趙延慧，鄒 琴 綜述；李曉玲 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護理學(xué)院，四川 成都610041）

【文獻研究】

手衛(wèi)生依從性及其管理對策的研究進展

趙延慧，鄒 琴 綜述；李曉玲 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護理學(xué)院，四川 成都610041）

目前，護士、醫(yī)生、醫(yī)輔人員手衛(wèi)生依從率仍處于較低水平，其主要影響因素包括：意識觀念不強、培訓(xùn)教育不夠、洗手設(shè)施缺乏和工作忙碌，無暇顧及。國內(nèi)采取的干預(yù)措施有：完善設(shè)備、加強培訓(xùn)教育、強化監(jiān)督部門職能、品管圈和PDCA循環(huán)；國外采取的措施主要是正向引導(dǎo)法和多模式綜合干預(yù)法，正向引導(dǎo)法是一種較新的管理模式。下一步的研究應(yīng)從培訓(xùn)、教育、監(jiān)督出發(fā)，加強管理力度，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識和行為，從而提高手衛(wèi)生依從性。

手衛(wèi)生；影響因素；管理措施

2004年10月，WHO成立世界患者安全聯(lián)盟，確認醫(yī)院內(nèi)感染為患者安全的首要問題。據(jù)估計，全世界每年有數(shù)以百萬計的患者獲衛(wèi)生保健相關(guān)感染，導(dǎo)致患者住院時間延長、花費增加，甚至引起高發(fā)病率和死亡率，國內(nèi)接二連三發(fā)生的類似新生兒死亡事件的重大醫(yī)院感染事件令人發(fā)指，其主要傳播途徑就是醫(yī)務(wù)人員的手。施麗莎等[1]對醫(yī)務(wù)人員優(yōu)勢手進行微生物學(xué)實驗室檢測發(fā)現(xiàn)，工作狀態(tài)下醫(yī)院內(nèi)工作人員的手普遍被分離菌株污染,亟需加強手衛(wèi)生干預(yù)。WHO指出，預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染最重要、最簡單、最有效和最經(jīng)濟的方法是手衛(wèi)生[2]。流行病學(xué)家和感染預(yù)防專家已經(jīng)達成共識：手衛(wèi)生是預(yù)防和控制院內(nèi)感染切實可行、行之有效的干預(yù)措施[3]。手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員手的清潔消毒和外科手消毒的總稱，手衛(wèi)生指南中規(guī)定了5個手衛(wèi)生時刻，即接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者血液或體液后、接觸患者后及接觸患者周圍環(huán)境后[4]，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格進行手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)測并加強管理是預(yù)防醫(yī)院感染和減少微生物傳播的重要工作。筆者綜述了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從現(xiàn)狀，以及目前國內(nèi)外采取的主要干預(yù)措施，報道如下。

1 手衛(wèi)生依從現(xiàn)狀

手衛(wèi)生依從率是指醫(yī)務(wù)人員實際手衛(wèi)生數(shù)與應(yīng)手衛(wèi)生數(shù)比例。手衛(wèi)生正確率是指醫(yī)務(wù)人員正確手衛(wèi)生數(shù)與實際手衛(wèi)生數(shù)比例，手衛(wèi)生正確與否主要從揉搓方法、時間、干手等方面判斷[5]。中國疾病預(yù)防控制中心在2009年的調(diào)查顯示，78%醫(yī)師和61%護士不知如何正確洗手,也從未接受過手衛(wèi)生培訓(xùn)[6]。賈會學(xué)[7]2010年的1項多中心研究結(jié)果表明:手衛(wèi)生依從率護士為30.3%，醫(yī)生為21.1%，護工為19.2%，衛(wèi)生員為11.8%。手衛(wèi)生正確率護士為83.8%，醫(yī)生為79.2%，護工為70.0%，衛(wèi)生員為16.7%，醫(yī)生護士明顯高于護工和衛(wèi)生員，而護士又比醫(yī)生高。最新的報道顯示，某三級甲等醫(yī)院在崗醫(yī)務(wù)人員490次手衛(wèi)生執(zhí)行指征,手衛(wèi)生依從率平均值為31.43%,護士、醫(yī)生、醫(yī)輔人員手衛(wèi)生依從率分別為35.78%、21.43%、30.43%。手衛(wèi)生正確率平均值為95.45%。醫(yī)生和護士的手衛(wèi)生正確率分別為93.33%和97.44%，醫(yī)輔人員手衛(wèi)生正確率僅71.43%[8]。國外Uneke[9]的研究顯示，手衛(wèi)生依從率和正確率護士（72.9%）好于醫(yī)生（59.7%）,但醫(yī)院工作者手衛(wèi)生意識普遍不高。

