柴志勇，李寶軍，吳 克，徐海濤，莫頂峰，唐劍鋒，曹 斌，鄒 明

（湖南省腦科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，長(zhǎng)沙 410007）

綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎216例的臨床分析

柴志勇，李寶軍，吳 克，徐海濤，莫頂峰，唐劍鋒，曹 斌，鄒 明

（湖南省腦科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，長(zhǎng)沙 410007）

目的：探析應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，輔以個(gè)體化中醫(yī)藥對(duì)癥治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者216例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組；對(duì)照組患者僅實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，治療組在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，并輔以個(gè)體化對(duì)癥中醫(yī)藥治療；對(duì)比兩組患者治療前及治療后1周、6周、12周的lequence等各項(xiàng)評(píng)分及臨床療效。結(jié)果：治療后1周、6周、12周，兩組患者的Lequence等各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于本組前一時(shí)間點(diǎn)，治療組治療后各項(xiàng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期，在療效比較上，在12周后臨床優(yōu)良率、有效率顯著高于對(duì)照組。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉并輔以中醫(yī)藥綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效明顯，能有效改善患者各項(xiàng)癥狀，值得臨床應(yīng)用推廣。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)；玻璃酸鈉；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥治療

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周?chē)欠磻?yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病，是關(guān)節(jié)的一種慢性、多發(fā)性疾病，其中以膝OA最常見(jiàn)。多發(fā)生于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)痛、腫脹及活動(dòng)受限等臨床癥狀，且隨病情加重可導(dǎo)致功能障礙、生活難以自理，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。膝OA治療有藥物、物理、中醫(yī)針灸和外科手術(shù)治療等多種方法，但各種方法各有利弊，本文依據(jù)本院膝OA患者的個(gè)體化情況，采用多種方法結(jié)合的綜合治療手段，并進(jìn)行臨床分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年3月～2015年10月我院治療膝OA患者216例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1995年骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于KOA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)X線片檢查可見(jiàn)骨贅。同時(shí)排除各種繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官病變和變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)。按就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組113例，兩組患者的性別、病程、年齡、關(guān)節(jié)退變程度、病變關(guān)節(jié)數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組：僅進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，患者麻醉后選擇仰臥位，髕上外側(cè)運(yùn)用灌注系統(tǒng)進(jìn)行0.9%氯化鈉注射液灌注，髕下內(nèi)外側(cè)設(shè)置關(guān)節(jié)鏡，并對(duì)患者的髕上囊等部位進(jìn)行鏡檢，并在關(guān)節(jié)鏡的輔助下依次切除增生的滑膜與骨刺，取出游離體，修切破損的半月板、股骨內(nèi)，用1000ml0.9%氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢，患者膝彈性繃帶加壓包扎；術(shù)后按關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)處理，抬高患肢，應(yīng)用非淄體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物3d，麻醉恢復(fù)后開(kāi)始股四頭肌收縮訓(xùn)練，24h后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。并根據(jù)具體情況，吸取關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌肉力量的訓(xùn)練［1］。

治療組在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)完成后，選擇髕骨上緣和內(nèi)測(cè)緣的交點(diǎn)處，向髕骨關(guān)節(jié)中傾斜采取45度方位進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖穿入關(guān)節(jié)囊時(shí)有突破感，提示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽出關(guān)節(jié)腔積液后緩慢注入玻璃酸鈉注射液（山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，含玻璃酸鈉20mg/2ml，注射完畢無(wú)出血后創(chuàng)可貼外敷，壓迫針孔3～5min，防止向關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血而產(chǎn)生疼痛，被動(dòng)活動(dòng)患膝數(shù)次，囑其2d內(nèi)保持創(chuàng)口干燥，1次/周，共6次［2］。治療組術(shù)后所有患者根據(jù)病癥結(jié)合的原則，配合中醫(yī)藥辯證療法，結(jié)合舌、脈象，將患者分為四型，氣血虛弱型服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯；風(fēng)寒濕痹型服用獨(dú)活寄生湯加減，肝腎虧虛型服用補(bǔ)腎壯筋湯加減；濕熱型服用四妙散加味；水煎服，1劑/的，早晚分服，連續(xù)服用2～3周。

1.3 觀察指標(biāo)Lequence 評(píng)分、Lysholm評(píng)分、疼痛目測(cè)類比評(píng)分、臨床有效率和優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)分資料以s 表示，采用t檢驗(yàn)；組間有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lequence評(píng)分兩組患者，在治療前、治療后1周、6周、12周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越差，評(píng)分包括夜間臥床休息、走路、晨僵及起床時(shí)疼痛、持續(xù)站立30min、坐位起立、最大步行距離、日常生活等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 兩組患者治療前后的Lequence評(píng)分對(duì)比

2.2 Lysholm評(píng)分兩組患者，在治療前、治療后1周、6周、12周采用Lysholm評(píng)分，包括跛行，支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、打軟腿等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越佳。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm評(píng)分對(duì)比

2.3 疼痛目測(cè)類比評(píng)分兩組患者，在治療前、治療后1周、6周、12周采用疼痛目測(cè)類評(píng)分，評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛越強(qiáng)。

