嚴(yán)志，陳柳青，張良

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢430022）

原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例

嚴(yán)志，陳柳青，張良

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢430022）

患者男，59歲。下頜反復(fù)出現(xiàn)紅斑2年余。皮損病理組織示：角化過度，角化不全，表皮增生，表皮基底部細(xì)胞向下增生，細(xì)胞排列輕度紊亂，可見異常核分裂相，真皮乳頭血管增生擴(kuò)張，淺深層可見單一核細(xì)胞浸潤，細(xì)胞體積大，核異型性明顯。免疫組化染色結(jié)果顯示：CD3（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD20（+）、CD79a（+）、CD30（+）、S-100（-）、CK20（－）、HCK（－）、Ki-67陽性細(xì)胞約50%～60%。診斷為原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤。

間變性；大細(xì)胞；淋巴瘤

原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（Primary cutaneous anaplastic cell lymphoma,C-ALCL）臨床上較罕見，現(xiàn)將我科診治的1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，59歲。因下頜反復(fù)出現(xiàn)紅斑2年余，于2014年12月22日入住我院?；颊?0年前不明誘因發(fā)現(xiàn)下頜部成簇白色丘疹，自行搔抓后反復(fù)破潰，逐漸自愈，多年未復(fù)發(fā)，約2年余前下頜部不明誘因出現(xiàn)1處境界清晰浸潤性紅斑，形狀不規(guī)則，表面散在薄層黃痂，片狀糜爛面，較潮濕，紅斑邊緣隆起增厚，圍繞紅斑邊緣可及較薄表皮，皮損觸之較硬，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎、免疫調(diào)節(jié)及對(duì)癥治療，皮損縮小后又再次增大。發(fā)病以來，無明顯消瘦、貧血和食欲不振等，飲食及睡眠正常。既往體健，無不良嗜好，其直系親屬無類似癥狀。一般情況較好，系統(tǒng)查體未及明顯異常。皮膚科情況：下頜部1處境界清晰浸潤性紅斑，形狀不規(guī)則，約3 cm×5 cm，表面散在薄層黃痂，點(diǎn)片狀糜爛面，少許滲出，紅斑邊緣稍隆起，見圖1，時(shí)有瘙癢，偶有刺痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)和肝腎功能均正常；糖類抗原及尿β2微球蛋白升高；雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)彩超有顯示；胸腹部CT顯示肝腎鈣化結(jié)石灶，余正常。皮損組織病理檢查：角化過度，角化不全，表皮增生，表皮基底部細(xì)胞向下增生，細(xì)胞排列輕度紊亂，可見異常核分裂相，真皮乳頭血管增生擴(kuò)張，淺深層可見單一核細(xì)胞浸潤，細(xì)胞體積大，核異型性明顯，見圖2、3。免疫組化染色結(jié)果顯示：CD3（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD20（+）、CD79a（+）、CD30（+）、S-100（-）、CK20（-）、HCK（-）、Ki-67陽性細(xì)胞約50%～60%，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為CD30陽性大細(xì)胞性淋巴瘤。骨髓穿刺檢查結(jié)果回報(bào)：骨髓淋巴細(xì)胞中幼淋占4．5%，但流式細(xì)胞學(xué)分型未見明顯T細(xì)胞克隆增生，未見明顯侵犯骨髓，故考慮多為原發(fā)于皮膚局部的淋巴瘤。入院后完善相關(guān)檢查后行免疫調(diào)節(jié)治療。2014年12月29開始肌肉注射干擾素α-2a 1百萬單位，3次/周，以治療皮損。2015年1月6日第4次肌肉注射干擾素α-2a，劑量增至3百萬單位，3次/周。2015年1月9日開始以1百萬單位干擾素α-2a皮損局部注射，每周3次?；颊哂诟蓴_素α-2a肌肉注射治療3次后皮損即明顯消退，干擾素α-2a皮損局部注射3次后，皮損基本消退。隨訪2個(gè)月病情未復(fù)發(fā)。

