雷明明　孫　健　王　琦　姚鳳臣

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧　沈陽(yáng)　110032)

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不同劑量瑞舒伐他汀鈣片對(duì)急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的急性前壁心?；颊叱鬋反應(yīng)蛋白、P選擇素及腫瘤壞死因子-α的影響

雷明明孫健1王琦姚鳳臣

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng)110032)

〔摘要〕目的觀察不同劑量瑞舒伐他汀鈣片對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療的急性前壁心?；颊叱鬋反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、P選擇素及腫瘤壞死因子(TNF)-α變化的影響。方法選擇91例急診行PCI的急性前壁心?；颊?冠脈造影檢查證實(shí)為前降支閉塞)，分為A組：29例，予瑞舒伐他汀鈣片5 mg 1次/d；B組：32例，10 mg 1次/d；C組：30例，20 mg 1次/d；于PCI術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d分別檢測(cè)hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平。結(jié)果PCI術(shù)后24 h hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平較PCI術(shù)前明顯升高(P<0.05)；但不同劑量瑞舒伐他汀治療組之間無(wú)明顯差異(P>0.05)；PCI術(shù)后7 d hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平較PCI術(shù)前降低(P<0.05)；其中B組與A組、C組與A組比較hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平差異顯著(P<0.05)；但B組與C組之間無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論瑞舒伐他汀鈣片能降低急診PCI治療的急性前壁心?；颊叩难装Y因子水平，且較大劑量瑞舒伐他汀鈣片組(20 mg/d，10 mg/d)與小劑量瑞舒伐他汀鈣片組(5 mg/d)相比，抑制炎癥因子作用更強(qiáng)。

〔關(guān)鍵詞〕瑞舒伐他汀鈣片；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；超敏C反應(yīng)蛋白；P選擇素；腫瘤壞死因子-α

1吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：雷明明(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的基礎(chǔ)研究。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)為目前治療急性冠脈綜合征(ACS)或急性心肌梗死(AMI)的有效方法。瑞舒伐他汀作為一種強(qiáng)效的新型他汀類(lèi)藥物，除強(qiáng)效調(diào)脂之外，尚具有抑制炎癥反應(yīng)、影響平滑肌細(xì)胞增殖、干擾血小板聚集、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、改善內(nèi)皮功能，抗動(dòng)脈粥樣硬化及穩(wěn)定斑塊等多種非調(diào)脂作用〔1〕。本研究通過(guò)對(duì)急診行PCI治療的急性前壁心肌梗死患者，早期給予不同劑量瑞舒伐他汀鈣片治療，觀察不同劑量瑞舒伐他汀鈣片對(duì)急診行PCI的急性前壁心?；颊叱鬋反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、P選擇素及腫瘤壞死因子(TNF)-α變化的影響，探討PCI治療急性前壁心肌梗死患者應(yīng)用大劑量瑞舒伐他汀鈣片治療是否可以獲得更大的益處，為急性心肌梗死早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2010年3月至2013年5月于我院心內(nèi)科住院確診為急性前壁心肌梗死并急診行PCI治療的患者(發(fā)病時(shí)間<12 h，冠脈造影檢查證實(shí)為前降支閉塞)，共91例。入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛>30 min，心電圖有特征性急性前壁心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變，伴肌鈣蛋白T增高2倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急、慢性感染、腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性腦血管疾病、入院前服用糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎類(lèi)藥物及對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。

1.2臨床治療91例急性前壁心肌梗死患者，均給予常規(guī)治療：阿司匹林100 mg(首劑量300 mg)、氯吡格雷75 mg(首劑量300 mg)、低分子肝素5~7 d、β受體阻滯劑、ACEI類(lèi)藥物(若不能耐受，改為ARB類(lèi)藥物)、硝酸酯類(lèi)藥物等藥物。并隨機(jī)分為A組：29例，入院即刻即給予瑞舒伐他汀鈣片5 mg 1次/d；B組：32例，入院即刻即給予瑞舒伐他汀鈣片10 mg 1次/d；C組：30例，入院即刻即給予瑞舒伐他汀鈣片20 mg 1次/d。各組患者在性別、平均年齡、吸煙、合并高血壓、糖尿病及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組患者一般資料比較±s)

1.3實(shí)驗(yàn)方法所有入院患者于PCI術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后第7天采集靜脈血后，置于1/10體積2%EDTA抗凝液的塑料試管中,以1 500 r/min離心15 min,收集上清液(血清),置-70℃冰箱中貯存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清P選擇素、hs-CRP和TNF-α含量，由實(shí)驗(yàn)人員按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。P選擇是試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供。hs-CRP試劑盒和TNF-α試劑盒由北京博蕾德生物科技有限公司提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析和Newman-Keuls-q檢驗(yàn)。

2結(jié)果

PCI術(shù)前三組hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后24 h三組hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平較PCI術(shù)前各組均明顯升高(P<0.05)，但三組之間均無(wú)顯著差異(P>0.05)；PCI術(shù)后7 d A、B、C三組hs-CRP、P選擇素及TNF-α較PCI術(shù)前、術(shù)后24 h均降低(P<0.05)；其中B組與A組、C組與A組比較在hs-CRP、P選擇素及TNF-α水平有顯著差異(P<0.05)；但B組與C組之間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　三組患者不同時(shí)間hs-CRP、P選擇素及