表3 兩組患者治療前后的疼痛目測(cè)類比評(píng)分對(duì)比

2.4 臨床療效評(píng)定兩組患者，在治療后12周臨床療效評(píng)價(jià)，治療組有效率為84.4%，顯著高于對(duì)照組79.28%（P＜0.05），差異有顯著性，見(jiàn)表4：

表4 兩組患者臨床療效評(píng)價(jià)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科疾病，主要源于關(guān)節(jié)軟骨損傷變性，發(fā)生退行性病變，關(guān)節(jié)軟骨硬化等；長(zhǎng)期負(fù)重過(guò)度，姿勢(shì)不良等慢性勞損、骨質(zhì)疏松肥胖，承重暴力外傷遺傳等都是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高危發(fā)病因素，目前臨床上主要采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、藥物、針刺、手法、紅外線照射等療法［3］。

本研究表明，采取關(guān)節(jié)鏡下行清理手術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀的改善，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有效。玻璃酸鈉是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替形成的一種高分子多糖體生物材料，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的重要組成部分，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，抵御感染，參與軟骨修復(fù)等多種生理功能；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能補(bǔ)充和提高滑液中玻璃酸鈉含量，增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑性，阻止炎性介質(zhì)或軟骨基質(zhì)降解酶與軟骨的接觸，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞，還可抑制軟骨破壞，加速軟骨合成代謝，穩(wěn)定和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，減少滑膜的通透性及關(guān)節(jié)內(nèi)滲液。同時(shí)還可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，提高關(guān)節(jié)液內(nèi)玻璃酸鈉含量，能在軟骨表面形成自然屏障，有效消除炎癥，減輕和消除關(guān)節(jié)摩擦，減輕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)造成的軟骨水腫，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，緩解臨床癥狀，尤其對(duì)關(guān)節(jié)早中期病變有較好作用，既能減輕患者痛苦，又改善膝關(guān)節(jié)的功能。

鑒于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)常僅可緩解癥狀，不能改變KOA的病程及性質(zhì)，對(duì)嚴(yán)重者遠(yuǎn)期療效不確切，一些患者術(shù)后仍較長(zhǎng)時(shí)間腫脹，甚至關(guān)節(jié)積液，活動(dòng)功能恢復(fù)慢，僅僅關(guān)節(jié)鏡治療KOA仍有很大的局限性；根據(jù)中醫(yī)辯證治療方法，對(duì)KOA的治療固本祛邪是主要治療原則，

在治療組中中對(duì)患者采用個(gè)體化中醫(yī)藥對(duì)癥治療，對(duì)氣血虛弱型服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，活血益氣，具有通絡(luò)活血、補(bǔ)氣功效；獨(dú)活寄生湯以祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血為主要功效；補(bǔ)腎壯筋湯，以補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)骨生長(zhǎng)的作用；濕熱型服用四妙散加味，以除濕止痛為主要功效［4-5］。

本研究顯示，綜合治療組，在患者各期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療后均明顯高于治療前；治療組中期、晚期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增加程度明顯高于同期對(duì)照組；治療組中期優(yōu)良率、有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)配合玻璃酸鈉注射，輔以個(gè)體化中醫(yī)藥對(duì)癥治療膝關(guān)節(jié)炎，有助于改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、日?；顒?dòng)等，臨床效果確切，是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理想方案。

［1］ 李國(guó)勝. 關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2013, 32(11): 173-174.

［2］ 黃斌, 劉峰, 杜冬晴. 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效研究［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 25(1): 74-82.

［3］ 劉文建. 綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎147例［J］. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志, 2012, 28(2): 115.

［4］ 彭松云. 劉金華教授對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 30(1): 15-16.

［5］ 李冉, 白嵐, 李樹(shù)況. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療模式研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(1): 104-107.

The clinical analysis it the comprehensive treatment of 216 knee osteoarthritis cases

Chai Zhi-yong, Li Bao-jun, Wu Ke, Xu Hai-tao, Mo Ding-feng, Tang Jian-feng, Cao Bin, Zou Ming

(Department of Joint Surgery, Brain Hospital of Hunan Province, Changsha 41007, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate and TCM therapy in the threapy of knee osteoarthritis.Methods216 cases with knee osteoarthritis were randomly divided into the control group and the treatment group . The control group received arthroscopic debridement while the treatment group received intra-articular injection of sodium hyaluronate after arthroscopic derbridement, and support with individualized TCM treatment； Lequence score、Lysholm score and clinic effects were compared between the two groups before the treatment and after 1-week、6-week、12-week.ResultsLequence score and the other symptom scores after the treatment were lower than those before the treatment with significant difference in the two groups. After the treatment the various score of the treatment group was lower than those of the control group with significant difference. After 12-week treatment, the fine rate、effective rate of the treatment group was better than those of the control group.ConclusionIt is effectively improve the symptoms of patients that intra-articular injection of sodium hyaluronate after arthroscopic derbridement, and support with individualized TCM therapy for knee osteoarthritis, Clinical application is worth to popularize.

arthroscopic debridement； sodium hyaluronate； knee osteoarthritis； TCM therapy；

R684.3

A

1673-016X（2016）06-0131-03

2016-09-10

柴志勇，E-mail：15116185526@163.com