葉武成，高彩麗

（榆林市第四人民醫(yī)院（星元醫(yī)院），榆林 719000）

冠心病患血清apoM水平變化及與冠脈病變程度的關(guān)系研究

葉武成，高彩麗

（榆林市第四人民醫(yī)院（星元醫(yī)院），榆林 719000）

目的：探討冠心病患者血清載脂蛋白M（apoM）的水平變化及與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法：選取經(jīng)冠脈造影檢查診斷的97例冠心病患者作為研究對象，其中穩(wěn)定性心絞痛患者53例（SAP組）、急性冠脈綜合征患者44例（ACS組），同期體檢健康患者50例作為健康組，檢測三組血清apoM水平，并分析其與冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系。結(jié)果：SAP組、ACS組的血清apoM水平顯著的低于健康組的，SAP組的血清apoM水平顯著的低于ACS組；冠心病患者的不同冠脈病變程度患者的血清apoM水平比較：三支病變組＜雙支病變組＜單子病變組和健康組；重度狹窄組＜中度狹窄組＜輕度狹窄組和健康組。冠心病患者血清apoM水平與HDL-C、apoA1呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，與LDL-C、FFA、Lp呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：冠心病患者血清apoM的水平較健康人群顯著的降低，并且與冠心病患者的冠脈病變程度具有一定的關(guān)系。

冠心?。惠d脂蛋白M；急性冠脈綜合征；穩(wěn)定性心絞痛

冠狀動脈病變是導(dǎo)致老年患者心血管不良事件發(fā)生的重要重要，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上形成的分支血管的狹窄以及繼發(fā)性粥樣斑塊的形成，可以顯著促進(jìn)不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等急性冠脈綜合癥的發(fā)生。血脂以及載脂蛋白代謝異常是冠狀動脈病變的基礎(chǔ)性因素，單核細(xì)胞吞噬低密度脂蛋白以及甘油三酯后，通過對于動脈管壁內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而促進(jìn)繼發(fā)性血小板以及血清白血病炎癥因子對于冠狀動脈的損傷，導(dǎo)致粥樣斑塊的形成［1］。

20世紀(jì)末血清apoM被分離和基因測序后，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在冠心病患者體內(nèi)其波動較為明顯，但迄今為止血清apoM在冠心病發(fā)生發(fā)展中的生物學(xué)功能研究較少，二者的關(guān)系尚不明確［2］。本次研究重在探討冠心病患者血清載脂蛋白M的水平變化及與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，進(jìn)而明確血清載脂蛋白M在冠心病患者體內(nèi)變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取經(jīng)冠脈造影檢查診斷的97例冠心病患者作為研究對象，其中穩(wěn)定性心絞痛患者53例（SAP組）、急性冠脈綜合征患者44例（ACS組），同期體檢健康患者50例作為健康組。

SAP組53例患者，其中男34例、19例，年齡54～74歲，平均年齡（63.1±7.0）歲，吸煙19例。ACS組44例患者，其中男29例、15例，年齡57～79歲，平均年齡（65.2±7.2）歲，吸煙15例。健康組50例患者，其中男32例、18例，年齡50～76歲，平均年齡（64.7±6.9）歲，吸煙16例。三組入選對象的年齡、性別、吸煙情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）冠心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，凡左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈有一支發(fā)生狹窄程度超過50%（冠脈造影檢查）即可診斷為；（2）SAP、ACS患者的診斷依據(jù)（ACC/AHA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）健康組來源于本院體檢中心體檢結(jié)果健康的人群；（4）本研究取得研究對象的知情同意并簽訂協(xié)議書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并心肌病、先心病、心臟瓣膜病的患者；（2）合并感染性疾病的患者；（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、免疫性疾病的患者；（4）具有成癮性藥物病史、近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素類藥物的患者。

1.3 冠脈造影檢查方法采用ADVAN X線發(fā)生器，以及美國GE公司生產(chǎn)的冠狀動脈圖像分析系統(tǒng)，采用judkins法經(jīng)橈動脈或者股動脈進(jìn)行穿刺造影，造影劑為優(yōu)緯顯（100ml/50g），依次進(jìn)行左冠狀動脈以及右冠狀動脈、左前降支以及左旋支造影，圖像采集以及后臺圖像處理分析由DLX進(jìn)行，血管內(nèi)徑狹窄超過50%定義為冠狀動脈狹窄。

1.4 冠脈病變程度評價根據(jù)病變支數(shù)分為：單支病變20例、雙支病變30例、三支病變47例，其中左主干病變歸類為雙支病變；管腔狹窄程度超過50%定義為冠脈病變。