圖1 原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤患者下頜部皮損

圖2 皮損組織病理像（HE染色×200）

圖3 皮損組織病理像（HE染色×400）

2 討論

C-ALCL屬于原發(fā)性皮膚CD30（+）淋巴增生性疾病，其特征是大于75%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30抗原，發(fā)病機(jī)制不明。原發(fā)性C-ALCL占所有CTCL的10%，好發(fā)于成年人，偶見于兒童或青少年，男女發(fā)病率之比為2∶1。皮損表現(xiàn)為單發(fā)性或局限性的結(jié)節(jié)或腫瘤，有時(shí)為丘疹，皮損表面發(fā)生潰瘍，20%的患者表現(xiàn)為多發(fā)性損害。皮損可部分或完全消退，但常復(fù)發(fā)。10%患者有其他臟器受累，首選受累的器官是局部淋巴結(jié)。預(yù)后通常很好，但長期隨訪很重要。組織病理學(xué)特點(diǎn)為瘤細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核呈馬蹄形或腎形，細(xì)胞有間變性或異型性免疫母細(xì)胞性，瘤細(xì)胞侵犯真皮及皮下組織，無明顯親表皮現(xiàn)象[1]。免疫表型方面，大部分腫瘤細(xì)胞特征性表達(dá)CD30，CD4常為陽性，CD2、CD5和CD3常缺失。大部分原發(fā)性C-ALCL表達(dá)皮膚淋巴細(xì)胞抗原（CLA），而不表達(dá)上皮膜抗原（EMA）或間變性淋巴瘤激酶（ALK），這一點(diǎn)可與系統(tǒng)性CD30（+）淋巴瘤鑒別。C-ALCL大部分患者顯示TCR基因重排[2]。

診斷原發(fā)性C-ALCL尚應(yīng)鑒別及除外淋巴瘤樣丘疹?。↙yP）、繼發(fā)于蕈樣肉芽腫（MF）的CD30（+）大細(xì)胞淋巴瘤，以及伴有皮膚受累的系統(tǒng)性ALCL。C-ALCL和LyP都屬于原發(fā)性皮膚CD30（+）淋巴增生性疾病，兩者在臨床、病理及免疫表型上有一定的重疊性，形成一譜系，僅根據(jù)組織學(xué)改變很難區(qū)分兩者，但兩者臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程不同，有利于診斷和治療。LyP的特征性皮損為出血和壞死性丘疹和結(jié)節(jié)，4～8周皮損可自然消退，盡管有新發(fā)皮損，也應(yīng)診斷為LyP。累及皮膚的系統(tǒng)性ALCL的診斷要點(diǎn)為：伴發(fā)其他臟器的受累；常表現(xiàn)為泛發(fā)性皮損；免疫表型為CLA（-）、EMA（+）、ALK（+）。而向大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的MF的診斷要點(diǎn)為：組織學(xué)上伴有典型腦回狀細(xì)胞浸潤；有前驅(qū)的或伴發(fā)的斑片或斑塊的臨床表現(xiàn)。

放療或切除是具有單一皮損的原發(fā)性C-ALCL患者的首選；假若皮損已消退或外科切除皮損，無需進(jìn)一步治療。目前主張皮損數(shù)目多且不消退的病例最好采用放療或小劑量的氨甲喋呤口服；對(duì)于有其他臟器受累的病例，應(yīng)該采用聯(lián)合化療。據(jù)研究，多中心皮疹和局部淋巴結(jié)受累患者的預(yù)后與單一皮疹和無淋巴結(jié)受累患者的預(yù)后無差別，有細(xì)胞間變性的病例與非細(xì)胞間變性的病例在臨床表現(xiàn)、病程演變及預(yù)后方面均無差別[3]。雖然患者自訴20年前即發(fā)病后自愈，由于未進(jìn)行組織病理學(xué)檢查而無法確診。本次發(fā)病病程約2年，而無自然消退，結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征及免疫表型，診斷為原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤，雖然病程較長，但皮損仍局限于下頜，表明其愈后較好。

[1]李雪，朱文靜，金仙花，等．原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例[J]．中國皮膚性病學(xué)雜志，2013,27（2）:179-180．

[2]Bolognia JK,Jorizzo JL,Rapini RP．皮膚病學(xué)[M]．朱學(xué)駿，王寶璽，孫建方，等主譯．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：2285-2308．

[3]黃懷球，張靜，鐘毅，等．原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例并臨床分析[J]．皮膚性病診療學(xué)雜志,2012,19（6）:365-366．

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