應(yīng)證為患者拒絕置換機械瓣。

1.2 手術(shù)過程 主動脈瓣重建手術(shù)操作參照Ozaki等報道的方法[4]。患者仰臥位，全麻氣管插管后經(jīng)前胸正中開胸。（1）準備自體心包。（2）切除病變主動脈瓣葉。（3）測量瓣葉交界間距。根據(jù)測量的瓣葉大小，使用預(yù)先設(shè)計的模板（分為不同大小型號）裁剪相應(yīng)大小的拱形心包片。（4）縫合瓣葉。用4-0prolene線將裁剪好的拱形心包片分別縫合到相應(yīng)的瓣環(huán)上，完成對主動脈瓣3個瓣葉的重建。心包的光滑面面向心室側(cè)。關(guān)閉主動脈切口前，用左心室負壓吸引的方法觀察3個瓣葉的對合情況。

1.3 手術(shù)結(jié)果 5例患者均成功完成手術(shù)，均進行了3個主動脈瓣葉重建，沒有患者術(shù)中轉(zhuǎn)成人工瓣膜置換。其中3例合并二尖瓣和或三尖瓣關(guān)閉不全的患者，在主動脈瓣重建手術(shù)同期進行了二尖瓣和三尖瓣修復(fù)手術(shù)。主動脈阻斷時間（181±24）min，體外循環(huán)時間（217±29）min。術(shù)中食道超聲提示瓣葉啟閉良好，沒有再次轉(zhuǎn)機調(diào)整瓣葉高度。術(shù)后住院時間7～9 d，出院前超聲心動提示2例主動脈瓣無反流，3例微量反流。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 主動脈瓣重建主動脈瓣重建技術(shù)，術(shù)后不用服用抗凝藥，瓣膜血流動力學(xué)良好，給患者帶來極大的希望。與其他手術(shù)不同，而該項技術(shù)又剛剛在國內(nèi)開展，使得患者心存疑慮；而心臟手術(shù)本身就是大手術(shù)，更加重了患者的焦慮情緒。因此術(shù)前責任護士和管床醫(yī)生共同向患者及家屬介紹這種手術(shù)的原理、優(yōu)勢以及國內(nèi)外的開展現(xiàn)狀，并告知患者可能的受益以及術(shù)后注意事項，盡可能消除患者的焦慮情緒，使本組患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 醫(yī)護人員準備 由于該項手術(shù)是在國內(nèi)首次開展，我科特別邀請到該術(shù)式的發(fā)明者Ozaki醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)，同時組織多個相關(guān)科室進行術(shù)前討論。護理人員再根據(jù)每例患者的具體情況制定個體化的護

2.1.3 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)護理 瓣膜病患者通常合并肺功能的下降，入院后常規(guī)囑患者吹氣球，10～15 min/次，3～4次/d，以鍛煉肺功能。本組有2例患者心功能明顯下降，美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級為III級，有明顯的胸悶氣短等心功能不全癥狀。入院后，遵醫(yī)囑每日給予口服利尿藥物，托拉塞米10 mg/次，1～2 次/d。每日給予口服地高辛 0.125～0.250 mg。此外每日給予極化液250 mL，增加心肌能量儲備。每日記出入量，測量體質(zhì)量。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與護理 患者術(shù)前有不同程度心功能降低，經(jīng)過體外循環(huán)打擊，術(shù)后早期更易出現(xiàn)心功能不全或低心排出量綜合征。因此，術(shù)后返回重癥監(jiān)護室后立即給予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓。遵醫(yī)囑給予多巴胺 3～10 μg/（kg·min）、硝酸甘油 0.03～0.10 μg/（kg·min）及腎上腺素 0.02～0.10 μg/（kg·min）等心血管活性藥物靜脈泵入。嚴密監(jiān)測患者出入量，根據(jù)出入量和中心靜脈壓及動脈壓的變化，調(diào)整藥物及液體的入量。同時注意復(fù)查電解質(zhì)，及時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9-10]，瓣膜手術(shù)患者術(shù)后血鉀維持在4.5 mmol/L左右。術(shù)后需嚴密監(jiān)測心率和心律的變化，本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫，心率130～150次/min，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，靜脈注射可達龍150 mg，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)，遂給予可達龍1 mg/min靜脈泵入，用藥5 h后轉(zhuǎn)為竇性心律。本組患者術(shù)后均放置了心外膜臨時起搏器，術(shù)后應(yīng)維持心率＞80次/min，護士巡查患者時應(yīng)注意觀察起搏器的工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。床旁應(yīng)備好備用電池，做好各班護士交接班，發(fā)現(xiàn)電池電量不足應(yīng)及時更換電池。護士在巡視患者時還應(yīng)注意加強心臟聽診，及時發(fā)現(xiàn)是否存在與瓣膜功能有關(guān)的心臟雜音，并及時匯報醫(yī)生。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測與護理 患者入重癥監(jiān)護室后常規(guī)給予持續(xù)呼吸機輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，測動脈血氣1次/4 h，翻身拍背吸痰1次/2 h。術(shù)后在全麻清醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后拔出氣管插管。5例患者呼吸機輔助呼吸時間8～18 h，拔除氣管插管后，鼓勵患者自主咳痰。本組1例術(shù)前有通氣功能減退患者，術(shù)后痰多黏稠，遵醫(yī)囑行霧化吸入，給予沐舒坦等藥物治療?；颊呔宕餍貛В潭ㄐ乩?，以減輕刀口疼痛，從而有助于咳嗽咳痰。術(shù)后根據(jù)病情復(fù)查胸部X線，以觀察肺部狀況，早期發(fā)現(xiàn)氣胸、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，本組患者未發(fā)生此類并發(fā)癥。