冠脈評分采用Gensini法進(jìn)行評分，冠狀動脈分為左主干、左前降支、左回旋支或右冠脈，對每一只血管的病變都予以記分，如果一支血管存在多個部位病變，按照狹窄程度最嚴(yán)重的部位記分為準(zhǔn)，狹窄程度＜25%記為0分，25%～49%為1分，50%～74%為2分，75%～90%為3分，＞90%為4分，一個患者多支血管病變則將積分進(jìn)行累計相加。最終根據(jù)積分程度將冠脈狹窄程度分為：輕度狹窄≦24分（31例）、中度狹窄25～49分（20例）、重度狹窄≧50分（44例）。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.5.1 觀察指標(biāo)檢測并比較血清載脂蛋白M（apoM）、瘦素（Lp）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（apoA1）、載脂蛋白B（apoB）、游離脂肪酸（FFA）的水平。1.5.2 檢測方法一次性真空采血管（血液凝固實驗專用）采集患者清晨靜脈血5ml，南京凱基生物科技有限公司，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)采集標(biāo)本，載脂蛋白M（apoM）、瘦素（Lp）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等指標(biāo)的檢測采用Sysmex系列CA-1500全自動血凝儀檢測，試劑由 DadeBehring公司配套生產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關(guān)性分析法采用Pearson線性相關(guān)分析法；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象的一般資料比較SAP組、ACS組和健康組的TG、TC、apoB差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SAP組、ACS組的LDL-C、FFA、LP水平顯著的高于健康組（P＜0.05），SAP組、ACS組的HDL-C、apoA1顯著的低于健康組（P＜0.05）；（表1）。

表1 三組研究對象的一般資料比較

2.2 冠心病患者的血清apoM水平比較SAP組、ACS組的血清apoM水平顯著的低于健康組的（P＜0.05），SAP組的血清apoM水平顯著的低于ACS組（P＜0.05）；（表2）。

表2 冠心病患者的血清apoM水平比較

2.3 冠心病患者的不同冠脈病變程度與apoM水平的關(guān)系冠心病患者的不同冠脈病變程度患者的血清apoM水平比較：三支病變組＜雙支病變組＜單子病變組和健康組（P＜0.05）；重度狹窄組＜中度狹窄組＜輕度狹窄組和健康組（P＜0.05）（表3、4）。

表3 不同冠脈病變支數(shù)apoM水平比較

表4 不同冠脈狹窄程度apoM水平比較

2.4 相關(guān)性分析冠心病患者血清apoM水平與HDL-C、apoA1呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），與LDL-C、FFA、Lp呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）；（表5）。

表5 血清apoM水平與血脂等指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

冠心病的患病率城市為1.59%，農(nóng)村為0.48%［4］，近三年來呈上升趨勢。冠心病在美國和許多發(fā)達(dá)國家排在死亡原因的第一位，對于冠心病的發(fā)病機(jī)制以及影響因素的分析，有利于降低不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死以及惡性心律失常等繼發(fā)性疾病的發(fā)生率。高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病均為冠心病的獨立危險因素，不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒等生活方式均可顯著促進(jìn)冠心病的發(fā)生。一般認(rèn)為，冠狀動脈粥樣硬化患者疾病發(fā)生以及獨立危險因素的核心環(huán)節(jié)在于血脂代謝異常導(dǎo)致的血管內(nèi)皮層的損傷［5］，進(jìn)而促進(jìn)泡沫細(xì)胞對于內(nèi)皮下平滑肌層的侵蝕。載脂蛋白是構(gòu)成血漿脂蛋白的重要組分，其基本功能是運(yùn)載脂類物質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)，某些載脂蛋白還有激活脂蛋白代謝酶、識別受體等功能［6，7］。糖尿病患者血糖代謝異?？娠@著促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在年輕糖尿病患者體內(nèi)，血清apoM水平可下降20%～25%［8，9］，提示血清apoM的下降可提高粥樣硬化的易感性。

