林天來(lái) 黃鳴戀 魏思燦

阿托品、戊乙奎醚聯(lián)用血液灌流治療重度有機(jī)磷殺蟲劑中毒的臨床研究

林天來(lái) 黃鳴戀 魏思燦

目的探討在重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的治療過(guò)程中,聯(lián)用血液灌流情況下,單用阿托品、單用戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)及阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧三種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn),為重度急性有機(jī)磷中毒的臨床救治提供參考。方法急診及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)確診的重度AOPP患者150例,隨機(jī)分為單用阿托品組、單用長(zhǎng)托寧組、聯(lián)用(阿托品+長(zhǎng)托寧)組,各50例。所有患者均進(jìn)行清除毒物、使用復(fù)能劑、血液灌流及支持治療等。比較三組患者治療效果及不良反應(yīng)情況。結(jié)果在抗膽堿藥中毒及阿托品依賴效應(yīng)方面,長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在出現(xiàn)躁動(dòng)方面,三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在高熱方面,長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但對(duì)比長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組兩者,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在竇性心動(dòng)過(guò)速方面,長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),聯(lián)用組的竇性心動(dòng)過(guò)速者較長(zhǎng)托寧組多,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。長(zhǎng)托寧組、聯(lián)用組與阿托品組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較低,胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較短、全血膽堿酯酶(ChE)恢復(fù)60%時(shí)間較短及病死率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。阿托品組、聯(lián)用組的阿托品化/長(zhǎng)托寧化時(shí)間短于長(zhǎng)托寧組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),阿托品組與聯(lián)用組的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05))；聯(lián)用組與長(zhǎng)托寧組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較少、治愈率及病死率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、ChE恢復(fù)60%時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用血液灌流在治療重癥急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒方面,阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧應(yīng)用相比于各自單用,能較短時(shí)間達(dá)阿托品化,并且不良反應(yīng)少,臨床效果更為理想。

阿托品；戊乙奎醚；血液灌流；重度急性有機(jī)磷中毒

AOPP是我國(guó)尤其是農(nóng)村最常見的急性農(nóng)藥中毒,口服大量農(nóng)藥所致的急性中毒患者,其死亡率較高。目前血液灌流治療重癥急性有機(jī)磷中毒患者的臨床療效越來(lái)越受到肯定。抗膽堿藥物是急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的重要解毒藥物,有研究顯示,阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧在急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的治療過(guò)程中,其優(yōu)勢(shì)較兩者單獨(dú)使用作用更明顯［1,2］。但目前在聯(lián)合血液灌流情況下,不同的抗膽堿藥使用方法比較相關(guān)研究仍較少。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)單用阿托品、單用長(zhǎng)托寧及兩者聯(lián)用三種治療方法,在聯(lián)合使用血液灌流下三者間不良反應(yīng)及臨床療效的比較,探討治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒過(guò)程中,在聯(lián)用血液灌流情況下,不同抗膽堿藥使用方案的優(yōu)缺點(diǎn),為臨床救治重度急性有機(jī)磷中毒提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月1日～2015年12月31日本院急診及ICU根據(jù)急性有機(jī)磷中毒國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)確診的重度AOPP 150例,男52例,女98例,年齡18～70歲,平均年齡(40.7±15.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重臟器疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾?。蝗焉锲谂?；自行終止治療或中途轉(zhuǎn)院的患者；口服農(nóng)藥嚴(yán)重過(guò)量,治療≤24 h即死亡。將患者隨機(jī)分為單用阿托品組、單用長(zhǎng)托寧組、聯(lián)用(阿托品+長(zhǎng)托寧)組,各50例。所有患者均進(jìn)行清除毒物、使用復(fù)能劑、血液灌流及支持治療等。三組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較(n,±s)

表1 三組一般資料比較(n,±s)

注：三組比較,P＞0.05

項(xiàng)目 阿托品組(n=50) 長(zhǎng)托寧組(n=50) 聯(lián)合組(n=50)性別(男/女) 18/32 15/35 19/31年齡(歲) 43.6±13.2 41.2±18.5 37.3±15.5服用量(ml) 110.0±48.6 88.0±40.0 120.0±43.3首診時(shí)間(min) 69.0±31.8 63.0±39.7 65.0±42.8 APACHEⅡ評(píng)分(分) 10.1±5.9 8.9±4.4 9.3±3.7

