藍(lán)文婷，張艷，趙振亞，楊建峰

（1.寧波市第一醫(yī)院影像科，浙江寧波315000；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院影像科，浙江寧波315000；3.浙江省紹興市人民醫(yī)院影像科，浙江紹興312000）

胃血管球瘤CT影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征分析

藍(lán)文婷1，張艷2，趙振亞1，楊建峰3

（1.寧波市第一醫(yī)院影像科，浙江寧波315000；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院影像科，浙江寧波315000；3.浙江省紹興市人民醫(yī)院影像科，浙江紹興312000）

目的：調(diào)查分析胃血管球瘤的CT表現(xiàn)及臨床特征。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的7例胃血管球瘤病例的臨床資料及CT影像學(xué)表現(xiàn)，觀察腫瘤的生長(zhǎng)位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、表面胃黏膜和周圍胃壁情況，測(cè)量病灶各期的CT值及分析強(qiáng)化趨勢(shì)和特點(diǎn)。結(jié)果：病灶位于胃竇部6例，位于胃竇與胃大彎交界處1例，均單發(fā)，大小均在3 cm以內(nèi)，腔內(nèi)生長(zhǎng)6例，腔內(nèi)外混合生長(zhǎng)1例。腫瘤平掃密度均勻，均未見出血、壞死及囊變，僅1例出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)后，5例動(dòng)脈期表現(xiàn)為腫瘤周邊部輕度絮片狀強(qiáng)化，其中1例可見粗大紊亂血管顯影，門靜脈期均勻顯著強(qiáng)化達(dá)到峰值，CT值分別為139.25 HU、132.42 HU、146.53 HU、140.36 HU、135.16 HU，延遲期持續(xù)強(qiáng)化；2例動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻顯著強(qiáng)化達(dá)到峰值分別為138.67 HU、148.36 HU，門脈期呈持續(xù)均勻強(qiáng)化，延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化，但程度較前兩期減弱，7例胃壁黏膜光整，均不伴遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：胃血管球瘤多發(fā)生于中老年女性，胃竇部多見；腫塊位于黏膜下，密度均勻，有時(shí)可見鈣化；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描根據(jù)病理亞型表現(xiàn)不同強(qiáng)化趨勢(shì)，呈明顯均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值與腹主動(dòng)脈相近的強(qiáng)化特征。

胃腫瘤；血管球瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

胃血管球瘤由De Busscher[1]于1948年首次報(bào)道，該腫瘤來源于調(diào)節(jié)皮膚溫度的小動(dòng)靜脈吻合結(jié)構(gòu)-血管球體，是一種良性腫瘤樣增生，通常發(fā)生于皮膚、真皮層以及甲床下及四肢末端，原發(fā)于胃部的血管球瘤非常少見，僅占胃腸道腫瘤的1%[2]，既往文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道為主，對(duì)該病的影像學(xué)特征缺乏全面和充分的認(rèn)識(shí)，常被誤診為胃間質(zhì)瘤，本次研究共收集7例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胃血管球瘤，分析其臨床特點(diǎn)及CT影像學(xué)資料，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷正確率。

1 資料與方法

1.1臨床資料

共同收集3所醫(yī)院2008年1月—2015年1月經(jīng)手術(shù)切除的胃血管球瘤7例，其中女6例，男1例，平均年齡49歲。6例患者主訴為上腹部不適或疼痛數(shù)年不等，1例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前6例行胃鏡檢查，并同時(shí)行超聲內(nèi)鏡檢查。結(jié)合影像學(xué)及內(nèi)鏡資料，術(shù)前5例診斷為胃間質(zhì)瘤，2例診斷為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。7例患者均行胃腫瘤切除術(shù)。

1.2 檢查方法

患者檢查前空腹10～12 h，檢查前1 h分次口服800～1 000 mL純凈水充盈胃腔。CT檢查使用Philip Brilliance 16排和Philip Brilliance 64排螺旋CT機(jī)。掃描范圍為膈頂至髂前上棘水平，全部病例均行平掃和三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，450mA，層厚5mm，螺距1.0，矩陣512×512，增強(qiáng)使用高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入濃度350～370mgI蛐mL非離子型對(duì)比劑80～100 mL，生理鹽水40 mL，注入對(duì)比劑后主動(dòng)脈設(shè)閾值監(jiān)測(cè)，達(dá)到90 HU自動(dòng)觸發(fā)掃描動(dòng)脈期，30 s后掃描門脈期圖像，再延遲60 s采集延遲期圖像。掃描數(shù)據(jù)自動(dòng)重建2.5 mm層厚，傳輸至工作站，進(jìn)行多平面重建、最大密度投影等后處理技術(shù)全面顯示腫瘤形態(tài)與周圍組織關(guān)系。

