周子群

[摘要] 目的 探討藥物自我管理訓(xùn)練在結(jié)核病督導(dǎo)化療管理中的應(yīng)用效果。 方法 將100例門診初治涂陽肺結(jié)核患者，隨機(jī)分成實驗組和常規(guī)組，各50例，兩組患者治療過程中均對患者與家屬進(jìn)行督導(dǎo)化療管理，同時實驗組還由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行藥物自我管理訓(xùn)練培訓(xùn)；自擬治療態(tài)度、服藥態(tài)度及服藥依從性調(diào)查表比較兩組患者服藥依從性的情況，分別于初治療程結(jié)束2年后觀察患者復(fù)發(fā)率的情況。 結(jié)果 實驗組治療過程中治療態(tài)度、服藥態(tài)度及服藥依從性高于常規(guī)組，隨訪3年，復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在肺結(jié)核病督導(dǎo)管理中運用藥物自我管理訓(xùn)練可以有效提高新涂陽肺結(jié)核患者的服藥依從性和降低復(fù)發(fā)率，切實提高患者的生活質(zhì)量，為肺結(jié)核病項目窗口護(hù)理工作提供一種創(chuàng)新模式。

[關(guān)鍵詞] 新涂陽肺結(jié)核病；藥物自我管理訓(xùn)練；服藥依從性；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0169-04

Application of drug self-management training in observed treatment of tuberculosis

ZHOU Zi-qun

Department of Hospital infection-control，Xiangzhou People′s Hospital of Zhuhai City in Guangdong Province， Zhuhai 519070，China

[Abstract] Objective To discuss the effects of drug self-management training in observed treatment of tuberculosis. Methods 100 new smear positive pulmonary tuberculosis patients were randomly and equally divided into the study group and the common group，50 cases in each group.Patients in both groups were given observed treatment，while patients in the study group were additionally trained by drug self-management training.A questionnaire of treatment attitude，drug-taking attitude and drug therapy compliance was designed to compare the drug therapy compliance of both groups.The patients were followed up 2 years after treatment to record the recurrence rate. Results The scores of treatment attitude，drug-taking attitude and drug therapy compliance in the study group were higher than those of common group.At the third year follow up，the recurrence rate in the study group was significantly lower than that of common group （P<0.05）. Conclusion Application of drug self-management training in observed treatment of tuberculosis can effectively improve the drug therapy compliance and lower the recurrence rate，thus improve the life quality of patients，providing a new method for nursing of tuberculosis patients.

[Key words] New smear positive pulmonary tuberculosis；Drug self-management training；Drug therapy compliance；Recurrence rate

