袁曉雯，楊少玲，張宗元，黎婷婷，許江豐

（1.海南省昌江黎族自治縣婦幼保健院心電圖室，昌江 572700；2.海南省昌江黎族自治縣人民醫(yī)院心電圖室，昌江 572700 ；3.海南省昌江黎族自治縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，昌江 572700 ）

右室不同起搏部位對(duì)老年病竇綜合征患者左心室收縮功能的影響

袁曉雯1，楊少玲2，張宗元2，黎婷婷2，許江豐3

（1.海南省昌江黎族自治縣婦幼保健院心電圖室，昌江 572700；2.海南省昌江黎族自治縣人民醫(yī)院心電圖室，昌江 572700 ；3.海南省昌江黎族自治縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，昌江 572700 ）

目的：觀察右室不同起搏部位對(duì)老年病竇綜合征患者左室收縮功能的影響。方法：選取2013年3月～2015年3月在我院治療并接受起搏器植入手術(shù)的90例老年病竇綜合征患者為觀察對(duì)象，根據(jù)其起搏器植入部位分為右室流出道組和右室心尖組，每組各45例患者。觀察兩組患者手術(shù)前后左心室收縮同步性和整體收縮功能；比較兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)的改變。結(jié)果：兩組患者手術(shù)前左心室收縮同步性無明顯差別，手術(shù)后，右室心尖組Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif等左心室同步收縮性指標(biāo)較右流出道組明顯延長，而右流出道組患者的上述指標(biāo)較手術(shù)前無明顯變化；兩組患者手術(shù)前左心室整體收縮功能無明顯差別，手術(shù)后，兩組患者的左心室整體收縮功能均較術(shù)前無明顯改變，且兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)前兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)無明顯差別，手術(shù)后，兩組患者的心輸出量（CO）均較術(shù)前無明顯改變，而右室心尖組的FS和舒張期二尖瓣流速較術(shù)前明顯降低，右流出道組的上述指標(biāo)較術(shù)前差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：起搏器植入右室流出道較右室尖部可更好地維持左心室收縮功能的同步性和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提示右室流出道起搏器植入對(duì)患者更為安全。

病竇綜合征；起搏；收縮功能；左心室

病竇綜合征（sicksinussyndrome，SSS）是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的簡稱，是心血管內(nèi)科的常見疾病，因竇房結(jié)與其他周圍組織病變所致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，并表現(xiàn)出的臨床綜合征。臨床常給予該類疾病患者按照起搏器，但不同部位起搏對(duì)心肌收縮同步性與收縮功能的影響引起了關(guān)注［1］。

由于右室心尖部的心室肌較厚，易于固定起搏器的電極，常被設(shè)為起搏點(diǎn)，但臨床發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏時(shí)會(huì)影響左右心室間收縮，逆轉(zhuǎn)起始方向。右室流出道接近心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)，能夠獲得與正常狀態(tài)下相仿的電激動(dòng)傳導(dǎo)過程，緩解了左右心室同步，減輕心肌損傷［2］。為尋找最佳的右心起搏部位，本研究以我院治療并接受起搏器植入手術(shù)的90例老年病竇綜合征患者為觀察對(duì)象，分析右室流出道起搏與右室心尖起搏對(duì)左心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2013年3月～2015年3月在我院接受治療并植入起搏器的老年病竇綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲；②經(jīng)檢查無結(jié)構(gòu)性心臟??；③符合起搏器安裝的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④理解溝通能力障礙，不能配合完成研究者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象90例，右流出道組和右室心尖組各45例。其中右流出道組男25例，女20例，年齡65～79歲，平均72.45±6.87歲，心率60～74次/分，平均63.26±5.13次/分；右室心尖組男23例，女22例，年齡65～80歲，平均73.12±7.26歲，心率61～73次/分，平均63.53±5.52次/分。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)前心率等方面無明顯差別，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法所有患者保持平臥位，45例右室心尖組患者通過左鎖骨下靜脈途徑將心室螺旋電極置于右室心尖部，45例右室流出道組患者將其置于右室流出道，選擇DDD右室心尖起搏、DDD右室流出道起搏的兩種起搏方式，并選擇最窄的QRS波時(shí)限作為最后的流出道起搏位點(diǎn)。起搏器選擇圣猶達(dá)VERITY AdX XL 5256起搏器。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前后左心室收縮同步性、整體收縮功能和血流動(dòng)力學(xué)的改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后左心室收縮同步性的比較表1顯示，兩組患者手術(shù)前左心室收縮同步性無明顯差別，手術(shù)后，右室心尖組Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif等左心室同步收縮性指標(biāo)較右流出道組明顯延長（P＜0.05），而右流出道組患者的上述指標(biāo)較手術(shù)前無明顯變化。

