馮曉川

雙管喉罩對行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒血流動力學(xué)及手術(shù)安全的影響

馮曉川

目的探討在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用一次性雙管喉罩(SLMA)的可行性與安全性。方法72例腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒, 隨機(jī)分為觀察組和對照組, 各36例。觀察組置入SLMA, 對照組采用氣管插管, 對比兩組首次置入SLMA/氣管導(dǎo)管成功率、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果觀察組和對照組首次置入SLMA/氣管導(dǎo)管成功率(94.44% VS 97.22%), 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在SLMA或氣管導(dǎo)管置入即刻、置入后3 min、拔除即刻, 觀察組HR、MAP均明顯低于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(11.11%)低于對照組(55.56%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用SLMA, 有利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn), 減少并發(fā)癥。

腹腔鏡；腹股溝疝；雙管喉罩；疝囊高位結(jié)扎術(shù)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步, 腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。在腹腔鏡下實施小兒腹股溝疝囊手術(shù), 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點, 已在臨床中得到較多應(yīng)用, 但該手術(shù)需行氣管內(nèi)全身麻醉, 麻醉風(fēng)險較高, 尤其對患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響更明顯［1］。SLMA是新近研制的喉罩通氣工具, 它能夠完全分隔患者的呼吸道與消化道, 同時密閉胃腸道, 并利用胃管進(jìn)行胃腸道引流。其置入方法非常簡單, 不需應(yīng)用引導(dǎo)管,置入后通氣效果良好, 無不良反應(yīng), 提高了臨床應(yīng)用的安全性［2］。本研究對36例行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒應(yīng)用SLMA, 并與應(yīng)用氣管插管的患兒進(jìn)行比較, 探討SLMA對患兒血流動力學(xué)等指標(biāo)的影響, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月在本院治療的72例腹股溝疝患兒中選擇研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷腹股溝疝, 擇期行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。②年齡≤12歲；③ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患兒；②存在困難氣道情況；③合并肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒑粑栏腥?；⑤存在其他先天性疾病。72例患兒中男43例, 女29例；年齡1～12歲, 平均年齡(5.61±2.57)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19.42～23.78 kg/m2, 平均BMI(21.56±2.74)kg/m2。上述患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組, 各36例。

1.2 方法 患兒術(shù)前禁食8 h。麻醉前30 min給予鹽酸戊乙奎醚肌內(nèi)注射, 用量0.02 mg/kg。入室后即行心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)監(jiān)測, 并給予鼻導(dǎo)管吸氧。誘導(dǎo)麻醉方案：咪達(dá)唑侖(劑量0.05～0.15 mg/kg)+丙泊酚(劑量1.0～2.0 mg/kg)+舒芬太尼(劑量0.15 μg/kg)+維庫溴銨(劑量0.1～0.15 mg/kg)。誘導(dǎo)麻醉成功后, 觀察組置入SLMA(具體型號按患兒體重確定：10～25 kg患兒應(yīng)用2#喉罩, 26～50 kg患兒應(yīng)用3#喉罩)。SLMA置入方法：患兒頭部后仰張口,術(shù)者單手握持喉罩快捷置入。3次操作均未成功者, 改為氣管插管。置入喉罩后, 置入胃管。對照組在喉鏡輔助下進(jìn)行氣管插管。兩組均采用間歇正壓通氣。維持麻醉方案：丙泊酚［劑量4～6 mg/(kg·h)］+瑞芬太尼［劑量0.1～0.2 μg/(kg·min)］+七氟醚(1%～2%)。呼吸參數(shù)：潮氣量(VT) 10 ml/kg、呼吸頻率(RR) 16～20次/min, 呼末二氧化碳分壓(PETCO2)控制在正常范圍, 在氣腹建立后＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；純鹤灾骱粑謴?fù)后采用輔助呼吸。自主呼吸時VT=8 ml/kg, SpO2＞98%時, 拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。待各項生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 首次置入SLMA或氣管導(dǎo)管的成功率。置入成功標(biāo)準(zhǔn)：①置入操作順利；②胃管通暢；③胸廓起伏無異常, 口咽部無出現(xiàn)漏氣聲, 手控正壓通氣無阻力, 氣道壓增值30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)的情況下, 無漏氣現(xiàn)象；④PETCO2波形正常, 氣道壓峰值≤20 cm H2O；⑤雙肺呼吸音正常。

1.3.2 HR和MAP ①T1：麻醉誘導(dǎo)前；②T2：SLMA或氣管導(dǎo)管置入時；③T3：SLMA或氣管導(dǎo)管置入后3 min；④T4：SLMA或氣管導(dǎo)管拔除時；⑤T5：SLMA或氣管導(dǎo)管拔除后3 min。

1.3.3 并發(fā)癥 主要并發(fā)癥包括反流、誤吸、嗆咳等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次置入成功率 其中首次置入成功者34例(94.44%)；對照組氣管插管一次成功者35例(97.22%), 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 HR、MAP比較 觀察組在T2、T3、T4時HR、MAP均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組HR、MAP比較(±s, n=36)