2 手衛(wèi)生依從低原因分析

2.1 意識觀念不強 此為最主要原因。在馮喆等[10]的調(diào)查中，59.6%的醫(yī)護人員自身洗手意識較差。醫(yī)院員工普遍缺乏對手衛(wèi)生準則和相關(guān)制度，以及有關(guān)洗手能降低院內(nèi)感染的知識和證據(jù)的了解，認為從患者處獲得感染的風(fēng)險不高,戴了手套就沒有必要再洗手[11]，對手衛(wèi)生的重要性認識不夠。

2.2 培訓(xùn)教育不夠 宋麗紅等[12]認為，醫(yī)療機構(gòu)對工作人員進行手衛(wèi)生專門培訓(xùn)會在很大程度上提高醫(yī)護人員洗手意識，從而提高手衛(wèi)生依從性。然而，很多機構(gòu)都缺少相關(guān)的培訓(xùn)項目或課程，尤其是級別較低的醫(yī)院和基層醫(yī)院，培訓(xùn)教育的機會少，而被教育者也因?qū)κ中l(wèi)生重視性不足而缺乏積極性[3]。

2.3 洗手設(shè)施缺乏 見明智等[13]的研究結(jié)果顯示，洗手消毒器材費用高、供應(yīng)不足是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的主要因素。Abdella等[14]也指出，洗手設(shè)備較少、速干洗手液消耗較快或配備不足、洗手池位置不合理使得醫(yī)護人員洗手不方便，這一因素占總數(shù)的40%，遠遠高于其他原因。

2.4 工作忙，無暇顧及 馮喆等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，85.5%醫(yī)護人員認為工作繁忙，洗手耽誤時間。有時患者病情非常緊急，認為救治患者比洗手重要的多而忽略了洗手，而部分能夠洗手的人，其七步洗手法動作不規(guī)范，雙手揉搓時間不夠[15]，無法保證手衛(wèi)生正確率。

3 手衛(wèi)生管理對策

3.1 國內(nèi)干預(yù)措施現(xiàn)狀

3.1.1 完善洗手設(shè)備 孫明潔等[16]做了1項對照研究，試驗組免費配置手衛(wèi)生用品，而對照組不提供，觀察4個月后兩組分別比較實施前后手衛(wèi)生依從性。結(jié)果表明：試驗組手衛(wèi)生依從率由實施前的49.78%提高至93.21%，而對照組無明顯變化。由此可見，醫(yī)院免費提供手衛(wèi)生用品，增加手衛(wèi)生投入，給醫(yī)護人員提供方便、快捷的洗手環(huán)境，可提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及合格率。WHO和美國CDC推薦洗手液應(yīng)該使用含乙醇的速干洗手液（ABHRs）[2，17]，其起效快、殺菌效果好、使用方便、可節(jié)約大量的工作時間，還有護膚功能，并且不受水源、水池、場所等的限制。同時，應(yīng)確保手衛(wèi)生設(shè)施的質(zhì)量，及時維修與保養(yǎng)洗手設(shè)施，使洗手做到高效易行[18]。

3.1.2 加強培訓(xùn)教育,提高洗手意識 蒲丹等[19]研究發(fā)現(xiàn)，戴手套替代洗手的現(xiàn)象比較普遍,這種做法只保護了自己,卻可能將病原體從患者傳至另一患者，同時,還可能污染病室環(huán)境，并且一次性PE手套具有滲透性,在使用一定時間后病原體能夠穿透進入手套內(nèi)部,污染醫(yī)務(wù)人員的手。醫(yī)務(wù)人員對戴手套的認識亟待更正和提高。針對缺乏手衛(wèi)生知識的情況,因醫(yī)務(wù)人員各群體教育背景、理解力、洗手依從性等的差異,開展內(nèi)容不同、目標不同、形式不同的宣傳教育[20]，宣傳小手冊、小短片、醒目的標語等較直觀的方法可有效提高學(xué)習(xí)的效率。

3.1.3 強化監(jiān)督部門職能 手衛(wèi)生依從性的提高，既有賴于醫(yī)務(wù)人員的自覺意識，也有賴于職能部門的監(jiān)督管理。首先，制定和完善手衛(wèi)生管理制度和規(guī)范，制度是各項措施有效進行的重要保證[21]；其次，充分發(fā)揮科室感染管理專職人員的作用，對科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行不定期抽查，具體到個人，把手衛(wèi)生的日常管理納入科室基礎(chǔ)管理和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考核的范疇[22-23]；第三，研究顯示群體影響、榜樣效應(yīng)是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要因素[24]，醫(yī)院應(yīng)以科主任、護士長為手衛(wèi)生干預(yù)的主要切入點，提高整體手衛(wèi)生依從性。

