林天來 黃鳴戀 魏思燦

阿托品、戊乙奎醚聯(lián)用血液灌流治療重度有機磷殺蟲劑中毒的臨床研究

林天來 黃鳴戀 魏思燦

目的探討在重度急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的治療過程中,聯(lián)用血液灌流情況下,單用阿托品、單用戊乙奎醚(長托寧)及阿托品聯(lián)合長托寧三種治療方案的優(yōu)缺點,為重度急性有機磷中毒的臨床救治提供參考。方法急診及重癥加強護理病房(ICU)確診的重度AOPP患者150例,隨機分為單用阿托品組、單用長托寧組、聯(lián)用(阿托品+長托寧)組,各50例。所有患者均進行清除毒物、使用復(fù)能劑、血液灌流及支持治療等。比較三組患者治療效果及不良反應(yīng)情況。結(jié)果在抗膽堿藥中毒及阿托品依賴效應(yīng)方面,長托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在出現(xiàn)躁動方面,三組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在高熱方面,長托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),但對比長托寧組和聯(lián)用組兩者,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在竇性心動過速方面,長托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),聯(lián)用組的竇性心動過速者較長托寧組多,比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。長托寧組、聯(lián)用組與阿托品組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較低,胃腸功能恢復(fù)時間較短、全血膽堿酯酶(ChE)恢復(fù)60%時間較短及病死率較低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。阿托品組、聯(lián)用組的阿托品化/長托寧化時間短于長托寧組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),阿托品組與聯(lián)用組的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05))；聯(lián)用組與長托寧組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較少、治愈率及病死率較低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；胃腸功能恢復(fù)時間、ChE恢復(fù)60%時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用血液灌流在治療重癥急性有機磷殺蟲劑中毒方面,阿托品聯(lián)合長托寧應(yīng)用相比于各自單用,能較短時間達阿托品化,并且不良反應(yīng)少,臨床效果更為理想。

阿托品；戊乙奎醚；血液灌流；重度急性有機磷中毒

AOPP是我國尤其是農(nóng)村最常見的急性農(nóng)藥中毒,口服大量農(nóng)藥所致的急性中毒患者,其死亡率較高。目前血液灌流治療重癥急性有機磷中毒患者的臨床療效越來越受到肯定?？鼓憠A藥物是急性有機磷殺蟲劑中毒的重要解毒藥物,有研究顯示,阿托品聯(lián)合長托寧在急性有機磷殺蟲劑中毒的治療過程中,其優(yōu)勢較兩者單獨使用作用更明顯［1,2］。但目前在聯(lián)合血液灌流情況下,不同的抗膽堿藥使用方法比較相關(guān)研究仍較少。本實驗通過對單用阿托品、單用長托寧及兩者聯(lián)用三種治療方法,在聯(lián)合使用血液灌流下三者間不良反應(yīng)及臨床療效的比較,探討治療重度急性有機磷農(nóng)藥中毒過程中,在聯(lián)用血液灌流情況下,不同抗膽堿藥使用方案的優(yōu)缺點,為臨床救治重度急性有機磷中毒提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月1日～2015年12月31日本院急診及ICU根據(jù)急性有機磷中毒國家診斷標準分級確診的重度AOPP 150例,男52例,女98例,年齡18～70歲,平均年齡(40.7±15.5)歲。排除標準：既往有嚴重臟器疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾??；妊娠期女性；自行終止治療或中途轉(zhuǎn)院的患者；口服農(nóng)藥嚴重過量,治療≤24 h即死亡。將患者隨機分為單用阿托品組、單用長托寧組、聯(lián)用(阿托品+長托寧)組,各50例。所有患者均進行清除毒物、使用復(fù)能劑、血液灌流及支持治療等。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較(n,±s)

表1 三組一般資料比較(n,±s)