1.2 方法 阿托品組：首劑10～20 mg靜脈注射,此后每5～10分鐘追加阿托品5～10 mg,至阿托品化后減量維持；長(zhǎng)托寧組：首劑4～6 mg肌內(nèi)注射,此后每1～2小時(shí)追加長(zhǎng)托寧2～3 mg,至長(zhǎng)托寧化后減量維持；聯(lián)用組：在應(yīng)用長(zhǎng)托寧(1 mg/次肌內(nèi)注射,3次/d)基礎(chǔ)上,首劑阿托品10～20 mg靜脈注射,此后每5～10分鐘追加阿托品5～10 mg,至阿托品化后減量維持。三組均根據(jù)臨床中毒癥狀基本消失和ChE活性達(dá)＞60%,停用抗膽堿酯酶藥觀察。阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔較前擴(kuò)大不固定、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率加快等。長(zhǎng)托寧化標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔較前擴(kuò)大不固定、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失等,不以心率加快來(lái)判斷。

1.3 不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 躁動(dòng)評(píng)分表(SAS)評(píng)分≥7分,判定為躁動(dòng)；肛溫≥39.1℃,判定為高熱；心率＞120次/min,判定為竇性心動(dòng)過(guò)速；病情穩(wěn)定后,抗膽堿藥減量或停用時(shí),再次出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀,再次小劑量治療或加量后,中毒癥狀再次消失,判定為阿托品依賴；當(dāng)出現(xiàn)下列≥3項(xiàng)指標(biāo)時(shí),判定為抗膽堿藥中毒：①心率＞140次/min；②體溫＞39℃；③瞳孔極度散大,甚至達(dá)邊緣；④意識(shí)一度改善后又加深；⑤中毒癥狀一度緩解,抗膽堿藥未減量時(shí)中毒癥狀又復(fù)出現(xiàn)；⑥肺部啰音曾緩解或消失,抗膽堿藥未減量濕啰音反而加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者主要不良反應(yīng)比較 在抗膽堿藥中毒及阿托品依賴效應(yīng)方面,長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在出現(xiàn)躁動(dòng)方面,三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在高熱方面,長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在竇性心動(dòng)過(guò)速方面,長(zhǎng)托寧組和聯(lián)用組均少于阿托品組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),聯(lián)用組的竇性心動(dòng)過(guò)速者多于長(zhǎng)托寧組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者治療效果比較 并發(fā)癥方面：阿托品組出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病1例、中間綜合征2例、肺部感染2例、肺水腫2例、反跳3例；長(zhǎng)托寧組出現(xiàn)肺部感染1例、肺水腫2例,聯(lián)用組未發(fā)生并發(fā)癥。長(zhǎng)托寧組、聯(lián)用組與阿托品組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較低,胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較短、ChE恢復(fù)60%時(shí)間較短及病死率較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。阿托品組、聯(lián)用組的阿托品化/長(zhǎng)托寧化時(shí)間短于長(zhǎng)托寧組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),阿托品組與聯(lián)用組的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)用組與長(zhǎng)托寧組比較,并發(fā)癥發(fā)生率較少、治愈率及病死率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、ChE恢復(fù)60%時(shí)間在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 三組患者主要不良反應(yīng)比較(n)

表3 三組患者治療效果比較(n,±s,%)

表3 三組患者治療效果比較(n,±s,%)

注：與阿托品組比較,aP＜0.05；與長(zhǎng)托寧組比較,bP＜0.05

項(xiàng)目 阿托品組(n=50) 長(zhǎng)托寧組(n=50) 聯(lián)用組(n=50)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 10 3a 0ab阿托品化/長(zhǎng)托寧化時(shí)間(min) 64.7±23.6b 90.1±30.2 70.4±27.6b胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 89.3±37.0 60.5±19.4a 68.2±35.7aChE恢復(fù)60%時(shí)間(h) 45.95±13.3 30.28±10.2a 28.66±11.2a治愈率 94 96 100ab病死率 6 4a 0ab