2.2.3 預(yù)防感染 術(shù)后嚴密觀察患者體溫變化，體溫過高時給予物理降溫給予2代或3代頭孢菌素抗感染治療3～5 d，無明顯的持續(xù)高熱或血象正常后停用。術(shù)后注意觀察手術(shù)切口敷料，如有滲血滲液及時通知醫(yī)生換藥。血流動力學(xué)穩(wěn)定、血管活性藥物用量不大時，盡早拔除橈動脈測壓管。中心靜脈置管一般于術(shù)后1周左右拔除。對于糖尿病患者，通過強化胰島素治療預(yù)防術(shù)后感染，1例患者合并有2型糖尿病，術(shù)后早期血糖曾高達18～20 mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入2 U/h,測量血糖1次/2 h，成功將血糖控制在3.9～6.1 mmol/L。

2.2.4 抗血小板及抗凝治療 與生物瓣瓣膜置換不同，主動脈瓣重建手術(shù)未使用外來材料，而是使用了自體心包片進行瓣葉重建，術(shù)后不需要抗凝或抗血小板治療，不必擔心血栓事件的發(fā)生，這也是該手術(shù)的一大優(yōu)勢。Ozaki等已對404例患者進行了平均約2年的隨訪，在未服用任何抗血小板及抗凝藥物的情況下，無1例出現(xiàn)血栓栓塞事件[8]。本組5例患者中有3例同期進行了二尖瓣和或三尖瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)中植入瓣膜成形環(huán)，這類患者術(shù)后給予口服華法林3 mg/d，每日復(fù)查凝血功能國際標準化比值，維持國際標準化比值在1.8～2.5并據(jù)其調(diào)整華法林的用量。1例患者按3 mg/d服用華法林后第4天國際標準化比值升至4.0，但未出現(xiàn)明顯出血傾向，停用華法林2 d后，繼續(xù)口服華法林1.5 mg/d。其他2例未服用華法林和阿司匹林的患者未出現(xiàn)血栓栓塞事件。

2.2.5 出院指導(dǎo)與隨訪管理 出院前1 d,責任護士對患者及家屬進行出院指導(dǎo)。告知患者避免劇烈活動，按時服用地高辛、托拉塞米、補達秀等藥物，對于服用華法林抗凝的患者，出院后服用華法林3個月并應(yīng)定期復(fù)查INR，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量。建議術(shù)后3個月、12個月來院復(fù)查。同時告知患者通過手機掃描二維碼以及電腦登錄網(wǎng)站等方式，加入我科室的三愛隨訪系統(tǒng)，用手機和電腦就可以隨時咨詢問題、上傳檢查結(jié)果，以利于隨訪和指導(dǎo)患者治療。

3 小結(jié)

主動脈瓣重建手術(shù)是一種全新的主動脈瓣葉重建手術(shù)，不同于以往的主動脈瓣成形手術(shù)，有著諸多臨床優(yōu)勢，有著良好的推廣和應(yīng)用前景。護理的重點在于心肺功能的維護、瓣膜功能的觀察以及血栓并發(fā)癥的監(jiān)測。目前國內(nèi)主動脈瓣重建手術(shù)開展例數(shù)尚少，隨著開展的例數(shù)增加，還會發(fā)現(xiàn)護理工作中國的各種問題，應(yīng)及時改進不足。面對這一新技術(shù)，護理人員更應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充分了解每位患者的病情，掌握護理要點，以利于患者恢復(fù)。

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R473.6

B < class="emphasis_bold">[DOI]1

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.058

2016-04-25

國家自然科學(xué)基金（81270215）

孫君輝（1971-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護師。

孟 旭（1957-），男，北京人，碩士，主任醫(yī)師，教授。

江 霞]