注：三組比較,P＞0.05

項目 阿托品組(n=50) 長托寧組(n=50) 聯(lián)合組(n=50)性別(男/女) 18/32 15/35 19/31年齡(歲) 43.6±13.2 41.2±18.5 37.3±15.5服用量(ml) 110.0±48.6 88.0±40.0 120.0±43.3首診時間(min) 69.0±31.8 63.0±39.7 65.0±42.8 APACHEⅡ評分(分) 10.1±5.9 8.9±4.4 9.3±3.7

1.2 方法 阿托品組：首劑10～20 mg靜脈注射,此后每5～10分鐘追加阿托品5～10 mg,至阿托品化后減量維持；長托寧組：首劑4～6 mg肌內(nèi)注射,此后每1～2小時追加長托寧2～3 mg,至長托寧化后減量維持；聯(lián)用組：在應(yīng)用長托寧(1 mg/次肌內(nèi)注射,3次/d)基礎(chǔ)上,首劑阿托品10～20 mg靜脈注射,此后每5～10分鐘追加阿托品5～10 mg,至阿托品化后減量維持。三組均根據(jù)臨床中毒癥狀基本消失和ChE活性達＞60%,停用抗膽堿酯酶藥觀察。阿托品化標準：瞳孔較前擴大不固定、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率加快等。長托寧化標準：瞳孔較前擴大不固定、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失等,不以心率加快來判斷。

1.3 不良反應(yīng)判定標準 躁動評分表(SAS)評分≥7分,判定為躁動；肛溫≥39.1℃,判定為高熱；心率＞120次/min,判定為竇性心動過速；病情穩(wěn)定后,抗膽堿藥減量或停用時,再次出現(xiàn)有機磷中毒癥狀,再次小劑量治療或加量后,中毒癥狀再次消失,判定為阿托品依賴；當出現(xiàn)下列≥3項指標時,判定為抗膽堿藥中毒：①心率＞140次/min；②體溫＞39℃；③瞳孔極度散大,甚至達邊緣；④意識一度改善后又加深；⑤中毒癥狀一度緩解,抗膽堿藥未減量時中毒癥狀又復(fù)出現(xiàn)；⑥肺部啰音曾緩解或消失,抗膽堿藥未減量濕啰音反而加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者主要不良反應(yīng)比較 在抗膽堿藥中毒及阿托品依賴效應(yīng)方面,長托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在出現(xiàn)躁動方面,三組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在高熱方面,長托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),長托寧組和聯(lián)用組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在竇性心動過速方面,長托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),聯(lián)用組的竇性心動過速者多于長托寧組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者治療效果比較 并發(fā)癥方面：阿托品組出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病1例、中間綜合征2例、肺部感染2例、肺水腫2例、反跳3例；長托寧組出現(xiàn)肺部感染1例、肺水腫2例,聯(lián)用組未發(fā)生并發(fā)癥。長托寧組、聯(lián)用組與阿托品組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較低,胃腸功能恢復(fù)時間較短、ChE恢復(fù)60%時間較短及病死率較低,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。阿托品組、聯(lián)用組的阿托品化/長托寧化時間短于長托寧組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),阿托品組與聯(lián)用組的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；聯(lián)用組與長托寧組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較少、治愈率及病死率較低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；胃腸功能恢復(fù)時間、ChE恢復(fù)60%時間在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 三組患者主要不良反應(yīng)比較(n)

表3 三組患者治療效果比較(n,±s,%)

表3 三組患者治療效果比較(n,±s,%)

注：與阿托品組比較,aP＜0.05；與長托寧組比較,bP＜0.05

項目 阿托品組(n=50) 長托寧組(n=50) 聯(lián)用組(n=50)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 10 3a 0ab阿托品化/長托寧化時間(min) 64.7±23.6b 90.1±30.2 70.4±27.6b胃腸功能恢復(fù)時間(h) 89.3±37.0 60.5±19.4a 68.2±35.7aChE恢復(fù)60%時間(h) 45.95±13.3 30.28±10.2a 28.66±11.2a治愈率 94 96 100ab病死率 6 4a 0ab