與A組比較：1)P<0.05;與本組術(shù)前比較：2)P<0.05；與本術(shù)后24 h比較：3)P<0.05

3討論

PCI可使急性心肌梗死患者梗死的相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通,能迅速緩解患者心肌缺血情況，改善患者臨床癥狀及預(yù)后〔2〕，但PCI術(shù)造成的斑塊破裂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷,可以激活血小板活化因子及一系列炎癥反應(yīng)因子，從而使冠心病患者冠脈斑塊穩(wěn)定性下降,影響預(yù)后。近年來(lái)在PCI圍術(shù)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物負(fù)荷劑量治療受到重視，術(shù)前負(fù)荷劑量他汀類(lèi)藥物治療的作用是抗炎癥和防血栓形成，有利于降低主要心血管事件。

hs-CRP在預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性上有著較高的敏感性和精確性〔3,4〕，是冠心病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是目前發(fā)現(xiàn)最重要的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的炎性標(biāo)記物，其水平的高低和冠心病的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。目前研究表明，hs-CRP水平越高，AMI患者在6個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高。hs-CRP可促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取LDL，它通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)引起脂質(zhì)沉積，從而促進(jìn)AS的形成和發(fā)展〔5〕。

P選擇素能迅速表達(dá)活化的內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面,然后逐漸消失,可介導(dǎo)白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞,白細(xì)胞-血小板等細(xì)胞間反應(yīng),參與動(dòng)脈樣硬化及斑塊形成過(guò)程。研究顯示，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中已發(fā)現(xiàn)P擇素表達(dá)增高，其水平高低主要反映了血小板的激活狀態(tài),是臨床測(cè)定血小板活程度的一個(gè)特異性指標(biāo)〔6~8〕。

TNF-α參與機(jī)體免疫反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)炎癥的調(diào)節(jié)和血管內(nèi)皮損傷亦有重要作用。TNF-α引起AS可能與其造成血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。此外，有研究表明，TNF-α對(duì)心肌收縮功能的抑制主要在于TNF破壞L型鈣通道,導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流障礙。Zhang等〔9〕發(fā)現(xiàn)TNF-α可以作用于血管平滑肌細(xì)胞膠原合成酶，使斑塊膠原纖維合成減少和(或)降解增多，首次證實(shí)了炎癥因子介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，使AS斑塊更易破裂。

研究表明AMI患者早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療，能顯著改善患者的生存率，他汀類(lèi)藥物除降脂作用以外，其抗炎作用亦受到重視〔10,11〕。研究表明，PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷量的阿托伐他汀，可顯著降低術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，其具體機(jī)制尚不明確，可能與他汀類(lèi)藥物的多效性有關(guān)〔12~15〕。

瑞舒伐他汀為新一代他汀類(lèi)降脂藥物，不但具有強(qiáng)效降脂 作用，還具有獨(dú)立于降脂作用以外的其他多效性作用，包括改善血小板功能、抗氧化、抑制炎癥因子的產(chǎn)生、改善內(nèi)皮和細(xì)胞功能，恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能,能促進(jìn)斑塊穩(wěn)定,減少冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。瑞舒伐他汀鈣是一種選擇性3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶(HMG-CoA)還原酶抑制劑,血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)13~20 h,且不通過(guò)P450酶系代謝，除調(diào)脂作用優(yōu)于其他的同類(lèi)藥物外,其安全性和耐受性也是同類(lèi)藥物中最佳的〔16~18〕。劉科衛(wèi)等〔15〕人研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死擇期PCI治療的患者，術(shù)前給予負(fù)荷量瑞舒伐他汀可顯著改善術(shù)后即刻的冠脈微循環(huán)。潘凌云等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀可降低血清黏附因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。

本文結(jié)果提示PCI術(shù)后24 h患者血清hs-CRP、P選擇素及TNF-α表達(dá)水平較術(shù)前明顯升高，可能與AMI患者AMI本身所造成的炎癥反應(yīng)、PCI所致斑塊破裂及內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)，提示在臨床上早期即應(yīng)該給予他汀類(lèi)藥物以降脂及抗感染治療，瑞舒伐他汀鈣片可明顯抑制PCI術(shù)后患者h(yuǎn)s-CRP、P選擇素及TNF-α表達(dá)的水平，且隨劑量的增加，這一作用更為明顯。這一研究結(jié)果表明，瑞舒伐他汀鈣片對(duì)急性前壁心梗PCI術(shù)后患者的抗炎作用具有劑量依賴性，隨著劑量的增加，其抗炎作用進(jìn)一步增強(qiáng)，且早期應(yīng)用即可出現(xiàn)抗炎作用。此外，本文C組和B組相比在hs-CRP、P選擇素及TNF-α表達(dá)的水平無(wú)明顯差異，結(jié)合其他研究結(jié)果，可能與本文觀察時(shí)間較短有關(guān)。

總之，瑞舒伐他汀可穩(wěn)定AMI患者易損的斑塊，改善心肌缺血及心臟功能，故早期強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，可能使急性前壁心肌梗死PCI術(shù)患者的早期心血管事件發(fā)生減少，降低死亡率及改善預(yù)后，但由于本實(shí)驗(yàn)入選患者例數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用他汀類(lèi)藥物是否能更進(jìn)一步降低炎癥反應(yīng)因子、減少心血管事件及是否有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，尚需進(jìn)一步研究。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：姚鳳臣(1959-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R541.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0594-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.035