1.3 圖像分析

7例患者CT圖像均由兩位高年資醫(yī)師閱片分析，觀察腫瘤的生長(zhǎng)位置、大?。╟m）、數(shù)目、形態(tài)（類圓形、圓形、不規(guī)則等）、腫瘤內(nèi)部情況（有無出血、囊變、鈣化)、生長(zhǎng)方式（腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外混合性生長(zhǎng)）、表面覆蓋胃黏膜情況并測(cè)量增強(qiáng)掃描后其厚度（mm），測(cè)量并記錄各期CT值（HU），平掃及三期增強(qiáng)后各期CT值，分析強(qiáng)化趨勢(shì)和特點(diǎn)。

2 結(jié)果

7例胃血管球瘤均位于胃竇或胃竇附近，均為單發(fā)，呈圓形或類圓形腫塊，邊界清晰。1例小于2cm，5例為2～3 cm，1例大于3 cm。6例向腔內(nèi)生長(zhǎng)，1例呈腔內(nèi)、外混合型生長(zhǎng)方式。7例腫瘤內(nèi)均無出血、囊變，其中1例病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化（圖1）。7例腫瘤平掃時(shí)病灶密度與周圍胃壁密度相仿，均呈等或稍高密度表現(xiàn)，平均CT值30.33 HU；增強(qiáng)后，5例動(dòng)脈期表現(xiàn)為腫瘤周邊部輕度絮片狀強(qiáng)化，其中1例可見粗大紊亂血管顯影（圖2），門靜脈期均勻顯著強(qiáng)化達(dá)到峰值，CT值分別為139.25HU、132.42HU、146.53 HU、140.36 HU、135.16 HU（圖3），延遲期持續(xù)強(qiáng)化；2例動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻顯著強(qiáng)化并達(dá)到峰值，CT值分別為138.67 HU、148.36 HU，門脈期呈持續(xù)均勻強(qiáng)化，延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化并高于周圍胃壁，但程度較前兩期減弱（圖4）。7例增強(qiáng)后胃黏膜均顯示清晰，均無明顯黏膜潰瘍，4例黏膜表面厚度在2～3mm之間，3例大于3 mm，但均小于4 mm，7例均無周圍胃壁增厚、破壞征象，患者腹部增強(qiáng)檢查均未發(fā)現(xiàn)肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7例中6例術(shù)前行胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查均提示黏膜隆起，黏膜表面無明顯潰瘍，超聲內(nèi)鏡均提示腫瘤來源于黏膜下固有肌層（圖5，6）。術(shù)后病理及免疫組化診斷為胃血管球瘤，根據(jù)鏡下成分比例不同診斷病理亞型，經(jīng)典型4例，其余3例為血管瘤型（圖7）。7例患者術(shù)后隨訪至今均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

圖1 CT平掃示腫瘤密度均勻，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化。圖2增強(qiáng)CT動(dòng)脈期，腫瘤內(nèi)可見粗大血管顯影。圖3門脈期出現(xiàn)增強(qiáng)峰值。圖4延遲期持續(xù)均勻強(qiáng)化。Figure 1.CT plain scan showed that the density of tumor was homogeneous,and the visible calcification inside.Figure 2.Gross vessels in the centre of tumor at arterial phase.Figure 3.The enhancement peak value of tumor appeared at portal phase.Figure 4. The tumor showed continuous enhancement at the delay phase.