3 討論

急性有機磷殺蟲劑中毒的患者,平均死亡率約10%,重癥患者的搶救成功率更低。如何通過各種醫(yī)療措施,提高急性有機磷殺蟲劑中毒尤其是重度中毒患者的搶救成功率,是醫(yī)療工作過程中急需解決的問題。

膽堿能受體拮抗藥的使用作為急性有機磷中毒搶救中的重要環(huán)節(jié),直接關(guān)系到治療的效果。在20世紀,對急性有機磷中毒的解毒,主要通過阿托品與肟類ChE復(fù)能藥的聯(lián)合使用。阿托品為非選擇性的M受體拮抗藥,能迅速緩解M樣癥狀,很少或基本不與N受體結(jié)合,為典型的外周M受體拮抗藥,對存在N樣癥狀的中、重度中毒中療效不理想,此外因缺乏受體選擇性,致不良反應(yīng)較多,尤其在急性有機磷殺蟲劑的治療中,治療劑量與中毒劑量接近,易出現(xiàn)阿托品中毒［3,4］。在重度急性有機磷中毒的患者中,因其用量大且維持時間長,較輕度及中度急性有機磷中毒患者更易出現(xiàn)阿托品依賴現(xiàn)象［5,6］。長托寧通用名為鹽酸戊乙奎醚,可選擇性拮抗M1、M3受體,同時與N型膽堿受體結(jié)合,對抗有機磷中毒的毒蕈堿樣及煙堿樣作用,半衰期時間長(約為阿托品的2.5倍),抗膽堿作用更全面、持續(xù)時間更長。長托寧與阿托品都能透過血腦屏障,但其在腦內(nèi)組織維持時間長,具有更強、更全面、更持久的中樞和外周抗膽堿作用。然而長托寧的起效時間及血藥濃度達峰時間較長,在急救中起效較慢,使長托寧在重度有機磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用尚存在一定的不足。阿托品聯(lián)合長托寧的治療方法,兼顧了阿托品起效快、代謝快及長托寧作用全面、維持時間長的特點,兩者的聯(lián)用在減少了不良反應(yīng)的同時,較單用療效更佳。在聯(lián)用血液灌流的情況下,血液灌流可清除部分阿托品、長托寧,三種治療方法的比較顯示,阿托品聯(lián)合長托寧的用法較兩者單用仍更有優(yōu)勢。

本研究的主要局限是時間較短,留取樣本量偏小；未進一步對已存在肺水腫、呼吸衰竭患者進行三者治療效果及不良反應(yīng)的評價；長托寧與阿托品相比,對心臟的影響較小,三種治療方法在合并心臟基礎(chǔ)疾病的患者中是否有不同的治療效果仍有待進一步研究；在聯(lián)合使用的治療方法中,不同劑量的長托寧與阿托品聯(lián)用的臨床效果,有待進行深入的研究；血液灌流對阿托品、長托寧的藥代動力學的影響,有待進一步的研究。

［1］吉春風,李萍,周明浩.阿托品聯(lián)合長托寧治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的回顧性分析.華南國防醫(yī)學雜志,2014,28(2):129-131.

［2］梁朝礦,何樹發(fā),李文升.阿托品聯(lián)合長托寧在急性重度有機磷中毒搶救中的臨床分析.當代醫(yī)學,2014(19):86-87.

［3］賈海霞,張慧景,祁亞卓,等.搶救急性有機磷中毒過程中阿托品中毒原因及對策.臨床合理用藥雜志,2014,7(11):121-122.

［4］梁輝軍.急性有機磷農(nóng)藥中毒救治過程中阿托品中毒的臨床反思.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(6):650-651.

［5］司福中,王德新,楊廣泉,等.大劑量阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒M受體上調(diào)的實驗研究.中華內(nèi)科雜志,1994(9):583-586.

［6］司福中,王德新.急性有機磷中毒治療中的阿托品依賴現(xiàn)象.中華內(nèi)科雜志,1994(8):540-542.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.117

2016-03-04］

362000 福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科