表1 兩組患者手術(shù)前后左心室收縮同步性的對(duì)比表（s）

表1 兩組患者手術(shù)前后左心室收縮同步性的對(duì)比表（s）

Tmsv-16-SD：16節(jié)段達(dá)到最小收縮容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差；Tmsv-16-Dif：16節(jié)段達(dá)到最小收縮容積時(shí)間的最大時(shí)間差；*P＜0.05表示與術(shù)前比較；#P＜0.05表示術(shù)后與右流出道組比較。

指標(biāo) 組別 手術(shù)前 手術(shù)后Tmsv-16-SD（ms） 右流出道組 11.23±2.64 11.21±2.28右室心尖組 11.68±2.17 25.36±5.35*#Tmsv-12-SD（ms） 右流出道組 10.56±3.17 10.42±2.11右室心尖組 10.48±2.96 23.14±2.63*#Tmsv-6-SD（ms） 右流出道組 9.36±3.12 9.41±2.89右室心尖組 9.49±3.56 18.75±5.28*#Tmsv-16-Dif（ms） 右流出道組 34.95±9.82 35.09±8.16右室心尖組 35.11±10.27 68.43±8.59*#Tmsv-12-Dif（ms） 右流出道組 22.14±5.63 22.58±5.26右室心尖組 21.98±4.82 43.87±9.38*#Tmsv-6-Dif（ms） 右流出道組 14.85±3.47 15.11±3.31右室心尖組 14.68±3.55 28.63±4.36*#

2.2 兩組患者手術(shù)前后左室整體收縮功能參數(shù)的比較

由表2可知兩組患者手術(shù)前左心室整體收縮功能無明顯差別，手術(shù)后，兩組患者的左心室整體收縮功能均較術(shù)前無明顯改變，且兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者手術(shù)前后左心室整體收縮功能的對(duì)比表

2.3 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)的比較由表3可知，手術(shù)前兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)無明顯差別，手術(shù)后，兩組患者的CO均較術(shù)前無明顯改變，而右室心尖組的FS和舒張期二尖瓣流速較術(shù)前明顯降低，右流出道組的上述指標(biāo)較術(shù)前差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)的對(duì)比表

3 討論

病竇綜合征也被稱為竇房結(jié)功能不全，常發(fā)于40歲以上人群，病情較輕者會(huì)出現(xiàn)乏力、頭昏、失眠、記憶力減退等病癥，但隨著病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)昏厥、誘發(fā)心力衰竭、心絞痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［4-5］。臨床常采用安裝起搏器治療該疾病，刺激心肌收縮，緩解臨床病癥，但研究發(fā)現(xiàn)［6］，不同起搏點(diǎn)對(duì)臨床療效具有嚴(yán)重的影響。雖然心臟功能依靠于左心，但心臟的起搏源于右心，且不同部位的右心起搏會(huì)對(duì)左心功能造成不同程度的影響。

目前，臨床常將起搏器的電極安置于右室心尖部，其原因?yàn)橛沂倚募獠考⌒×喊l(fā)達(dá)，易于電極固定，且心室肌較厚，不易于被電極穿破［7］。但右室心尖心尖部起搏時(shí)，沖動(dòng)從心尖隔部開始，通過心肌間的直接傳導(dǎo)對(duì)左、右心室起到激動(dòng)作用，并收縮整個(gè)心室，導(dǎo)致起始方向相關(guān)，發(fā)揮不同步收縮與矛盾性室壁運(yùn)動(dòng)，降低左室舒縮功能，誘發(fā)心肌細(xì)胞排列紊亂，出現(xiàn)矛盾性室壁運(yùn)動(dòng)、退行性、鈣沉積等病理性損傷［8］。本研究中兩組患者手術(shù)前左心室收縮同步性無明顯差別，手術(shù)后，右室心尖組Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif等左心室同步收縮性指標(biāo)較右流出道組明顯延長，而右流出道組患者的上述指標(biāo)較手術(shù)前無明顯變化，這說明右室流出道對(duì)左心室收縮同步性的影響小于右室心尖部，佐證了上述分析。文獻(xiàn)指出［9-10］，右室心尖部起搏時(shí)不僅對(duì)心臟收縮舒張功能造成影響，還會(huì)誘發(fā)心肌節(jié)段性缺血，出現(xiàn)室壁非對(duì)稱性肥厚等心室重構(gòu)、心肌纖維排列紊亂等病癥，不利于患者預(yù)后，因此臨床安裝起搏器應(yīng)選擇新的起搏點(diǎn)。

