仉培武

（西安市中心醫(yī)院，西安 710003）

BMD對骨質(zhì)疏松性骨折PVP患者術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值

仉培武

（西安市中心醫(yī)院，西安 710003）

目的：分析BMD對骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后再發(fā)骨風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值。方法：回顧性分析2014年3月～2015年6月在我院接受PVP治療的128例骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)后是否再發(fā)骨折分為再發(fā)骨折組和未再發(fā)骨折組，比較兩組患者椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角的差異；比較不同臨床特征的PVP術(shù)患者再發(fā)骨折發(fā)生率；分析術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組患者手術(shù)前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb's角無明顯差別，手術(shù)后兩組椎體前緣壓縮度和后凸Cobb's角較術(shù)前均明顯改善，且未再發(fā)骨折組改善更為明顯；年齡≥70歲、BMD較低、BMI較低、有椎間盤有無發(fā)生滲漏和胸腰段損傷PVP術(shù)患者再發(fā)骨折發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由Logistic回歸分析結(jié)果可知，年齡、BMD和椎間盤有無發(fā)生滲漏是PVP患者術(shù)后發(fā)生再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：骨質(zhì)疏松性骨折PVP患者再發(fā)骨折受年齡、BMD等多種因素影響：BMD越低，發(fā)生再發(fā)骨折的機(jī)率越高。

再發(fā)骨折；骨質(zhì)疏松；PVP；BMD；危險(xiǎn)因素

骨質(zhì)疏松是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致，以骨骼疼痛、易于骨折為特征，近年來骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率明顯增加，出現(xiàn)骨折部位多以髖部、脊椎以及橈骨遠(yuǎn)端最為常見。骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致脊柱壓縮性骨折占到了其中的25.65%，且近三年來其發(fā)生率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢［1，2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷、緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。PVP在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床治療中發(fā)揮了重要的作用，但部分臨床工作者發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后新發(fā)脊柱壓縮性骨折的發(fā)生率可達(dá)3%～5.7%。骨密度（Bone mineral density，BMD）是指骨骼礦物質(zhì)密度，作為骨骼強(qiáng)度的一個重要指標(biāo)，BMD可以預(yù)測骨折的發(fā)生危險(xiǎn)。本次研究重在探討B(tài)MD對骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后再發(fā)骨風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值，進(jìn)而為臨床上降低PVP術(shù)后脊柱壓縮性骨折的發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2014年3月～2015年6月在我院接受PVP治療的128例骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥50周歲；（2）符合骨質(zhì)疏松骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）認(rèn)知功能正常，能配合調(diào)查研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）受傷前合并偏癱或其他疾病，不能獨(dú)立或扶拐行走者；（3）隨訪期間死亡或失訪者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對象128例，再發(fā)骨折組32例，男17例，女15例，年齡62～79歲，平均75.23±5.27歲；未再發(fā)骨折組96例，男58例，女38例，年齡63～80歲，平均75.52±6.13歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無明顯差別，具有可比性，且參與本項(xiàng)研究的患者均知情同意。

1.2 方法患者取仰臥位，保持脊柱呈過伸位，C型透視機(jī)透視病變脊柱部位，并在體表部位進(jìn)行標(biāo)志，常規(guī)消毒鋪單，在C行透視機(jī)的引導(dǎo)下將穿刺針向椎弓根注入，保證在側(cè)位片上顯示穿刺針位于椎體后緣，而正位片提示穿刺針位于椎體內(nèi)側(cè)。取出針芯，置入擴(kuò)張?zhí)坠埽瑢?shí)心轉(zhuǎn)順時(shí)針緩慢注入椎體部位，至前緣皮質(zhì)后1cm后推出實(shí)心轉(zhuǎn)。丙烯酸樹脂骨水泥注入推管，并由前至后注入椎體，骨水泥固化后推出針管。術(shù)后三天復(fù)查CT或者X片，觀察骨水泥滲漏情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)比較兩組患者椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角，觀察不同臨床特征的PVP患者術(shù)后再發(fā)椎體骨折發(fā)生率的差異；分析術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理。兩組患者椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角的差異采用t檢驗(yàn)分析，不同臨床特征的PVP患者再發(fā)骨折發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理。采用Logistic回歸分析法分析術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角的比較由表1可看出，兩組患者手術(shù)前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb's角無明顯差別，手術(shù)后兩組椎體前緣壓縮度和后凸Cobb's角較術(shù)前均明顯改善，且未再發(fā)骨折組改善更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角的比較

