戴碎平，曾清芳，盧昆林

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用

戴碎平，曾清芳，盧昆林

[摘要]目的探討腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法2012年1月-2014年1月收治的90例子宮腺肌病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組：腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)；對(duì)照組：腹腔鏡下病灶切除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月痛經(jīng)情況、子宮體積、月經(jīng)量及貧血情況。結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者癥狀均有所緩解，但觀察組在痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少、子宮體積減小、貧血改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論子宮腺肌病應(yīng)用腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并改善術(shù)后月經(jīng)情況。

[關(guān)鍵詞]子宮腺肌?。蛔訉m動(dòng)脈阻斷術(shù)；病灶切除術(shù)；腹腔鏡

作者單位：362000福建泉州，解放軍180醫(yī)院婦產(chǎn)科

引用格式：戴碎平，曾清芳，盧昆林.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):77-79.

子宮腺肌病藥物治療效果不佳，常用手術(shù)治療，但由于病灶與正常肌層無明顯界限，難以徹底切除，影響療效。2012年1月-2014年1月我們應(yīng)用腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組患者90例，年齡22～46(32.1±2.8)歲,痛經(jīng)時(shí)間2～8(3.5±1.7)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性痛經(jīng)2年以上，伴月經(jīng)量過多；②經(jīng)盆腔超聲或CT證實(shí)為子宮腺肌??；③藥物保守治療無效；④宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性病變；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷子宮腺肌病者；②近3個(gè)月已使用激素類藥物治療；③合并嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。觀察組：腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)；對(duì)照組：腹腔鏡下病灶切除術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽同意書。兩組患者年齡、痛經(jīng)時(shí)間及孕產(chǎn)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組完善術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管，經(jīng)靜脈全身麻醉。取頭低臀高仰臥位，在臍部作一長約1 cm的切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充氣形成氣腹，壓力保持10～13 mmHg，置入鏡體。在下腹部兩側(cè)各作一個(gè)0.5 cm的切口，放入手術(shù)器械。腹腔鏡下全面探查盆腹腔，記錄子宮體積及子宮腺肌病病灶部位及大小。于宮骶韌帶上方2 cm處切開闊韌帶后葉，游離輸尿管，切開腹膜，分離至宮旁，暴露子宮動(dòng)脈，在子宮下段用鈦夾將雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷。于子宮腺肌病病灶突起處線性切開子宮漿肌層，以單極電鉤或剪刀將病灶切除干凈，切下組織送病理，切口用1-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合。如有合并子宮肌瘤或卵巢異位囊腫則予以剔除，合并盆腔粘連者予粘連松解。

1.2.2對(duì)照組手術(shù)均為同組醫(yī)師實(shí)施, 除不實(shí)施鈦夾阻斷子宮動(dòng)脈外，手術(shù)方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間。術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的痛經(jīng)情況、子宮體積、月經(jīng)量及血紅蛋白。痛經(jīng)情況采用國際通用的慢性疼痛分級(jí)問卷法[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)：根據(jù)問卷計(jì)算疼痛程度(0～100分)、影響活動(dòng)程度(0～100分)、活動(dòng)能力喪失情況(0～6點(diǎn))。根據(jù)以上3項(xiàng)得分進(jìn)行痛經(jīng)分級(jí)：①0級(jí)：疼痛程度評(píng)分為0分，影響活動(dòng)評(píng)分為0分，活動(dòng)能力喪失為0點(diǎn)；②1級(jí)：疼痛程度小于50分，影響活動(dòng)評(píng)分小于30分，活動(dòng)能力喪失小于3點(diǎn)；③2級(jí)：疼痛程度大于或等于50分，影響活動(dòng)評(píng)分小于30分，活動(dòng)能力喪失小于3點(diǎn)；④3級(jí)：影響活動(dòng)評(píng)分30～60分，活動(dòng)能力喪失為3點(diǎn)或4點(diǎn)，任一級(jí)疼痛強(qiáng)度；⑤4級(jí)：影響活動(dòng)評(píng)分大于60分，活動(dòng)能力喪失為5點(diǎn)或6點(diǎn)，任一級(jí)疼痛強(qiáng)度。子宮體積由本院超聲科醫(yī)生在月經(jīng)后3～7 d用B超測量。子宮體積=(a×b×c×0.523)cm3，其中a、b、c分別為子宮的三維徑線半徑。月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖法進(jìn)行評(píng)估[2]，患者將衛(wèi)生巾的染血面積、 數(shù)量及行經(jīng)天數(shù)記錄于表格中，每次隨訪時(shí)交給研究者，由研究者計(jì)算月經(jīng)量評(píng)分。

表2　兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)情況比較±s)

