陰祖棟，姜相森，于磊，李小寶

（山東省交通醫(yī)院CT室，山東濟(jì)南250031）

高場磁共振對產(chǎn)婦合并急性梨狀肌綜合征的診斷價(jià)值

陰祖棟，姜相森，于磊，李小寶

（山東省交通醫(yī)院CT室，山東濟(jì)南250031）

目的：探討產(chǎn)婦合并急性梨狀肌綜合征的高場MRI診斷價(jià)值。方法：對臨床患急性腰腿疼的11例產(chǎn)婦行盆部高場磁共振掃描。結(jié)果：11例產(chǎn)婦患側(cè)梨狀肌肥大，信號混雜，坐骨神經(jīng)增粗受壓；正常側(cè)信號均勻，與其他肌肉呈等信號改變，患側(cè)神經(jīng)/肌肉信號比明顯高于對側(cè)。結(jié)論：磁共振能清楚反映梨狀肌的解剖結(jié)構(gòu)及與坐骨神經(jīng)的關(guān)系，能對坐骨神經(jīng)進(jìn)行無創(chuàng)性的定量測量，對明確診斷產(chǎn)婦梨狀肌綜合征具有無可比擬的優(yōu)勢。

梨狀肌損傷綜合征；磁共振成像

梨狀肌綜合征是指梨狀肌因急慢性損傷而致充血、水腫、痙攣，致梨狀肌肥厚、硬化或粘連刺激，壓迫坐骨神經(jīng)引起一側(cè)或雙側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)疼痛的疾病。梨狀肌綜合征臨床上常導(dǎo)致產(chǎn)婦腰腿痛，此病容易與腰椎間盤突出、骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病混淆，因此及早明確診斷十分必要。磁共振檢查被認(rèn)為是梨狀肌綜合征的可靠診斷手段[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2013年1月—2015年12月間產(chǎn)前或產(chǎn)后出現(xiàn)單側(cè)臀部或腰臀部疼痛，疼痛沿著坐骨神經(jīng)放射的11例患者行磁共振檢查，年齡22～35歲，平均（23±2.8）歲，其中剖腹產(chǎn)3例，順產(chǎn)8例。7例患者產(chǎn)后5～10天內(nèi)出現(xiàn)腰部或單側(cè)臀部不適，伴有大腿疼痛，能行走。4例產(chǎn)前已出現(xiàn)上述癥狀，未行磁共振檢查，產(chǎn)后癥狀加重。急性梨狀肌綜合征納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后1～2周內(nèi)出現(xiàn)上述典型臨床癥狀，臨床及影像學(xué)檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骶髂關(guān)節(jié)炎等疾?。徊轶w患側(cè)臀部壓痛明顯，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)及直腿抬高試驗(yàn)陽性。

1.2 儀器與方法

對11例患者行臀部與盆腔MR檢查。設(shè)備及參數(shù)：MRI采用荷蘭飛利浦公司Achieva 1.5T MR機(jī)，體部表面線圈。梯度場強(qiáng)66 mT/m，矩陣380×380，層厚5 mm，層間距5 mm，F(xiàn)OV：359×359 cm，掃描序列：軸位自旋回波（SE）T1WI序列（TR/TE=647/18 ms）；軸位自旋回波（SE）T2WI序列（TR/TE= 3 600/100 ms）；軸位脂肪抑制PDW_SPAIR序列（TR/TE=2 300/ 30 ms）。

1.3 MR圖像分析與定量測量

由兩位有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的MR醫(yī)師在工作站上分別進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)分析，評價(jià)不一致時(shí)兩人協(xié)商達(dá)成一致結(jié)論。圖像分析：兩位醫(yī)師分別觀察不同序列雙側(cè)梨狀肌形態(tài)、信號變化，并進(jìn)行評價(jià)分析。定量測量：分別測量同平面、同部位T1WI、T2WI、SPAIR序列患側(cè)和對側(cè)坐骨神經(jīng)與肌肉的信號強(qiáng)度，選用神經(jīng)正中長軸層面，運(yùn)用感興趣區(qū)技術(shù)，將圖像適當(dāng)放大，連續(xù)測量患側(cè)與對側(cè)坐骨神經(jīng)信號強(qiáng)度值，重復(fù)測量3次，同時(shí)測量同層面鄰近正常肌肉的信號強(qiáng)度3次，分別將神經(jīng)信號強(qiáng)度值除以肌肉信號強(qiáng)度，取3次測量的信號強(qiáng)度比的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