3 討論

3.1 臨床和病理基礎(chǔ)

血管球瘤可以發(fā)生在消化道任意一個(gè)部位，甚至包括盲腸，但是在消化道中最常見的發(fā)病部位是胃竇部[3]，根據(jù)既往文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，該腫瘤于女性多見，平均年齡超過50歲[4]，本組7例患者性別、發(fā)病部位、年齡均符合文獻(xiàn)報(bào)道，再次肯定了此類腫瘤的流行病學(xué)特征。腫瘤確切的發(fā)病原因不明，患者通常無特異性的臨床癥狀，最常見的臨床主訴包括上腹部不適、疼痛，可同時(shí)伴有惡心、嘔吐甚至上消化道出血癥狀，腫瘤如果較大出現(xiàn)黏膜潰瘍出血導(dǎo)致慢性貧血，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)臨床癥狀[5]。本組病例除1例為體檢發(fā)現(xiàn)外，其余均主訴為上腹部不適或疼痛。在組織病理學(xué)方面，胃血管球瘤通常發(fā)生于黏膜下，為單發(fā)、實(shí)性腫塊，有包膜，與周圍組織分界清晰，可同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，呈圓形或類圓形，切面灰白或棕褐色，腫瘤直徑一般1.1～7 cm，平均直徑2 cm，通常表現(xiàn)為良性腫瘤特征[3]。鏡下見瘤細(xì)胞為圓形，大小均勻一致，呈巢團(tuán)狀或梁索狀排列在薄壁血管周圍，核分裂象少見或無。根據(jù)球細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和黏液背景的構(gòu)成可分為5種亞型：①經(jīng)典型血管球瘤（實(shí)體型），最多見，約占3/4，主要以大片球細(xì)胞圍繞毛細(xì)血管生長(zhǎng)，呈巢片狀排列；②血管瘤型：血管成分為較大的靜脈，似海綿狀血管瘤，瘤細(xì)胞成叢狀聚集于血管壁。③血管肌瘤型；④黏液樣型；⑤嗜酸細(xì)胞型[6]。當(dāng)血管球瘤發(fā)生在軟組織深部或內(nèi)部臟器、直徑較大，多發(fā)，邊界不清等征象時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變傾向，鏡下出現(xiàn)核分裂現(xiàn)象活躍、細(xì)胞核呈中度以上異型性或伴明顯的梭形細(xì)胞分化可診斷為惡性潛能未定血管球瘤[7]。

圖5 胃鏡下見腫瘤致黏膜隆起，黏膜表面光整，未見明顯潰瘍出血。圖6超聲內(nèi)鏡下提示腫瘤來源于黏膜下固有肌層，腫瘤表面有較厚的覆蓋層。圖7電鏡下腫瘤富于血竇，細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞密集，呈上皮樣，圍繞于小血管周圍，胞質(zhì)淡染，核圓形居中。Figure 5.The mucosa of tumor was swelling,no obvious ulcer or bleeding on surface under the endoscopy.Figure 6.Endoscopic ultrasonography suggested that the tumor was originated from the submucosal muscularis propria,and the surface of the tumor was covered with a thick layer.Figure 7.Under the electron microscope:the tumor was full of blood sinus,consistent epithelioid cell circled around the small vessels,pale staining cytoplasm and round nuclei in the center of cell.