右室流出道將電極通過固定螺旋電極技術(shù)嵌入右室流出道，能夠直接起搏，達(dá)到正常生理狀態(tài)下的心室激動(dòng)順序，實(shí)現(xiàn)雙室同步。解剖學(xué)指出［11-12］，右室流出道接近希氏束與室間隔上部，該部位起搏能夠使得心臟電興奮順著正常傳導(dǎo)通路下傳，使其沖動(dòng)傳導(dǎo)至雙側(cè)心室，發(fā)揮正常的心臟收縮順序。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，兩組患者代表左心室整體收縮功能的LVEDD、IVSD、LVPWD、LVEDV、LVEF、SV水平均較術(shù)前無明顯改變，且兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明右室心尖部起搏時(shí)，會(huì)喪失左右心室間收縮的同步性，左心室無法吸收右心室血液病泵出，且逆轉(zhuǎn)了心室收縮形態(tài)與起始方向，誘發(fā)心底部、室間隔與心尖部收縮不協(xié)調(diào)；同時(shí)右室流出道起搏模擬了正常的心室激動(dòng)順序，緩解了不同步，減少了對(duì)左室功能的損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，兩組患者的CO均較術(shù)前無明顯改變，而右室心尖組的FS和舒張期二尖瓣流速較術(shù)前明顯降低，右流出道組的上述指標(biāo)較術(shù)前差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在臨床實(shí)踐中我們也常發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏會(huì)誘發(fā)不同步的心室收縮，并與左室收縮舒張功能指標(biāo)相關(guān)，造成心室收縮、舒張活動(dòng)在時(shí)間、空間內(nèi)不一致，不利于心室的收縮舒張功能；右室流出道接近心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)，能夠獲得與正常狀態(tài)下相仿的電激動(dòng)傳導(dǎo)過程，改善心肌傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)左、右心室收縮同步，有助于改善心功能，改善血流動(dòng)力學(xué)與心功能。

綜上所述，起搏器植入右室流出道較右室尖部可更好地維持左心室收縮功能的同步性和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提示右室流出道起搏器植入對(duì)患者更為安全。

［1］ 汪貴忠. 低位房間隔起搏對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者雙腔起搏器術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率的短期影響［D］. 安徽: 安徽醫(yī)科大學(xué), 2014.

［2］ 張超. 右室間隔部不同部位起搏QRS波時(shí)限與心室收縮同步性的比較［D］. 青島: 青島大學(xué), 2014.

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Effect of different pacing sites on left ventricular systolic function in elderly patients with sinus syndrome

Yuan Xiao-wen1, Yang Shao-ling2, Zhang Zong-yuan2, Li Ting-ting2, Xu Jiang-feng3

(1. Changjiang County Maternal and Child Heatth Hospital, Changjiang 572700, China; 2. Maternal and Child Health Hospital of Changjiang Li Autonomous County, Changjiang 572700, China; 3. Changjiang Li Autonomous County People's Hospital, Changjiang 572700, China)

ObjectiveTo observe the effect of different pacing sites of right ventricle on left ventricular systolic function in elderly patients with sinus syndrome.Methods90 cases of elderly patients with sinus syndrome who were treated in our hospital from March 2013 to March 2015 were selected and divided into right ventricular outflow tract and right ventricular apical group, 45 patients in each group. Left ventricular systolic synchrony and systolic function were observed in two groups before and after operation, and the changes of hemodynamics in two groups were compared before and after operation.ResultsThere were no significant differences in left ventricular systolic synchrony between the two groups before operation, and the left ventricular systolic index such as Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif in the right ventricular apex group was significantly longer than that of the right ventricular outflow tract group. The right outflow tract group of patients with the above indicators were not significantly changed compared with before surgery. There was no significant difference in left ventricular systolic function between the two groups before operation, and the left ventricular global systolic function of the two groups was not significantly changed compared with that before operation, and the difference between the two groups was not statistically significant. Before surgery the hemodynamics of patients in the two groups had no significant difference, after the operation, the cardiac output quantity (CO) of two groups had no difference, and the FS and diastolic mitral flow velocity of right ventricular apex group reduced right flow group, but the index of right ventricular outflow tract group had no statistically significant.ConclusionsRight ventricular apex can maintain the stability of left ventricular systolic function and the stability of left ventricular systolic function better than right ventricular apex.

sinus syndrome； pacing； systolic function； left ventricle

R541.7

A

1673-016X（2016）06-0064-03

2016-06-07

袁曉雯，E-mail：718864216@qq.com