11例患者均表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，患側(cè)梨狀肌較對側(cè)增粗，明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），局部結(jié)構(gòu)紊亂，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，T1WI序列像呈等或略低信號，T2WI、SPAIR序列像呈高信號，部分信號混雜，坐骨神經(jīng)略增粗，受壓輕度前移，穿越梨狀肌段顯示欠清（圖1～3）。

患側(cè)與對照側(cè)坐骨神經(jīng)、肌肉信號比（SIR）的比較見表1?；紓?cè)SIR在T1WI、T2WI、SPAIR序列比值分別為1.182 9± 0.103 5、7.388 8±2.810 5、7.705 8±3.036 7，對側(cè)SIR在T1WI、T2WI、SPAIR序列比值分別為1.0174±0.0762、2.2307±0.4028、2.206 1±0.493 2。由表1可見，除T1WI序列外，患側(cè)與對側(cè)坐骨神經(jīng)的SIR有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?；紓?cè)坐骨神經(jīng)SIR明顯高于對照側(cè)，提示T2WI、SPAIR序列對神經(jīng)損傷較敏感。

表1 患側(cè)與對側(cè)SIR的比較

3 討論

梨狀肌是臀部小肌中最靠上方的一塊，此肌起自S2～S4椎體的外側(cè)方，向后外側(cè)走行至髖關(guān)節(jié)，止于股骨大轉(zhuǎn)子的上緣，有時(shí)在骶結(jié)節(jié)韌帶的前方，經(jīng)坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣，作用是使髖關(guān)節(jié)外展外旋[2]。梨狀肌幾乎完全充填坐骨大孔，后者尚有骶靜脈叢和相應(yīng)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)通過。坐骨神經(jīng)85%從梨狀肌下方出盆腔，支配大腿后側(cè)及膝以下的感覺和運(yùn)動(dòng)。梨狀肌上間隙由其下緣和臀中肌、臀下肌下緣圍成。梨狀肌下緣與仔肌上緣圍成梨狀肌下間隙，其內(nèi)通過坐骨神經(jīng)、臀下動(dòng)靜脈、臀下神經(jīng)、陰部內(nèi)動(dòng)靜脈和陰部神經(jīng)[3]。妊娠時(shí)激素水平發(fā)生變化，韌帶松弛，肌肉和周圍神經(jīng)組織腫脹。妊娠中晚期胎兒體積增大，子宮膨大或胎先露使周圍的血管、神經(jīng)受壓，下肢血液循環(huán)受阻而引起肌肉水腫。骶叢神經(jīng)受壓后可導(dǎo)致梨狀肌收縮、痙攣，引起梨狀肌水腫充血，壓迫坐骨神經(jīng)及血管，導(dǎo)致局部淤血引起坐骨神經(jīng)痛[4-5]。孕婦分娩時(shí)雙髖關(guān)節(jié)處于極度外展、外旋的體位，也可以使梨狀肌發(fā)生勞損，產(chǎn)生梨狀肌綜合征[6]。本組8例患者為順產(chǎn)，產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀可能與分娩時(shí)體位有關(guān)。