3.2 胃血管球瘤影像學(xué)特點(diǎn)與病理關(guān)系

總結(jié)分析本組7例胃血管球瘤的CT表現(xiàn)及病理亞型，發(fā)現(xiàn)該腫瘤有以下影像學(xué)特點(diǎn)：①平掃時(shí)表現(xiàn)為與正常胃壁肌肉組織密度相仿的實(shí)性腫瘤，少見出血、囊變，偶見鈣化。目前認(rèn)為血管球瘤是血管球體細(xì)胞的異常良性增生，瘤細(xì)胞排列實(shí)密，呈片狀環(huán)繞中心薄壁血管，并非完全由畸形或紊亂血管形成，因此少見出血、囊變。Toker根據(jù)電鏡下瘤細(xì)胞出現(xiàn)的膠原纖維、細(xì)絲結(jié)構(gòu)及微軟泡等類似平滑肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，認(rèn)為其屬于一種變異平滑肌細(xì)胞，是高分化平滑肌瘤和血管周細(xì)胞瘤之間的中間類型[8]，因此CT平掃密度同周圍正常胃壁難以區(qū)分，特別是腫瘤中平滑肌細(xì)胞占較大比例的類型，表現(xiàn)為密度均勻的實(shí)性腫塊。本組7例中僅1例出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化密度，病理結(jié)果為（胃竇部）血管球瘤，血管瘤型，高倍鏡下見主要成分為較大的靜脈血管和血管球瘤細(xì)胞組成，出現(xiàn)的鈣化是靜脈內(nèi)微小靜脈石沉積。②經(jīng)典型胃血管球瘤3例，其強(qiáng)化一開始較弱，峰值通常出現(xiàn)在門脈期，筆者認(rèn)為除了患者個(gè)體及掃描技術(shù)差異外，腫瘤病理亞型即含血管、肌纖維成分及黏液背景的比例決定了強(qiáng)化方式的不同，總體該亞型腫瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)類似于肝臟海綿狀血管瘤樣逐步向中心填充式強(qiáng)化，并且持續(xù)均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值接近于同層腹主動(dòng)脈，3例峰值在139.25～146.53 HU之間，特征性的強(qiáng)化方式提示了腫瘤主要成分起源于血管組織。Hur等[9]對(duì)89例來源于胃或十二指腸的胃血管球瘤CT特征分析，門脈期腫瘤與同層腹主動(dòng)脈CT值比值≥0.86診斷胃血管球瘤和鑒別胃壁其他間葉組織來源腫瘤的敏感率和特異性分別高達(dá)100%和97.4%，同時(shí)ROC曲線下面積達(dá)到0.984，提示其含豐富的血管成分。病理亞型為血管瘤型的胃血管球瘤4例中1例在動(dòng)脈期可見粗大扭曲的血管顯影，增強(qiáng)后的動(dòng)脈期即可出現(xiàn)強(qiáng)化峰值并持續(xù)強(qiáng)化，或動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門脈期逐漸出現(xiàn)峰值，延遲期持續(xù)均勻強(qiáng)化，均提示該類亞型血管成分比例較多。③增強(qiáng)后腫瘤生長(zhǎng)部位的胃黏膜光整，強(qiáng)化程度同周圍胃黏膜一致，很少出現(xiàn)黏膜潰瘍，只有當(dāng)瘤體較大時(shí)表面才出現(xiàn)潰瘍。該特點(diǎn)提示腫瘤來源于黏膜下層，Hur等[9]觀察分析后還提出當(dāng)腫瘤實(shí)體完全達(dá)到峰值強(qiáng)化時(shí)，可以顯示腫瘤表面覆蓋層，當(dāng)表明覆蓋層≥2.6 mm對(duì)鑒別胃血管球瘤和胃黏膜下其他間葉組織來源腫瘤有較高的特異性和敏感性，分別為82.1%和72.7%，ROC曲線下面積0.701。超聲內(nèi)鏡及電鏡多提示腫瘤來源于黏膜下第3或4層的血管組織，腫瘤發(fā)生位置較深，腫瘤直徑平均在2 cm左右，因此表明相對(duì)于其他胃間葉性腫瘤，諸如間質(zhì)瘤，胃血管球瘤的覆蓋層較厚，且腫瘤多發(fā)生于胃竇部，相對(duì)其他胃的其他部位，胃竇部胃壁較厚，也是腫瘤表面覆蓋層較厚的原因之一，因此只有當(dāng)腫瘤體積非常大的時(shí)候表面才出現(xiàn)潰瘍、出血。本組7例測(cè)量表面黏膜厚度時(shí)均在增強(qiáng)后顯示最清楚的時(shí)相測(cè)量，結(jié)果顯示黏膜厚度在2.5～3.5 mm之間，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.3 鑒別診斷

胃血管球瘤主要與胃壁其他間葉組織來源腫瘤相鑒別，本組7例術(shù)前5例診斷為胃間質(zhì)瘤，2例診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胃間質(zhì)瘤通常體積較大，呈分葉狀改變，且較易出血、壞死、囊變、鈣化，向腔外生長(zhǎng)居多，強(qiáng)化明顯，不均勻，但強(qiáng)化峰值很少達(dá)到100 HU以上。胃壁神經(jīng)源性腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤包括常見的神經(jīng)鞘瘤、類癌，胃神經(jīng)鞘瘤通常體積較大，該類腫瘤好發(fā)于胃體，胃底多見，腫瘤實(shí)變多見，出血、囊變、鈣化少見，CT平掃密度低于肌肉密度，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期強(qiáng)化，但強(qiáng)化峰值弱于血管球瘤[10]。胃的類癌可同時(shí)表現(xiàn)出類癌綜合征等一系列表現(xiàn)。