2.2 不同臨床特征的PVP術(shù)患者再發(fā)骨折發(fā)生率的比較由表2可知，年齡≥70歲、BMD較低、BMI較低、椎間盤有發(fā)生滲漏和胸腰段損傷PVP術(shù)患者再發(fā)骨折發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.3 術(shù)后再發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)因素分析由Logistic回歸分析結(jié)果可知，年齡、BMD和椎間盤有無發(fā)生滲漏是PVP患者術(shù)后發(fā)生再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 不同臨床特征的PVP術(shù)患者再發(fā)骨折發(fā)生率的比較

3 討論

微創(chuàng)介入手術(shù)用于增強(qiáng)椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學(xué)上增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤外，PVP更多應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者，PVP能夠緩解疼痛并且在結(jié)構(gòu)上加強(qiáng)被溶骨破壞的椎體，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。但PVP術(shù)后脊柱再發(fā)性骨折已嚴(yán)重困擾了一線的骨科醫(yī)師，部分PVP患者術(shù)后行側(cè)位X線片后發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折，椎體前緣高度丟失約60%［4］，提示了PVP術(shù)后脊柱再次骨折的發(fā)生。椎體術(shù)后再骨折主要發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2.0～3.4個月，發(fā)生率約為3.5%～4.8%［5，6］。手術(shù)椎體術(shù)后的再次骨折不僅會因?yàn)榧怪钦鄣膲嚎s進(jìn)而導(dǎo)致脊神經(jīng)根刺激誘發(fā)疼痛，而且再次骨折引起脊柱后凸的再次增大也會加速相鄰椎體骨折的發(fā)生［7］。PVP術(shù)后患者過度活動導(dǎo)致的脊柱應(yīng)力增強(qiáng)、術(shù)前椎體骨折的嚴(yán)重程度以及相鄰終板之間的應(yīng)力差異的增加，均是導(dǎo)致PVP術(shù)后再發(fā)骨折的重要因素［8，9］。BMD是診斷骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo)，對于預(yù)測老齡患者橈骨遠(yuǎn)端骨折、髖關(guān)節(jié)骨折以及老齡女性患者的脛骨骨折中具有一定的臨床意義，但在PVP術(shù)后脊柱骨折的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的臨床價(jià)值的分析仍然缺乏。

表3 術(shù)后再發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)因素分析

前后椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角是PVP術(shù)后脊柱骨折患者重要的臨床效果評價(jià)指標(biāo)，前后椎體前緣壓縮度每減少5%，PVP術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率可下降1.5%左右［10］，而后凸Cobb's角反應(yīng)了脊柱的彎曲程度，后凸Cobb's角的增加同樣可以導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定性的增加，并導(dǎo)致相鄰椎體極限負(fù)荷和生物力學(xué)的改變等，從而促進(jìn)脊柱再次骨折的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后兩組患者的椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角均明顯減小，提示了PVP對于脊柱骨折的改善作用，同時(shí)未發(fā)生再次骨折的患者，其椎體前緣壓縮度、后凸Cobb's角下降更為明顯，臨床上通過評估二者術(shù)后的改變程度可以為評估PVP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)提供參考。對于骨折再發(fā)危險(xiǎn)因素的分析發(fā)現(xiàn)，高齡患者、發(fā)生骨水泥滲漏以及胸腰段損傷的脊柱骨折患者，再發(fā)骨折的概率均有不同程度的升高。