3.1.4 品管圈模式 張格格[25]認為，可以運用品管圈模式進行醫(yī)院手衛(wèi)生管理。組織醫(yī)護人員開展品管圈活動，提出醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差的主要原因，利用頭腦風(fēng)暴將現(xiàn)存問題進行分析，提出并實施改進措施,定期組織大家學(xué)習(xí)手衛(wèi)生方面的知識及有關(guān)的案例以提高洗手意識。結(jié)果顯示，開展品管圈活動前手衛(wèi)生依從率55.7%，開展品管圈活動后依從率88.0%。

3.1.5 持續(xù)質(zhì)量改進模式（PDCA循環(huán)） 戴玉芳等[26]運用PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識掌握率由之前的48.00%上升至63.99%。手衛(wèi)生依從率由之前65.11%上升至85.40%。速干手消毒劑1 000住院床日消耗量由實施前的2 235.00 mL上升至6 599.25 mL，是實施前的2.95倍,可見,通過PDCA循環(huán)提高手衛(wèi)生依從性具有顯著的效果。

3.2 國外干預(yù)措施現(xiàn)狀

3.2.1 正向引導(dǎo)法 正向引導(dǎo)（positive deviance，PD）是一種應(yīng)用于社區(qū)和組織機構(gòu)中的新方法，指正向引導(dǎo)者（團體中的一個或一群人，他們對問題敏感，想改變，想發(fā)展，會思考，在同等條件同等資源下能更好地解決問題）組織其他同事探討解決問題的方法，適時地提供建議和指導(dǎo)，最終促進整個團隊的發(fā)展進步[27]。Marra等[28]做了1個手衛(wèi)生依從性正向引導(dǎo)的多中心試驗，納入了4個公立醫(yī)院、2個私立醫(yī)院和1個大學(xué)附屬醫(yī)院。其手衛(wèi)生正向引導(dǎo)的實施過程包括：介紹手衛(wèi)生經(jīng)驗；演示如何提高手衛(wèi)生實踐；每月組織2次會議，討論執(zhí)行手衛(wèi)生的最好辦法。會議上正向引導(dǎo)者表達自己對提高手衛(wèi)生的認識和建議，提出目前最迫切需要解決的問題，鼓勵大家討論。他們有權(quán)做出一些重要的決定，同時對醫(yī)務(wù)工作者進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，保證手衛(wèi)生的質(zhì)量。結(jié)果顯示:各中心總體手衛(wèi)生依從率從干預(yù)前的46.5%提高到干預(yù)后的62.0%。因此，正性導(dǎo)向法在手衛(wèi)生管理中具有可操作性。

3.2.2 綜合干預(yù)模式 2009年，WHO提出了多模式手衛(wèi)生促進策略，用以指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高手衛(wèi)生依從性[29]。Reichardt等[30]認為,綜合干預(yù)包括5個關(guān)鍵內(nèi)容:加強行政干預(yù),建立嚴格的手衛(wèi)生執(zhí)行制度、考核制度及獎懲制度；人員培訓(xùn)和教育,強化手衛(wèi)生重要性的認識；手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測和反饋；工作環(huán)境中持續(xù)的提示和警醒；形成重視醫(yī)療安全的氛圍。曾慶會等[31]的多模式干預(yù)中強調(diào)了完善手衛(wèi)生設(shè)施重要性。張翔[32]等實施多模式干預(yù)后，醫(yī)生和護士的手衛(wèi)生依從率分別由干預(yù)前的14.06%和28.62%提高到31.73%和57.60%。

4 展望

越來越多的國家和地區(qū)開始意識到醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生在醫(yī)院感染控制中的核心地位，醫(yī)院管理者也采取了相應(yīng)的監(jiān)督管理措施，但仍然存在手衛(wèi)生依從性較差、正確率較低、院感控制效果不理想等問題。綜合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，未來可從以下方面開展工作：（1）設(shè)立專職感控護士，培訓(xùn)其宣傳教育、監(jiān)督、考核的能力，提高科室的手衛(wèi)生執(zhí)行力；（2）對不同崗位、不同層次護士進行系統(tǒng)的培訓(xùn)教育，不斷強化對手衛(wèi)生的重要性的認識，力使每個人將手衛(wèi)生作為履行職責(zé)、恪守職業(yè)道德的原則之一；（3）科室管理者因地制宜的制定有利于提高本科室手衛(wèi)生依從性的考核、督查制度，加強管理力度。

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R472.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.038

2015-10-29

趙延慧（1991-），女，青海門源人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

李曉玲（1965-），女，四川成都人，碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:janifer818@163.com。

陳伶俐]