藥物自我管理訓(xùn)練是指長期服藥的精神疾病患者通過醫(yī)務(wù)人員健康教育及專業(yè)訓(xùn)練后可以在院外自行管理藥物的方法，其目的在于提高精神病患者長期服藥的依從性，在國內(nèi)外已有不少的報道并獲得較好的效果[1]。目前，在我國新涂陽肺結(jié)核病的治療仍然是以多種抗結(jié)核病藥物聯(lián)合治療為主，在長達(dá)6個月以上的藥物治療過程中，患者是否能完成全程、規(guī)律性不間斷的服藥是治愈肺結(jié)核病的關(guān)鍵因素[2]。我國結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對菌陽患者和菌陰新涂陽肺結(jié)核患者都要求實施窗口督導(dǎo)管理，我院結(jié)核病督導(dǎo)管理窗口護(hù)理人員在精神科專業(yè)人員的指導(dǎo)下，除了采用窗口指導(dǎo)用藥、家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法加強(qiáng)治療管理外，還運用藥物自我管理訓(xùn)練模式，對門診新涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高了新涂陽肺結(jié)核患者服藥依從性與復(fù)發(fā)率，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年7月在我院就診的100例新涂陽肺結(jié)核患者，經(jīng)結(jié)核病科醫(yī)生集體定診后符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，隨機(jī)分成實驗組和常規(guī)組，各50例，其中實驗組男31例，女19例，年齡（37.13±8.97）歲，受教育年限（11.04±5.93）年；常規(guī)組男37例，女23例，年齡（38.12±8.53）歲，受教育年限（10.95±6.63）年，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入選的患者受教育年限均>6年，能夠按照培訓(xùn)要求獨立完成所有的測驗項目以及藥物自我管理訓(xùn)練操作流程；排除在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物變態(tài)反應(yīng)、病情反復(fù)不穩(wěn)定、有其他嚴(yán)重軀體疾病的患者；與受實驗患者、患者家屬或監(jiān)護(hù)人的簽定有關(guān)知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組干預(yù)方法 常規(guī)組患者都根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》（2008版）規(guī)定的抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療[4]，按肺結(jié)核病藥物服用的要求詳細(xì)說明用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時進(jìn)行強(qiáng)化健康教育，鼓勵患者積極參加體育活動，增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3.2 實驗組干預(yù)方法 實驗組患者除了參加常規(guī)窗口干預(yù)外，還進(jìn)行藥物自我管理訓(xùn)練。訓(xùn)練前由精神科專業(yè)人員對結(jié)核病督導(dǎo)管理護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，講解藥物自我管理訓(xùn)練的內(nèi)容、操作流程、注意事項、達(dá)到的目的，培訓(xùn)后進(jìn)行相關(guān)的考核，了解護(hù)理人員掌握藥物自我管理訓(xùn)練技巧熟練情況，護(hù)理人員通過考核后，在精神科專業(yè)人員指導(dǎo)下對實驗組進(jìn)行藥物自我管理訓(xùn)練。①授課：每5名患者為一組，課程30 min/次，分為4次，通過講授、談話的方式與患者交流，授課內(nèi)容包括抗肺結(jié)核病藥物種類、治療的療效及相關(guān)的不良反應(yīng)、藥物的日常貯藏要求、當(dāng)出現(xiàn)服藥不適時的應(yīng)對方法、特別強(qiáng)調(diào)全程與規(guī)律性不間斷服藥的重要性。②藥物自我管理訓(xùn)練實踐操作培訓(xùn)：因為結(jié)核病治療通常聯(lián)合四種以上藥物治療，每種藥物服用時間不同，護(hù)士首先指導(dǎo)患者記住服藥的時間表，然后講授如何取藥、核對、服藥操作流程，護(hù)士在患者服藥流程的各個環(huán)節(jié)給予支持幫助，模擬不同服藥時間段觀察患者在取藥、核對及服藥操作過程是否正確，及時糾正患者在操作環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的錯誤，直到患者能夠獨立順利完成整個操作流程。③通過在家庭訪視、家庭督導(dǎo)過程中，強(qiáng)化患者訓(xùn)練的效果，了解患者是否按照訓(xùn)練要求完成相關(guān)操作。④全程觀察患者訓(xùn)練的效果：患者必需在每個階段完成考核后才可進(jìn)入到下一階段的訓(xùn)練，若考核未能符合要求的患者，則需返回下個階段重新進(jìn)行培訓(xùn)。訓(xùn)練效果達(dá)到的目標(biāo)，能夠接受藥物治療、學(xué)會不同時間段按時服藥、學(xué)會識別抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時能夠簡單進(jìn)行自我處理，如服藥后出現(xiàn)問題時的求助方式。

1.4 觀察指標(biāo)

在患者進(jìn)行藥物自我管理訓(xùn)練結(jié)束后，分別對兩組患者在規(guī)范化藥物治療6個月后、12個月后進(jìn)行治療態(tài)度、服藥態(tài)度及服藥依從性等三方面進(jìn)行測評，在治療療程完成后3年內(nèi)每6個月回到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)病理指標(biāo)檢測，了解3年間結(jié)核病復(fù)發(fā)的情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察評價本實驗的效果由護(hù)師或以上職稱人員負(fù)責(zé)，所有量表評估人員均接受過精神心理科醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核后方可進(jìn)行評估工作。