Zhu S Y等［11，12］學(xué)者認(rèn)為老齡患者骨密度下降、骨質(zhì)中鈣鹽丟失，導(dǎo)致脊柱的應(yīng)力能力下降，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，而骨水泥滲漏可以增加骨折部位上下終板的不穩(wěn)定性，椎體的應(yīng)力受到明顯影響，導(dǎo)致椎體的剛度不足。 BMI指數(shù)低于24的患者骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的提高考慮可能與椎體內(nèi)壓的改變、相鄰椎體極限負(fù)荷的增加有關(guān)。本次研究也發(fā)現(xiàn)，胸腰段聯(lián)合損傷的患者，其再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)可增加3～4倍，考慮胸腰段聯(lián)合損傷的椎體塌陷范圍較大，程度較重，易于再次發(fā)生骨折。

最后，筆者重點(diǎn)探討了BMD對于預(yù)測PVP術(shù)后骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)BMD較低的患者中，76例中有30例再發(fā)了脊柱骨折，發(fā)生率達(dá)28.7%，約為PVP術(shù)后骨折評價(jià)發(fā)生率的5～7倍?；貧w分析也證實(shí)，BMD是PVP患者術(shù)后發(fā)生再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素，BMD與PVP術(shù)后新發(fā)脊柱壓縮性骨折的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，在一定程度上，BMD值對新發(fā)脊柱壓縮性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的評估作用。BMD的提升可以促進(jìn)椎體應(yīng)力相對均勻分布，減少對術(shù)后椎體及鄰近椎間盤的集中應(yīng)力作用，進(jìn)而降低骨折的發(fā)生。但部分研究的隨訪時(shí)間有限，后續(xù)研究應(yīng)將隨訪時(shí)間控制在6～12個月以上，進(jìn)而提高研究的可信度。

骨質(zhì)疏松性骨折PVP患者再發(fā)骨折受年齡、BMD等多種因素影響，BMD越低，發(fā)生再發(fā)骨折的機(jī)率越高，BMD對骨質(zhì)疏松性骨折PVP術(shù)后患者新發(fā)脊柱壓縮性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的評估作用。

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The value of BMD in evaluating the risk of postoperative recurrence of osteoporotic fractures in patients with PVP

Zhang Pei-Wu

(Xi 'an Central Hospital, Orthopaedics, Xi'an 710003, China)

ObjectiveTo analyze the value of BMD in evaluating the risk of postoperative bone fracture in osteoporotic fracture patients.MethodsThe clinical data of 128 patients with osteoporotic fractures treated by PVP in our hospital from March 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into groups according to the postoperative recurrence of the fracture group and the group of no recurrence. Compared anterior compression of the vertebral body and the Cobb’s angle of two groups, compared the different clinical features of PVP patients with incidence of fractures, analysis of the risk factors for recurrence of fractures.ResultsThe vertebral compression degree and Cobb’s angle of the two groups before surgery had no significant difference, after surgery, the vertebral compression degree and after Cobb’s angle of the two groups all significantly improved than before operation were, and no group improved fracture is more obvious； Patients with age more than or equal to 70 years old, the lower BMD, lower BMI, intervertebral disc have no refracture occurred at a higher rate in patients with leakage and thoracolumbar injury PVP, the difference was statistically significant； By Logistic regression analysis results showed that age, BMD and intervertebral disc has no leakage were the risk factors of postoperative recurrence of vertebral fractures in patients with PVP.ConclusionThe PVP patients with osteoporotic fractures are affected by age, BMD and other factors, the lower the BMD, the higher the probability of recurrence.

re fracture； osteoporosis； PVP； BMD； risk factors

R687.3

A

1673-016X（2016）06-0070-04

2016-08-02

仉培武，E-mail：99560422@163.com