瘦素為組織合成和分娩的糖蛋白，作為肥胖基因編碼產(chǎn)物，其與下丘腦特異性受體相結(jié)合后，參與到能量代謝和激素分泌的調(diào)節(jié)，瘦素已被證實與胰島素抵抗、以及冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)［10］。高密度脂蛋白HDL可促進(jìn)膽固醇輸出而促進(jìn)其代謝分解，作為粥樣硬化的保護(hù)性因子，其與受體apoA1結(jié)合后可將蓄積于末梢組織的游離膽固醇與血液循環(huán)中脂蛋白或與某些大分子結(jié)合而運(yùn)送到各組織細(xì)胞，降低其對于心血管內(nèi)皮的損傷［11］。各組患者間的甘油三酯以及總膽固醇并無顯著差異，但急性冠脈綜合癥組（acute coronary syndrome，ACS）以及穩(wěn)定性心絞痛組（stable angina pectoris，SAP）患者的低密度脂蛋白LDL-C、血清游離脂肪酸FFA以及瘦素LP的表達(dá)相對較高，而HDL-C以及apoA1的表達(dá)相對不足，提示血清脂蛋白的保護(hù)性因素的下調(diào)對于粥樣硬化病變的影響。其中HDL-C可下降至1.2mmol/l以下，而載脂蛋白apoA1的表達(dá)可下降至1.15mmol/l左右，apoA1可以通過促進(jìn)肝脂肪酶，同時對于ApoAⅡ蛋白C端氨基酸殘基為谷氨酸的共氧化修飾，可以協(xié)調(diào)apoM對于粥樣斑塊的穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)，并發(fā)揮抗氧化、抗血栓的作用。apoM通過對于prep HDL的調(diào)節(jié)，能夠?qū)⒛懝檀寄嫦蜣D(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，從而降低動脈粥樣硬化的發(fā)病率，在ACS組以及SAP組患者中，apoM的表達(dá)顯著下降，且在粥樣硬化病變更為嚴(yán)重、斑塊繼發(fā)性病變較多的ACS組患者中，apoM的下降表現(xiàn)的更為明顯，apoM平均值僅為9.59±0.9ug/ml，這與Williams M S等［12］研究者的結(jié)論較為相似，Williams M S等認(rèn)為apoM可以通過抑制prep HDL的生成進(jìn)而調(diào)控膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，在繼發(fā)血小板性血栓形成以及斑塊破裂的冠狀動脈狹窄的患者中，apoM的保護(hù)性作用明顯不足，apoM最高可下降35%左右，部分患者血清apoM檢測值不足8.00ug/ml。另外，通過血管造影進(jìn)行冠狀動脈的狹窄以及apoM的關(guān)系研究，發(fā)現(xiàn)累計多支冠狀動脈血管的冠心病患者其血清apoM下降更為明顯，同時血管狹窄程度越大，apoM血清檢測值越低。apoM可以通過調(diào)節(jié)載脂蛋白生成調(diào)節(jié)因子leptin進(jìn)而促進(jìn)apoA1的生成，在結(jié)合HDL-C后，可顯著促進(jìn)膽固醇逆向脂化反應(yīng)，抑制冠狀動脈內(nèi)皮病變基礎(chǔ)上的斑塊破裂以及血栓形成，并抑制單核巨噬細(xì)胞對于內(nèi)皮下血管肌層的進(jìn)一步侵襲，減輕冠狀動脈的狹窄程度。另外，apoM血清水平越低，apoA1以及HDL-C的表達(dá)越低，保護(hù)性作用越弱，而LDL-C、FFA、Lp等的改變可能是載脂蛋白綜合性作用的結(jié)果，但仍需進(jìn)一步證實。

綜上所述，血清apoM在冠心病患者體內(nèi)明顯下降，其檢測值的下降與患者冠狀動脈的狹窄程度以及病變累計的分支數(shù)量具有一定的關(guān)聯(lián)，通過進(jìn)一步探討apoM在冠狀動脈粥樣硬化中的發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制，可以為防治冠狀動脈的高危因素提供新的途徑。

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Changes of serum apoM level in patients with coronary heart disease and its relationship with the degree of coronary artery disease

Ye Wu-cheng, Gao Cai-li

(Yulin Fourth People's Hospital, Yulin 719000, China)

ObjectiveTo investigate the changes of serum apolipoprotein M (apoM) levels in patients with coronary heart disease and their relationship with the severity of coronary artery disease.MethodsSelect by coronary angiography in the diagnosis of 97 cases of coronary heart disease patients for the study, in which 53 patients with stable angina (SAP group), 44 patients (ACS group), acute coronary syndrome, patients with the same period 50 cases of physical health as healthy group, detected three groups of serum apoM levels and analyze the relationship between the severity of coronary artery disease.ResultsSAP group, serum levels apoM ACS group was significantly lower than the healthy group, significantly lower than serum levels apoM SAP group ACS group； patients with different degrees of coronary lesions in patients with coronary heart disease apoM serum level comparison: three lesions ＜double vessel disease ＜list lesions group and healthy group； severe stenosis ＜moderate stenosis grouP＜mild stenosis group and the healthy group. ApoM levels and coronary heart disease in patients with serum HDL-C, apoA1 showed a significant positive correlation, and LDL-C, FFA, Lp was a significant negative correlation.ConclusionMore significant reduction in the level of coronary heart disease in healthy people serum apoM patients, and has a certain relationship with the severity of coronary artery disease in patients with coronary heart disease.

coronary heart disease； apolipoprotein M； acute coronary syndrome； stable angina pectoris

R541.4

A

1673-016X（2016）06-0092-04

2016-07-11

葉武成，E-mail：1691637656@qq.com