1.5.1 治療態(tài)度問卷 用于觀察評估患者對結(jié)核病的認(rèn)識和對治療方案與療程的態(tài)度，是用于患者的自知力評定量化工具。評估問卷表由9個題目組成，每個題目按照回答問題的情況分為3級，其中2分表明具有完全服從的態(tài)度，1分表明具有部分服從的態(tài)度，0分表明完全不服從的態(tài)度，得分范圍為0～18分，評價分?jǐn)?shù)越高說明對治療的態(tài)度越好[5]。

1.5.2服藥態(tài)度問卷 觀察評估患者按照療程服藥過程中用法用量準(zhǔn)確性量化工具，通過分值能反映出患者服藥態(tài)度的好壞，分值越高說明服藥態(tài)度越好，總分值為正數(shù)說明態(tài)度較好，總分值為0說明態(tài)度中等，總分值為負(fù)數(shù)說明態(tài)度較差[6]。

1.5.3 依從性問卷 調(diào)查表列出4種情況可供選擇，結(jié)核病患者只要出現(xiàn)其中1種情況即判斷為依從性差，只有4種情況都未曾出現(xiàn)時評價才可評價患者具有良好的依從性：①有時出現(xiàn)忘記按時服藥；②當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時擅自停止服藥并未及時求助；③在自覺疾病癥狀有所改善的時候擅自停止服藥；④自覺疾病癥狀出現(xiàn)更嚴(yán)重時擅自停過藥并未及時復(fù)診。服藥態(tài)度問卷由精神科專業(yè)人員與護(hù)師或以上職稱人員負(fù)責(zé)評估[7]。

1.5.4 對兩組患者在治愈后連續(xù)3年，每6個月復(fù)查胸片、痰涂片及痰培養(yǎng)的情況，由結(jié)核科副主任醫(yī)師或以上職稱人員集體定診后評估復(fù)發(fā)病例[3]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療態(tài)度問卷和服藥態(tài)度問卷評估結(jié)果的比較

分別對患者在服藥6個月、12個月后進(jìn)行隨訪評估，將治療態(tài)度問卷和服藥態(tài)度問卷進(jìn)行評分，實驗組均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療態(tài)度問卷與服藥態(tài)度問卷評估結(jié)果的比較（分，x±s）

2.2 兩組患者服藥依從性結(jié)果的比較

分別對患者在服藥6個月、12個月后進(jìn)行隨訪評估，實驗組服藥依從性均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者服藥依從性結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療結(jié)束后3年間復(fù)發(fā)率結(jié)果的比較

在治療療程結(jié)束后對患者進(jìn)行隨訪3年，實驗組復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療結(jié)束后3年間復(fù)發(fā)率結(jié)果的比較[n（%）]

3 討論

3.1 結(jié)核病患者實施藥物自我管理訓(xùn)練的重要性

肺結(jié)核患者與精神疾病患者一樣，滿療程、規(guī)律性不間斷服藥是治愈肺結(jié)核病的關(guān)鍵[8]，如何使患者做到按時、按量服藥是肺結(jié)核治療監(jiān)督窗口工作中最重要的服務(wù)指標(biāo)。新涂陽肺結(jié)核患者服藥依從性差有如下幾個原因：抗結(jié)核病藥物不良反應(yīng)較多導(dǎo)致患者擅自停藥；只有部分結(jié)核病患者才可享受免費藥物治療，治療呼吸道疾病的藥物與護(hù)肝藥都要自費，造成治療金額超出患者的預(yù)期，不情愿支付治療費用而中斷治療；沒有意識肺結(jié)核病的對自身與社會的危害性，擅自停止服藥而中斷治療；因需長期服藥經(jīng)常忘記按時服藥；有部分結(jié)核病患者是外來工，教育程度較低，患者依從性相對也較低[9]。無論是初治還是復(fù)治患者均要進(jìn)行聯(lián)合服藥，患者的單一用藥、非全程與規(guī)律性不間斷服藥是造成治療肺結(jié)核病失敗的主要因素，可以引起病情加重及耐多藥結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生與傳播等嚴(yán)重后果[10]，完成整個用藥化療、治療方案所需的時間為1年或1年半，短程化療不少于6個月?，F(xiàn)在開展的短程督導(dǎo)化療主要是在家里進(jìn)行，不需要住院治療，也不需要脫離工作崗位，為了提高服藥的依從性，除了加強(qiáng)健康教育外，還應(yīng)強(qiáng)化患者規(guī)范化服藥操作流程，使患者了解結(jié)核病防治知識與全程規(guī)律性服藥的重要性，還要在日常生活自覺執(zhí)行訓(xùn)練內(nèi)容，從而堅持規(guī)范化治療，提高依從性，降低復(fù)發(fā)率，這是目前肺結(jié)核病窗口監(jiān)督管理工作的核心和重點。