表1 兩組HR、MAP比較(±s, n=36)

注：與對照組比較,aP＜0.05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/min) 觀察組 98.24±7.83 98.52±8.12a 82.68±7.94a 97.94±7.83a 102.05±7.82對照組 98.84±7.92 116.46±10.94 112.55±8.03 117.93±8.79 100.35±8.93 MAP(mm Hg) 觀察組 63.21±6.24 60.94±5.13a 55.24±4.56a 61.42±5.82a 61.32±8.94對照組 63.02±5.83 75.24±5.89 64.63±6.49 75.83±5.32 63.45±7.24

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較［n, n(%)］

3 討論

目前實施腹腔鏡手術(shù)一般采用氣管內(nèi)全身麻醉。但腹腔鏡下進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)必須采用頭低腳高位, 而且需建立人工氣腹, 從而加大了年幼患兒術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)管理的難度, 增加了手術(shù)風(fēng)險。另外, 由于小兒上呼吸道解剖三軸線并不重疊, 抬高會厭暴露聲門的操作也較困難, 而且唇齒、口腔黏膜、喉部黏膜與肌肉組織均較成年人脆弱, 容易被喉鏡等手術(shù)器械損傷。因此, 對患兒進(jìn)行氣管插管, 極容易損傷上呼吸道黏膜, 刺激聲門, 導(dǎo)致喉部水腫、痙攣、疼痛、聲音嘶啞等多種并發(fā)癥, 嚴(yán)重者可引起呼吸道梗阻及窒息［3］。因此, 探索更安全的呼吸道管理方法具有重要意義。

本研究中36例腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒應(yīng)用SLMA代替氣管插管, 根據(jù)患兒體重分別選用2#或3# SLMA。研究結(jié)果顯示, 患兒置入SLMA首次操作成功率接近95%, 而且在SLMA置入即刻與置入后3 min, 患兒HR與MAP均明顯低于應(yīng)用氣管插管者, 在拔除喉罩時上述指標(biāo)也比應(yīng)用氣管插管者更為平穩(wěn), 這表明SLMA在保證有效通氣的前提下,對患兒血流動力學(xué)影響較小, 有利于減少術(shù)中心血管應(yīng)激反應(yīng)。SLMA置于咽喉部, 避免對聲門與氣管黏膜造成直接刺激,因此置入后氣道應(yīng)激反應(yīng)較輕, 生命體征也較平穩(wěn)［4］。

本研究中觀察到應(yīng)用SLMA的患兒術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥較少。以往研究表明, 建立人工氣腹會引起膈肌組織上移, 從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增高, 而胸肺順應(yīng)性降低, 氣道峰壓升高。在小兒腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用喉罩能夠提高患兒的舒適感, 但是在建立人工氣腹, 腹腔內(nèi)壓增高的情況下, 應(yīng)用普通喉罩存在反流、誤吸的風(fēng)險［5］。SLMA增加了氣道密閉性, 并利用胃管進(jìn)行胃腸道引流, 因此有效避免了反流誤吸。本研究中人工氣腹建立后, 應(yīng)用SLMA的患兒有6例胃管中有引流液產(chǎn)生, 但兩組均無發(fā)生反流、誤吸并發(fā)癥。有研究提出, 應(yīng)用喉罩時當(dāng)喉罩囊內(nèi)壓力升高至34～80 cm H2O的情況下, 會影響咽部黏膜血流循環(huán), 時間較長可導(dǎo)致聲門黏膜組織因缺血而壞死［4］。則于腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)大約只需30 min, 手術(shù)時間較短, 本研究結(jié)果顯示, 應(yīng)用SLMA患兒發(fā)生咽部水腫、痙攣、疼痛、聲音嘶啞等情況均少于氣管插管患兒, 表明SLMA適用于腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù), 安全性較高。

綜上所述, 在小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用SLMA, 有利于減少手術(shù)應(yīng)激, 維持血流動力學(xué)平穩(wěn), 減少并發(fā)癥, 提高手術(shù)的安全性。

［1］馮疆勉, 謝偉.腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療嬰幼兒腹股溝疝療效觀察.山東醫(yī)藥, 2015, 55(10):55-56.

［2］于淼舒, 張銳, 李晟琰.雙管喉罩在小兒眼科手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2013(22);4318-4321.

［3］上官王寧, 游珊, 何偉, 等.SupremeTM喉罩與普通單管喉罩在手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果比較.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(43): 3464-3466.

［4］夏舒萌, 薛曉東, 陳延英, 等.雙管喉罩復(fù)合靜脈全麻在胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(3):259-260.

［5］翁洪亮, 范成云, 王明敬.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣麻醉在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥, 2014, 54(47):73-75.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.069

2016-05-04］

528400 廣東省中山市人民醫(yī)院