本組11例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)一側(cè)臀部疼痛并向患側(cè)放射，臨床4例患者早期誤診為椎間盤突出，行MR掃描后診斷為梨狀肌綜合征。目前，對于梨狀肌綜合征的診斷仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一些學(xué)者認(rèn)為[7]：①有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀；②梨狀肌投影區(qū)可觸及索條狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）；③直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性，但直腿抬高60°以上疼痛減輕；④“4”字實(shí)驗(yàn)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛；⑤X線、CT檢查或MRI檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等即可診斷為梨狀肌綜合征。本研究中11例患者產(chǎn)前或產(chǎn)后出現(xiàn)單側(cè)臀部或腰臀部疼痛，疼痛沿著坐骨神經(jīng)放射，同時(shí)患側(cè)梨狀肌較對側(cè)明顯增粗、肥大，查體患側(cè)臀部壓痛明顯，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)及直腿抬高試驗(yàn)陽性，符合梨狀肌綜合征診斷。另觀察到梨狀肌增粗，橫斷面直徑大于2mm，呈等或略長T1長T2信號影，信號不均，與早期研究[8]一致。坐骨神經(jīng)近梨狀肌處信號增高，神經(jīng)增粗，穿越梨狀肌段顯示欠清。這是由于坐骨神經(jīng)受壓后可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)含水量增加、靜脈回流受阻，使神經(jīng)外液增加致神經(jīng)水腫，從而使T2時(shí)間延長導(dǎo)致信號增加。磁共振檢查不僅可以無創(chuàng)、直觀地顯示神經(jīng)損傷部位，而且可對損傷神經(jīng)進(jìn)行無創(chuàng)傷性的定量研究。本研究采用神經(jīng)相對于肌肉的信號強(qiáng)度比SIR作為定量研究指標(biāo)，在T2WI、SPAIR序列發(fā)現(xiàn)患側(cè)SIR與正常側(cè)存在明顯差異，說明MRI可清晰的顯示坐骨神經(jīng)受壓水腫的變化。

如何有效地提高梨狀肌綜合征診斷的及時(shí)性、客觀性和準(zhǔn)確性，已成為一個(gè)臨床值得研究的課題。隨著影像學(xué)的發(fā)展，如何選擇高敏感性的影像檢查技術(shù)就成為診斷梨狀肌綜合征的關(guān)鍵。而磁共振在軟組織病變檢查方面具有不可比擬的優(yōu)勢：①M(fèi)RI可行T1WI、T2WI、SPAIR等多參數(shù)成像，具有良好的軟組織分辨率，對比分辨率高，疾病結(jié)構(gòu)更清楚，可以清楚地分辨肌肉、肌腱、脂肪等軟組織。②可以直接做出各種方位的體層圖像，可全面顯示被檢查器官或組織的結(jié)構(gòu)，病變定位準(zhǔn)確。更好的顯示病變的全貌[9]。③MRI血管流空效應(yīng)可區(qū)分血管和神經(jīng)[10]，SPAIR序列像可抑制脂肪信號，更好的顯示被脂肪組織所掩蓋的病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。④可對損傷神經(jīng)進(jìn)行無創(chuàng)傷性的定量研究。

綜上所述，高場磁共振與其他檢查方法相比優(yōu)勢明顯，能大大提高產(chǎn)婦急性梨狀肌綜合征診斷符合率，是臨床的首選檢查方法。

圖1 ～3左側(cè)梨狀肌肥大，信號略增高，部分信號混雜（箭頭為雙側(cè)坐骨神經(jīng)）。Figure 1～3.The left piriformis hypertrophy,signal slightly increased,and some mixed signals(arrow bilateral sciatic nerve).

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Diagnostic value of high-field MRI in acute maternal piriformis syndrome

YIN Zu-dong,JIANG Xiang-sen,YU Lei,LI Xiao-bao
(Department of CT,Shandong Province Traffic Hospital,Jinan 250031,China)

R442.8；R685；R445.2 [

]B [

]1008-1062（2016）10-0749-02

2016-03-22；

2016-04-21

陰祖棟（1979-），男，山東濟(jì)南人，副主任醫(yī)師。E-mail：yinzudong@163.com

姜相森，山東省交通醫(yī)院CT室，250031。E-mail：jiangxiangsen123@126.com