3.2 促進(jìn)患者治療的主動性，提高服藥依從性

研究結(jié)果說明，實驗組經(jīng)過藥物自我管理訓(xùn)練，治療態(tài)度與服藥態(tài)度問卷的評分明顯高于常規(guī)組，說明實驗組的治療態(tài)度好，服藥依從性高，患者在經(jīng)過系統(tǒng)的授課培訓(xùn)后，在掌握結(jié)核病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后效果等知識的基礎(chǔ)上，對全程規(guī)律性服藥實施方案更加熟悉，從而在日常生活中自覺遵守訓(xùn)練時的操作流程，努力完成整個療程。

3.3 鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率

結(jié)核病患者不徹底的治療是結(jié)核病復(fù)發(fā)的主要原因之一[11]，治療依從性與復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，遵守醫(yī)囑有規(guī)則地服藥是降低復(fù)發(fā)率的重要因素，而治療依從性差則是結(jié)核病復(fù)發(fā)的危險因素[12]。參加藥物自我管理訓(xùn)練的患者，治療態(tài)度、服藥態(tài)度與依從性提高將會使其自覺病情好轉(zhuǎn)，服藥的行為進(jìn)一步被強(qiáng)化，才會認(rèn)識規(guī)范化服藥的重要性，增強(qiáng)服藥的自覺性與主動性，促使病情治愈，復(fù)發(fā)率明顯降低。

3.4 藥物自我管理訓(xùn)練在結(jié)核病窗口督導(dǎo)管理中值得運用

新涂陽肺結(jié)核患者不了解國家對愿意留在居住地治療的結(jié)核患者提供免費抗肺結(jié)核治療的政策，而且結(jié)核病是可防可治的疾病，來就診時被確診為結(jié)核病時，會發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)激動、不知所措等內(nèi)心痛苦的表現(xiàn)，個別患者還有出現(xiàn)過激行為，有自暴自棄放棄治療的想法。由于抗結(jié)核病藥物只能殺滅結(jié)核桿菌，機(jī)體正常生理功能恢復(fù)需要一定的時間，所以給予正常的心理疏導(dǎo)，亦應(yīng)是結(jié)核病控制的要素之一[13]。研究發(fā)現(xiàn)，影響慢性病患者服藥依從性的主要因素包括受教育程度、療程長短、藥物不良反應(yīng)的癥狀等方面[14]，以往護(hù)理人員在窗口監(jiān)督管理的工作中，通常以交代按時服藥、督促患者服藥等被動的方式來與患者溝通，實驗說明通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理途徑來提高患者的用藥依從性是其中一個方向[15]，除了加強(qiáng)健康教育外，還應(yīng)強(qiáng)化患者規(guī)范化服藥操作流程，促使患者從被動行為轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X行為，提高服藥依從性，進(jìn)一步降低疾病的復(fù)發(fā)率，切實提高患者的生活質(zhì)量，這也是肺結(jié)核病項目窗口護(hù)理工作的創(chuàng)新模式。

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（收稿日期：2015-10-20 本文編輯：顧雪菲）