3.4 治療與預(yù)后

一般情況下，血管球瘤生長(zhǎng)緩慢，良性血管球瘤的診斷明確，手術(shù)完整切除腫瘤是最有效的治療方法；惡性血管球瘤相當(dāng)罕見，具有高度侵襲性，常局部復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)移，目前研究發(fā)現(xiàn)，惡性血管球瘤的治療除了手術(shù)完整切除以外術(shù)后再輔以小劑量放射治療或化學(xué)治療，可以控制病情，改善癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，惡性診斷不明確者，行局部切除加密切隨訪[11]。

綜上所述，胃血管球瘤好發(fā)于中老年女性患者，以胃竇部多見，腫瘤有較典型的CT表現(xiàn)特征，呈單一均質(zhì)腫塊，偶見鈣化，病灶位于黏膜下，胃黏膜通常完整。平掃時(shí)同周圍胃壁密度相仿，腫瘤內(nèi)少見出血、囊變，偶見鈣化。經(jīng)典型胃血管球瘤與肝臟海綿狀血管瘤樣強(qiáng)化方式類似，動(dòng)脈期局部或周邊出現(xiàn)絮片狀強(qiáng)化，門脈期進(jìn)一步均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值通常出現(xiàn)在門脈期，CT值與同層腹主動(dòng)脈相近，延遲期持續(xù)強(qiáng)化；血管瘤型胃血管球瘤強(qiáng)化峰值可出現(xiàn)在動(dòng)脈期，門脈期及延遲期持續(xù)均勻強(qiáng)化。當(dāng)胃部病變出現(xiàn)以上CT特征性表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到本病可能，以指導(dǎo)治療方案。本組7例未收集到病理亞型為經(jīng)典型和血管瘤型以外其他類型，因此對(duì)其他亞型的影像學(xué)表現(xiàn)未做描述和分析，在今后的工作中繼續(xù)收集，及時(shí)歸納總結(jié)。

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CT imaging and clinical characteristics of gastric glomus tumors

LAN Wen-ting1,ZHANG Yan2,ZHAO Zhen-ya1,YANG Jian-feng3
(1.Department of Radiology,Ningbo First Hospital,Ningbo Zhejiang 315000,China; 2.Department of Radiology,Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo Zhejiang 315000,China; 3.Department of Radiology,Shaoxing People’s Hospital,Shaoxing Zhejiang 312000,China）

Objective:To investgate and analyse the clinical characteristics and the CT imaging features of the gastric glomus tumors.Methods:Clinical characteristics and the imaging features of seven cases proved pathologically were analyzed retrospectively.The location,size,quantity,shape,margin,growth pattern,gastric mucosa,and the adjacent gastric wall were evaluated.The CT values of each period after enhancement were detected.Results:The lesions of six cases were distributed in gastric antrum and one case was in the junction of gastric antrum and greater curvature,with the size within 3 cm.Six cases were internal cavity growth and one internal and external cavity mixed growth.All cases manifested homogeneous density in CT plain scan,without hemorrhage,necrosis and cystic degeneration,calcification was found in one case.Five cases showed peripheral patched shaped enhancement in arterial phase,1 case showed gross disordered vessel inside the tumor.A significant enhancement reached the peak in portal vein phase,CT values were 139.25 HU,132.42 HU,146.53 HU,140.36 HU, 135.16 HU respectively,and continued to strengthen in the delay phase.Two cases reached enhancement peak in arterial phase were 138.67 HU and 148.36 HU,continuously and homogeneously enhanced in the portal vein phase but weakened in delay phase.All cases were without distance and lymphnodes metastasis.Conclusion:Gastric glomus toumor has a specific pathogenetic location and age of onset,typically presents as a benign and hypervascular tumor with a obvious and homogeneous enhancement pattern.The peak CT value of enhancement is similar to the abdominal aorta.

Stomach neoplasms;Glomus tumor;Tomography,spiral computed

R735.2；R814.42 [

]A [

]1008-1062（2016）10-0718-04

2016-01-27；

2016-02-25

藍(lán)文婷（1983-），女，浙江麗水人，主治醫(yī)師。E-mail：hans830314@163.com

楊建峰，浙江省紹興市人民醫(yī)院影像科，312000。E-mail：yjfnjy2002@126.com