3 討論

急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的患者,平均死亡率約10%,重癥患者的搶救成功率更低。如何通過(guò)各種醫(yī)療措施,提高急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒尤其是重度中毒患者的搶救成功率,是醫(yī)療工作過(guò)程中急需解決的問(wèn)題。

膽堿能受體拮抗藥的使用作為急性有機(jī)磷中毒搶救中的重要環(huán)節(jié),直接關(guān)系到治療的效果。在20世紀(jì),對(duì)急性有機(jī)磷中毒的解毒,主要通過(guò)阿托品與肟類ChE復(fù)能藥的聯(lián)合使用。阿托品為非選擇性的M受體拮抗藥,能迅速緩解M樣癥狀,很少或基本不與N受體結(jié)合,為典型的外周M受體拮抗藥,對(duì)存在N樣癥狀的中、重度中毒中療效不理想,此外因缺乏受體選擇性,致不良反應(yīng)較多,尤其在急性有機(jī)磷殺蟲劑的治療中,治療劑量與中毒劑量接近,易出現(xiàn)阿托品中毒［3,4］。在重度急性有機(jī)磷中毒的患者中,因其用量大且維持時(shí)間長(zhǎng),較輕度及中度急性有機(jī)磷中毒患者更易出現(xiàn)阿托品依賴現(xiàn)象［5,6］。長(zhǎng)托寧通用名為鹽酸戊乙奎醚,可選擇性拮抗M1、M3受體,同時(shí)與N型膽堿受體結(jié)合,對(duì)抗有機(jī)磷中毒的毒蕈堿樣及煙堿樣作用,半衰期時(shí)間長(zhǎng)(約為阿托品的2.5倍),抗膽堿作用更全面、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧與阿托品都能透過(guò)血腦屏障,但其在腦內(nèi)組織維持時(shí)間長(zhǎng),具有更強(qiáng)、更全面、更持久的中樞和外周抗膽堿作用。然而長(zhǎng)托寧的起效時(shí)間及血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng),在急救中起效較慢,使長(zhǎng)托寧在重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用尚存在一定的不足。阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧的治療方法,兼顧了阿托品起效快、代謝快及長(zhǎng)托寧作用全面、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn),兩者的聯(lián)用在減少了不良反應(yīng)的同時(shí),較單用療效更佳。在聯(lián)用血液灌流的情況下,血液灌流可清除部分阿托品、長(zhǎng)托寧,三種治療方法的比較顯示,阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧的用法較兩者單用仍更有優(yōu)勢(shì)。

本研究的主要局限是時(shí)間較短,留取樣本量偏?。晃催M(jìn)一步對(duì)已存在肺水腫、呼吸衰竭患者進(jìn)行三者治療效果及不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)；長(zhǎng)托寧與阿托品相比,對(duì)心臟的影響較小,三種治療方法在合并心臟基礎(chǔ)疾病的患者中是否有不同的治療效果仍有待進(jìn)一步研究；在聯(lián)合使用的治療方法中,不同劑量的長(zhǎng)托寧與阿托品聯(lián)用的臨床效果,有待進(jìn)行深入的研究；血液灌流對(duì)阿托品、長(zhǎng)托寧的藥代動(dòng)力學(xué)的影響,有待進(jìn)一步的研究。

［1］吉春風(fēng),李萍,周明浩.阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的回顧性分析.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(2):129-131.

［2］梁朝礦,何樹發(fā),李文升.阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧在急性重度有機(jī)磷中毒搶救中的臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014(19):86-87.

［3］賈海霞,張慧景,祁亞卓,等.搶救急性有機(jī)磷中毒過(guò)程中阿托品中毒原因及對(duì)策.臨床合理用藥雜志,2014,7(11):121-122.

［4］梁輝軍.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治過(guò)程中阿托品中毒的臨床反思.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(6):650-651.

［5］司福中,王德新,楊廣泉,等.大劑量阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒M受體上調(diào)的實(shí)驗(yàn)研究.中華內(nèi)科雜志,1994(9):583-586.

［6］司福中,王德新.急性有機(jī)磷中毒治療中的阿托品依賴現(xiàn)象.中華內(nèi)科雜志,1994(8):540-542.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.117

2016-03-04］

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科