組別時(shí)間痛經(jīng)分級(jí)子宮體積(cm3)月經(jīng)量評(píng)分(分)血紅蛋白(g/L)觀察組(n=45)術(shù)前2.9±0.9187.5±31.7125.4±39.574.6±10.2術(shù)后1個(gè)月0.5±0.2*△140.8±28.1*△61.1±9.3*△89.7±11.5*△術(shù)后3個(gè)月0.7±0.1*△135.5±24.9*△58.7±7.2*△102.6±9.8*△術(shù)后6個(gè)月1.0±0.2*△129.6±22.7*△52.3±3.6*△118.3±12.6*△術(shù)后12個(gè)月1.3±0.1*△125.5±17.6*△61.8±6.4*△120.6±13.9*△對(duì)照組(n=45)術(shù)前3.0±0.7185.8±33.1122.7±29.876.3±11.6術(shù)后1個(gè)月0.9±0.3*151.4±22.8*73.8±11.2*81.5±10.9*術(shù)后3個(gè)月1.2±0.1*141.2±30.5*66.7±8.9*90.3±12.6*術(shù)后6個(gè)月1.7±0.3*134.8±29.7*61.9±5.7*108.8±13.1*術(shù)后12個(gè)月2.1±0.2*131.2±22.5*75.7±7.5*112.6±11.9*注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組同期比較,△P<0.05

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較所有患者手術(shù)均順利完成，觀察組2例術(shù)中出現(xiàn)一過性血壓升高，未予特殊處理，自行恢復(fù)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

±s)

2.2兩組患者手術(shù)前后各指標(biāo)變化情況兩組患者手術(shù)前痛經(jīng)分級(jí)、月經(jīng)量評(píng)分、子宮體積及血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者癥狀均有所緩解，但觀察組在痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少、子宮體積縮小及貧血改善等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3討論

子宮腺肌病是婦科的常見病，好發(fā)于30～40歲的育齡期婦女，發(fā)病原因不明，常伴有痛經(jīng)、月經(jīng)量過多及貧血，甚至導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其保守治療方法主要為藥物治療和子宮內(nèi)膜切除術(shù)，但藥物治療不良反應(yīng)大，且停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，而子宮內(nèi)膜切除術(shù)雖然能減少月經(jīng)量，但無法緩解痛經(jīng)[3]。因此目前子宮腺肌病的主要治療方法為手術(shù)治療，最常選用腹腔鏡下病灶切除術(shù)，既能改善痛經(jīng)癥狀，又能保留患者的生育功能[4-5]。但子宮腺肌病病灶常為彌漫性，與周圍組織分界不清，難以徹底切除。因此，單純病灶切除術(shù)效果不甚理想，有些患者為了改善癥狀，甚至選擇切除子宮。如何最大程度地清除子宮腺肌病，盡可能地保護(hù)生育功能已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。Chang等[6]認(rèn)為腺肌病灶中血管比正常組織少，較容易缺血，而子宮的血管網(wǎng)豐富，不易缺血，因此阻斷子宮動(dòng)脈可顯著減少腺肌病血供，而對(duì)子宮本身影響不大。所以在病灶切除術(shù)前阻斷子宮動(dòng)脈可以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，同時(shí)可以促使殘留病灶及散在的異位組織缺血壞死，降低復(fù)發(fā)率[7]。

近年來，越來越多的婦科醫(yī)生將子宮動(dòng)脈阻斷法應(yīng)用于子宮腺肌病的治療，取得了較好的療效。Liang等[8]通過對(duì)57例行子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)的子宮腺肌病患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月患者月經(jīng)量顯著減少，痛經(jīng)癥狀緩解，子宮體積明顯縮小。蘇園園等[9]對(duì)比36例行子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)和31例行單純病灶切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后月經(jīng)量、痛經(jīng)、子宮體積及貧血狀況等方面均優(yōu)于單純病灶切除組。Smeets等[10]通過對(duì)比聯(lián)合手術(shù)患者和單純病灶切除患者的近遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率，認(rèn)為阻斷子宮動(dòng)脈一方面促使宮體的異位病灶缺血壞死，減小子宮體積，從而在減少月經(jīng)量的同時(shí)有效地緩解痛經(jīng)。另一方面，壞死的異位病灶由于缺少側(cè)支循環(huán)的支持，復(fù)發(fā)率較低，增強(qiáng)了療效的穩(wěn)定性。

本研究對(duì)子宮腺肌病患者行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，并在切除前給予鈦夾阻斷子宮動(dòng)脈，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，而且在術(shù)后子宮縮小、經(jīng)量減少、痛經(jīng)緩解及貧血改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，與上述國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相符。與正常子宮組織相比，腺肌病灶的血供較少，且側(cè)支循環(huán)建立較為緩慢，因此阻斷子宮動(dòng)脈可使侵入肌層的子宮內(nèi)膜異位病灶缺血壞死，溶解吸收。同時(shí)抑制異位病灶分泌前列腺素類物質(zhì)，緩解痛經(jīng)癥狀。此外，阻斷子宮動(dòng)脈能有效減小術(shù)后子宮體積和宮腔面積，使局部雌激素受體減少，在月經(jīng)期減少子宮內(nèi)膜功能層的脫落，減少月經(jīng)量，改善貧血癥狀。綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并改善術(shù)后痛經(jīng)及貧血情況，值得臨床推廣。

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(本文編輯：黃攸生)

(收稿日期：2015-06-28；修回日期：2015-08-26)

通訊作者：曾清芳，E-mail:zengqingfang180@163.com

[中圖分類號(hào)]R713.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.024